Le occlusioni intestinali UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino) Le occlusioni intestinali

OCCLUSIONE INTESTINALE Sindrome caratterizzata dall’arresto brusco, completo e persistente del transito del contenuto intestinale, con maggiori o minori alterazioni idroelettrolitiche responsabili di uno stato di sofferenza generale e con alvo chiuso a feci e gas

OCCLUSIONI INTESTINALI MECCANICO Per cause organiche che creano ostacoli anatomici ILEO DINAMICO su base funzionale

OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO MECCANICO ENDOLUMINALI intasamento ed ostruzioni restringimento o stenosi invaginazione PARIETALI compressione angolature strangolamento volvolo ESTRINSECHE

OCCLUSIONI INTESTINALI ILEO DINAMICO PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONO SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA - inibizione della motilità > tono inibitore simpatico < tono attivatore parasimpatico < attività plessi intramurali ILEO PARALITICO - esaltazione motilità > tono attivatore parasimpatico ILEO SPASTICO

OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Meccanico Processi flogistici Processi neoplastici Aderenze e briglie Traumi addominali Ernie complicate Fecalomi Fitobezoari Tricobezoari Ileo biliare Ileo da ascaridi Volvolo

ILEO MECCANICO OSTRUZIONE senza sofferenza vascolare alterazione della pervietà del lume intestinale senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazione

ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE Lesione della parete Stenosi (es. neoplasia) All’ interno del lume (es. ileo biliare) Causa extraparietale compressione esterna da massa angolatura da briglia

Morbo di Crohn Stenosi intestinale su base infiammatoria Stenosi intestinale su base neoplastica Carcinoma del grosso intestino

dalla colecisti nel lume dell’intestino tenue attraverso una fistola ILEO BILIARE Passaggio di un grosso calcolo dalla colecisti nel lume dell’intestino tenue attraverso una fistola colecisto-enterica Arresto del calcolo a livello della valvola ileo-cecale

Bezoari Tricobezoari ammassi di capelli o peli Fitobezoari ammassi di residui vegetali Fecalomi Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano Prolungata permanenza a letto Farmaci deprimenti la motilità intestinale

Ileo meccanico con strozzamento CINGOLO ERNIARIO BRIGLIA ADERENZIALE VOLVOLO INVAGINAZIONE

Ernie dei visceri addominali Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla sierosa che normalmente lo riveste. Lo strozzamento erniario può avvenire a livello del colletto o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli organi fuorusciti (epiploon, tenue...)

Ernie dei visceri addominali Classificazione delle ernie addominali inguinale (75%) -obliqua esterna -diretta -obliqua interna (rara) crurale ombelicale epigastrica sedi più rare: lombare otturatoria dello Spigelio perineale ischiatica Esterne Ernie dei visceri addominali della borsa omentale dei recessi duodeno-digiunali del recesso intersigmoideo del recesso retrociecale prevescicali paravescicali sopravescicali Interne da briglia aderenziale

Briglie aderenziali Possono determinare occlusione con meccanismi di Trazione sulla parete intestinale Angolatura del tratto intestinale Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.

Volvolo Sintomatologia E’ la torsione di un ansa intestinale sul proprio asse mesenterico Costituisce una delle condizioni più frequenti di strangolamento Nell’ adulto la torsione avviene frequentemente in presenza di briglie aderenziali Il volvolo può interessare: l’ intestino tenue il colon destro (più rari) il sigma Sintomatologia Dolore Alvo chiuso a feci e gas Tumefazione circoscritta con timpanismo

Invaginazione intestinale Si può definire come l’ erniazione di un tratto intestinale nell’ intestino stesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminale e del cieco La sofferenza vascolare è dovuta alla compressione dei vasi mesenterici del cilindro invaginato Primitiva nel bambino (Invaginazione intestinale del lattante) Secondaria nell’ adulto (es. in presenza di polipi ) Sintomatologia nel bambino Massima frequenza fra 4 e 12 mesi Dolori addominali parossistci Vomito Feci muco-sanguinolente Palpazione: “budino” d’ invaginazione Esplorazione rettale – Rx clisma opaco Sintomatologia nell’adulto Dolore addominale Emissione di sangue dall’ ano Quadro subocclusivo /occlusivo Palpazione: possibile budino d’ invaginazione Esplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampolla Rx clisma opaco

OCCLUSIONI INTESTINALI Ileo Dinamico ILEO PARALITICO Stati dolorosi / tossinfettivi Peritoniti / emoperitoneo Traumi addominali Interventi chirurgici Fenomeni ischemici Squilibri elettrolitici - Ipokaliemia Intossicazione - Farmaci Uremia ILEO SPASTICO Les.nervose centr./perif. Irritazioni locali Riflessi dolorosi

Cause farmacologiche di ileo dinamico Effetto collaterale di chemioterapici Soprattutto alcaloidi della vinca (Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside) Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei Altre possibili cause farmacologiche Amitriptilina + anticolinergici Psicofarmaci in generale Loperamide Miorilassanti

OCCLUSIONI INTESTINALI FISIOPATOLOGIA LOCALI distensione delle pareti < capacità di riassorbimento MODIFICAZIONI GENERALI alterazioni acido/base squilibri idroelettrolitici meccanismi di compenso

OCCLUSIONI INTESTINALI su base organica Turbe elettrolitiche Differenti a seconda della sede dell’occlusione Sopravateriana Sottovateriana o duodenodigiunale Del tratto distale del tenue o bassa colica

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sopravateriana VOMITO >[HCO3] ־ plasmatica H2O, Cl־, H+ Modesta perdita di Na+ >perdita renale di Cl־ e Ca++ (ipocalcemia cloropenica) ALCALOSI METABOLICA pH > 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Sottovateriana VOMITO <[HCO3] ־ plasmatica H2O, Cl־, H+, HCO3־ iponatriemia, ipokallemia Na+, K+, Mg+, Ca++ >perdita renale di H+ ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione distale del tenue H2O, K+, Na+, HCO3־ >[H+ ] e <[HCO3 ־] (potassio intracellulare) plasmatica vomito tardivo ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4

OCCLUSIONI INTESTINALI Occlusione Colica Distensione colon assorbimento alterazioni H2O, Na+ flusso ematico parietale valvola ileocecale continente SI NO non alterazioni sindrome simile a equilibrio acido/base occlusione ileale ed idroelettrolitiche

Dolore addominale (meccanico) OCCLUSIONI INTESTINALI SINTOMI SEGNI CLINICI Timpanismo Resistenza della parete Peristalsi visibile Dolore addominale (meccanico) Vomito Distensione addominale Alvo chiuso a feci e gas Esplorazione: - punti erniari - rettale Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base ed elettrolitico

Esame Rx diretto dell’addome in posizione ortostatica Occlusione intestinale: indagini strumentali Ecografia addominale Livelli idroaerei TAC Esame Rx diretto dell’addome in posizione ortostatica RNM

OCCLUSIONI INTESTINALI Approccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica ANAMNESI Dolori crampiformi Distensione Vomito Chiusura alvo feci e gas Ernia conosciuta Precedente laparotomia SEGNI CLINICI Iperperistaltismo Dolenza alla palpazione Leucocitosi RX addome diretto OCCL.PARZIALE OCCL.COMPLETA SOSPETTO STRANGOLAMENTO Trattamento non chirurgico Liquidi e.v. Decompressione Controlli radiologici Sondino nasogastrico Reidratazione e.v. Antibiotici e.v. Riequilibrio acido/base Aggravamento sintomi GUARIGIONE INTERVENTO