GASTROENTEROLOGIA – ENDOCRINOLOGIA – MALATTIE DEL METABOLISMO LITIASI BILIARE PROFESSOR ALFONSO PRINCIPE

LITIASI BILIARE DEFINIZIONE “Condizione patologica caratterizzata dalla presenza di calcoli nella colecisti e/o nelle vie biliari intra ed extra-epatiche.” Predilige l’età di mezzo e il sesso femminile (F/M=2-3/1) La prevalenza della litiasi biliare nel cirrotico è di circa il 30% , ovvero il doppio di quella della popolazione non cirrotica.

Condizioni predisponenti LITIASI BILIARE Condizioni predisponenti ipercolesterolemia, iperlipidemia gravidanza Diabete mellito Obesità Uso di Estrogeni Familiarità Ereditarietà (rari casi di calcolosi secondaria a ittero emolitico familiare) Associazione frequente: Stipsi, Ulcera Peptica e Malattia Diverticolare,. incrementano l’incidenza: dieta povera di scorie, Morbo di Crohn o l’esclusione dell’ileo terminale, l’alimentazione parenterale totale, la vagotonia tronculare.

LITIASI BILIARE Anatomia Epidemiologia Clinica Diagnosi Complicanze

LITIASI BILIARE RICORDI ANATOMICI

LITIASI BILIARE

LITIASI BILIARE

LITIASI BILIARE I calcoli si formano quasi sempre nella colecisti, dove avviene la concentrazione della bile. I calcoli presenti nella via biliare sono dunque in gran parte migrati dalla colecisti. Altre possibili sedi di provenienza sono le stenosi delle vie biliari intra ed extraepatiche, di natura congenita, infiammatoria, iatrogena o neoplastica.

Epidemiologia LITIASI BILIARE La litiasi biliare si distingue, in relazione alla composizione chimica, in due forme: Calcolosi colesterolica (80-90%) Calcolosi pigmentaria (10-20%) Calcolosi mista La litiasi colesterolica (calcolo di solito unico, sferico, di colore chiaro) interessa maggiormente la razza caucasica. L’incidenza aumenta con il progredire delle condizioni sociali ed economiche e con l’età (più frequente l’età di mezzo) La litiasi pigmentaria (calcoli multipli, piccoli, nerastri, composti da bilirubinato di calcio) è diffusa maggiormente in ambienti a basso livello sociale ed è correlata a ben definiti fattori predisponenti: cirrosi, stasi biliare, emolisi, infezioni batteriche e parassitarie. E’ rara in Italia (presente soprattutto nelle regioni meridionali ed insulari)

LITIASI BILIARE

LITIASI BILIARE QUADRO CLINICO In rapporto con la storia naturale della malattia la litiasi biliare è silente nel 78% dei casi, al momento della diagnosi. Dispepsia, dolenzia e dolorabilità localizzata, meteorismo, intolleranze alimentari non sono segni specifici e quindi non devono essere considerati sintomatici. Nella pratica clinica, la sintomatologia della litiasi biliare viene distinta in tre quadri: quadro clinico della litiasi della colecisti quadro clinico della calcolosi della Via Biliare Principale (VBP) quadro clinico delle complicanze

LITIASI BILIARE Quadro clinico della litiasi della colecisti La colica può essere preceduta da: 1. Dispepsia Biliare (Sintomatologia aspecifica). Senso di tensione o disconfort epigastrico; Intolleranza ai cibi grassi e fritti; Digestione lenta e laboriosa, accompagnata da sonnolenza, eruttazioni, pirosi, e, a volte. nausea e vomito. 2. Alvo irregolare 3. Colica Biliare intenso dolore crampiforme, in pieno benessere, durante le ore di digestione, continuo, localizzato dapprima all’ipocondrio destro, successivamente all’epigastrio e al fianco, si irradia, in genere, alla spalla omolaterale, al di sotto dell’angolo scapolare di destra. si accompagna a sudorazione profusa , nausea e, spesso, a vomito alimentare o biliare, (raramente a rialzo febbrile), si alterna a pause relativamente brevi e si può protrarre da 1 a 6 ore dopo il debutto. Alla palpazione il dolore può essere provocato con la manovra di Murphy.

Quadro clinico della calcolosi della VBP LITIASI BILIARE Quadro clinico della calcolosi della VBP Presente nel 10-25% dei casi di colelitiasi, si manifesta clinicamente con la triade di Villard (40% dei casi): Dolore: si manifesta nel 60% circa dei casi sotto forma di coliche biliari recidivanti, di modesta entità, ad andamento continuo o sub-continuo Febbre: presente nel 50% circa di casi, è per lo più di tipo settico con brusche impennate a 39-40°C ed altrettanto rapida caduta, accompagnata da brividi (febbre bilio-settica). Ittero: presente nel 60% circa dei casi, insorge solitamente dopo la colica è ad evoluzione acuta e transitoria o cronica ed ingravescente. Si accompagna ad ipercromia delle urine, ad ipocolia fecale, a prurito e a bradicardia.

LITIASI BILIARE Ciascuno dei tre sintomi della triade di Villard può trovarsi in associazione variabile con gli altri due, determinando così manifestazioni cliniche polimorfe fino alla completa asintomaticità. La litiasi della VBP è, in genere, secondaria a migrazione di calcoli dalla colecisti o a caduta di calcoli dalle vie biliari intraepatiche. Il sovrapporsi di un processo flogistico provoca una colangite che a lungo andare può provocare un’insufficienza renale, una stasi biliare cronica, fino allo sviluppo di una cirrosi biliare secondaria.

> della Bilirubinemia con prevalente aumento della frazione diretta LITIASI BILIARE COLESTASI > della Bilirubinemia con prevalente aumento della frazione diretta > della Fosfatasi Alcalina > della Gamma GT > della Ipercolestorolemia < del tasso di protrombina. Ad essi si associano i segni di una sofferenza epatocellulare con aumento più o meno marcato delle GOT GPT

Le cause più frequenti di un ittero sono: Stenosi benigne LITIASI BILIARE Ittero Colestatico E’ conseguente alla riduzione della quantità di bile coniugata che raggiunge il duodeno. Le cause più frequenti di un ittero sono: Stenosi benigne Neoplasie delle vie biliari, maligne e benigne Cisti del coledoco La coledocolitiasi Lesioni dell’ampolla di Vater

Quadro clinico delle complicanze LITIASI BILIARE Quadro clinico delle complicanze In circa il 20% dei casi, nella storia naturale della calcolosi sintomatica, insorge una complicanza di natura meccanica, infettiva o mista. a. La colecistite acuta è la più frequente complicanza della litiasi e si manifesta con dolore, febbre elevata, leucocitosi neutrofila. Obiettivamente si evidenziano ipomobilità dell’addome all’inspirazione, contrattura di difesa all’ipocondrio dx e, talvolta, un piastrone infiammatorio sottoepatico.

LITIASI BILIARE b. Ostruzione del dotto cistico “idrope” (colecisti ripiena di liquido sieromucoso da escreto) “empiema” (colecisti ripiena di pus). Alla palpazione la colecisti è palpabile. Se l’infiammazione evolve, si può arrivare alla perforazione con conseguente peritonite diffusa oppure saccata: se la perforazione avviene nel coledoco avremo la Sindrome di Mirizzi; se avviene nel duodeno, nello stomaco o nel colon si formerà una fistola bilio-digestiva, con possibile angiocolite, ittero, ileo biliare con aria nelle vie biliari ed occlusione intestinale.

LITIASI BILIARE c. Calcolosi del coledoco e delle vie biliari presente solitamente per il passaggio di calcoli dalla colecisti, predispone alla pancreatite e può provocare, se trascurata, una “cirrosi biliare”. Stenosi infiammatoria della papilla di Vater, con conseguente pancreatite secondaria, acuta o cronica.

LITIASI BILIARE d. Infiammazione cronica evoluzione sclerosante o sclerosuppurativa di una colecistite, con formazione di aderenze pericolecistitiche, solitamente con il duodeno, l’omento, o il colon. Emobilia: il calcolo può erodere la mucosa della colecisti, con conseguente sanguinamento (melena e, a volte, ematemesi). Cancerizzazione: in particolare conseguente alla forma scleroatrofica e alla “Colecisti a porcellana”.

LITIASI BILIARE La litiasi intraepatica calcoli originanti dalla colecisti, migrati in coledoco o formatisi in coledoco che, per progressivo impilamento, raggiungono i dotti intraepatici (1% dei pazienti portatori di colelitiasi, 10% della litiasi residua postcolecistectomia) calcoli originanti direttamente nell’albero biliare intraepatico Nella patogenesi della litiasi intraepatica vengono identificati precisi fattori causali come: infezioni stenosi duttali dilatazioni cistiche duttali colestasi

LITIASI BILIARE Anamnesi DIAGNOSTICA Anamnesi La diagnosi differenziale si pone soprattutto con la: Gastrite, ulcera peptica, ischemia intestinale, pancreatite, Ernia iatale Oppure meno frequentemente con: infarto miocardio, pneumotorace, pleurite, polmonite Esame Obiettivo La colecisti distesa che si può apprezzare alla palpazione, soprattutto se coperta dall’omento, può simulare una neoformazione pancreatica, epatica, gastrica o anche renale. Una colecisti perforata può dare sintomi e segni simili a quelli dell’ulcera perforata.

LITIASI BILIARE Indagini Diagnostiche Rx Diretta dell’addome: visualizza solo i calcoli radiopachi Ecografia (specifico nel 98% dei casi): dimostra i calcoli, lo stato della parete della colecisti, eventuali dilatazioni e/o calcoli della via biliare principale Colangio-RMN In caso di ittero e dilatazioni delle vie biliari: Colangiografia percutanea Transepatica (PTC) o una Colangiografia Retrograda per via Endoscopica (ERCP) Colangiografia Intraoperatoria

LITIASI BILIARE Radiogramma diretto dell’addome

LITIASI BILIARE Colangiografia e.v Colecistografia

LITIASI BILIARE Ecografia Sensibilità 92% ; specificità 100%

LITIASI BILIARE COLANGIO-RM metodica recente non invasiva consente la ricostruzione computerizzata delle vie biliari intraepatiche permette la visualizzazione di stenosi e litiasi ma è difficile l’interpretazione delle immagini

LITIASI BILIARE Falsi positivi 15% ; falsi negativi 9%

LITIASI BILIARE LA COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA Calcolosi

LITIASI BILIARE Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico ( ERCP) ERCP+Sfinterotomia endoscopica. Principali indicazioni terapeutiche: bonifica via biliare principale ; drenaggio bile infetta in gravi angiocoliti;

LITIASI BILIARE Esame colangio-pancreatografico retrogrado endoscopico (ERCP) possibili complicanze: pancreatiti 1,3%, colangiti 0,87%, emorragie 0,75%, perforazioni 0,58%

LITIASI BILIARE Esame colangiografico intra-operatorio Fattibilità 90% ; sensibilità 95% per litiasi via biliare principale

LITIASI BILIARE Colangiografia transcistica peroperatoria

LITIASI BILIARE ILEO BILIARE Occlusione meccanica a livello dell’ileo terminale (più raramente nel duodeno: sindrome di Bouveret) legata a passaggio di grosso calcolo nell’intestino da fistole colecisto-duodenali. Rappresenta 1-3% delle ostruzioni meccaniche del tenue. Tipica l’aerobilia associata a segni di occlusione meccanica e possibile rilievo di calcolo in addome al radiogramma diretto.

LITIASI BILIARE ILEO BILIARE

LITIASI BILIARE TERAPIA Terapia medica litolitica con acido chenodesossicolico o ursodesossicolico (calcoli radiotrasparenti di colesterina e di piccole dimensioni, colecisti normofunzionante) ma nel 50% recidiva alla sospensione del trattamento, così come anche per litotrissia extracorporea + eventuale ERCP per rimozione frammenti. Colecistendesi: ormai abbandonata, a volte nei cirrotici per alto rischio chirurgico. Colecistectomia chirurgica laparotomica/laparoscopica. Bonifica VBP : coledocolitotomia, papillosfinterotomia chirurgica, sfinterotomia endoscopica retrograda, derivazioni biliodigestive.

LITIASI BILIARE se età giovane, intolleranza psicologica alla INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA CALCOLOSI ASINTOMATICA se età giovane, intolleranza psicologica alla malattia, diabete mellito, necessità di nutrizione parenterale protratta, immunosoppressione, altre patologie che richiedono approccio chirurgico, colecisti a porcellana e altri fattori di rischio di cancerizzazione, polipo della colecisti >10 mm CALCOLOSI SINTOMATICA

LITIASI BILIARE La calcolosi della colecisti complicata, Limitazioni all’approccio video-laparoscopico La calcolosi della colecisti complicata, colecistite acuta pregressa od in atto, idropi, empiemi, in mani esperte non rappresenta una controindicazione assoluta, pur comportando un tasso di conversione in procedura laparotomica maggiore delle forme non complicate per il riscontro di aderenze a volte tenaci e di situazioni a rischio. Almeno un 80 - 85 % di questi pazienti può beneficiare di un intervento condotto a termine interamente per via laparoscopica. Colecistectomia fattibilità in laparoscopia conversione laparotomica Forme non complicate 95 - 96 % 4 - 5 % Forme complicate 80 - 85 % 15 - 20 %

LITIASI BILIARE Limitazioni all’approccio video-laparoscopico Pregressi interventi laparotomici, causa di possibili situazioni aderenziali, non rappresentano più una controindicazione di principio pur rendendo a volte consigliabile la tecnica della open laparoscopy. Anche il numero e le dimensioni dei calcoli non rappresentano più una limitazione della metodica, pur rendendosi necessario a volte lo svuotamento del contenuto della colecisti mediante aspirazione di bile e frammentazione e rimozione di calcoli prima di procedere alla sua estrazione Il sospetto di un cancro della colecisti resta una controindicazione all’approccio video-laparoscopico

LITIASI BILIARE Limitazioni all’approccio video-laparoscopico Anche una litiasi della via biliare principale non rappresenta più una controindicazione assoluta all'approccio videolaparoscopico grazie alla possibilità di una bonifica dell'epatocoledoco mediante una sfinterotomia endoscopica seguita o, a volte, preceduta dalla colecistectomia laparoscopica, o ancora, in casi selezionati, mediante bonifica per via transcistica o transcoledocica nel corso della stessa procedura laparoscopica di colecistectomia.

LITIASI BILIARE -Bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica LITIASI DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE - POSSIBILITÀ TERAPEUTICHE -Bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica seguita da colecistectomia videolaparoscopica -Trattamento video-laparoscopico in tempo unico Colecistectomia + Bonifica VBP transcistica o transcoledocica -Colecistectomia videolaparoscopica seguita da bonifica VBP con sfinterotomia endoscopica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE TRATTAMENTO VIDEO-LAPAROSCOPICO DELLA LITIASI DELLA VBP

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE COLECISTECTOMIA VIDEO-LAPAROSCOPICA Note di tecnica

LITIASI BILIARE SINDROME POST-COLECISTECTOMIA Dispepsia, dolori post-prandiali, flatulenza, alvo irregolare In realtà spesso - patologie epatiche preesistenti (epatiti,epatosi, colangiti) - patologie digestive preesistenti (gastriti, ulcere) - danni iatrogeni VBP (stenosi coledoco) - calcoli in un moncone cistico lungo o calcolosi residua nella VBP Sindrome colecistopriva (solo se la colecisti era ancora sana): nei primi mesi ipotonia oddiana con deflusso continuo di bile in duodeno, ma successivamente il coledoco tende a dilatarsi leggermente vicariando, sia come deposito che di concentrazione biliare, la colecisti e lo sfintere di Oddi riacquista il tono.

LITIASI BILIARE Le più frequenti modalità di lesione del coledoco