LEZIONI DI CLINICA CHIRURGICA CANCRO DEL COLON-RETTO: ATTUALI PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI E FOLLOW-UP Prof. BRUNO COLA Università di Bologna

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Epidemiologia WHO stima 945.000 nuovi casi/anno di CCR ITALIA 1997: 35.185 nuovi casi di CCR I tassi di incidenza maggiori si registrano nelle regioni centro-settentrionali 50 casi/100.000 abitanti/anno tra i 30 e i 50 anni 100 casi/100.000 abitanti/anno tra i 50 e i 70 anni 250 casi/100.000 abitanti/anno > i 70 anni Il 60% dei pazienti con CCR appartiene allo stadio II-III e quindi è trattabile con intenti curativi La sopravvivenza a 5 anni è strettamente correlata allo stadio della neoplasia al momento della diagnosi: Stadio I: 80-90% Stadio II: 65-75% Stadio III: 25-60% Stadio IV: 0-7% ASCO, J Clin Oncol 1999; 17:1312-1321 Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65 ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002 Linee guida CNR-MIUR 2004

Fattori di rischio e screening Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Fattori di rischio e screening FATTORI DI RSCHIO CCR sporadico (88-94%) Età Anamnesi personale positiva per polipi colo-rettali o CCR Anamnesi familiare positiva per polipi colo-rettali o CCR Fattori ambientali (dieta, obesità, sedentarietà, fumo) CCR ereditario (5-10%) FAP HNPCC Poliposi amartomatose CCR in pazienti con IBD (1-2%) SCREENING Colonscopia Rettosigmoidoscopia Rx clisma opaco DC SOF Non è ancora stata individuata la metodologia di screening ideale Almeno una delle suddette indagini dovrebbe essere effettuata in soggetti asintomatici > 50 anni Per i pazienti ad alto rischio esistono particolari protocolli di sorveglianza Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Clinica Colon dx (%) Trasverso (%) Colon sn (%) Sigma-retto (%) Calo ponderale 60 45 65 50 Alterazioni dell’alvo 20 35 Rettorragia 5 40 Anemia 4 Tenesmo - Indipendentemente dalla sede nel 10% dei casi il CCR esordisce con un’occlusione intestinale, mentre nel 5% la perforazione costituisce la prima manifestazione ASSR, Linee guida sul CCR, Roma 2002

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Diagnosi La colonscopia (sensibilità e specificità superiore al 95%) rappresenta il gold standard per la diagnosi in quanto permette di giungere alla diagnosi istologica attraverso la biopsia della lesione L’Rx clisma opaco DC ha come principale limitazione l’impossibilità di ottenere una diagnosi istologica, e trova indicazione in caso di neoplasie stenosanti che non consentono la progressione dell’endoscopio, in pazienti che rifiutano di sottoporsi alla colonscopia e nei casi in cui l’endoscopia risulti incompleta per mancata visualizzazione di tutto il colon Il solo dosaggio dei marcatori tumorali (CEA, CA 19-9) non ha valenza diagnostica specifica ma è opportuno prima del tratatmento per poter contare su un parametro di riferimento durante il successivo follow up Linee guida CNR-MIUR 2004

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Stadiazione T Tumore primitivo TX Non definibile T0 Non evidenziabile Tis Carcinoma in situ: intraepiteliale o invasione della lamina propria T1 Invade la sottomucosa T2 Invade la muscolare propria T3 Invade la sottosierosa o i tessuti pericolici T4 Invade altri organi o strutture e/o perfora il peritoneo viscerale N Linfonodi regionali NX Non valutabili N0 Liberi da metastasi N1 Metastasi in 1-3 linfonodi N2 Metastasi in > 4 linfonodi M Metastasi a distanza MX Non accertabili M0 Assenti M1 Presenti R Residuo tumorale RX Non può essere accertato R0 Assenza di residuo tumorale R1 Residuo tumorale microscopico R2 Residuo tumorale macroscopico STADIO I T1, T2 N0 M0 II A T3 N0 M0 II B T4 N0 M0 III A T1, T2 N1 M0 III B T3, T4 N1 M0 III C ogni T N2 M0 IV Ogni T ogni N M1 AJCC Cancer staging manual 6th ed.2002

Metodiche di stadiazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Metodiche di stadiazione L’ecografia dell’addome e la radiografia del torace vengono utilizzate routinariamente per la ricerca di secondarismi (presenti in circa il 15-20% dei casi al momento della diagnosi) La TC torace-addome completo con mdc permette un’accurata valutazione delle metastasi a distanza e dell’estensione loco-regionale. Tuttavia il suo impiego come metodica di primo livello modifica il programma chirurgico solo in pochi casi La TC-PET è accurata nella individuazione delle recidive ma non fornisce informazioni aggiuntive sulla stadiazione del tumore primitivo rispetto alle indagini precedenti. Weitz J et al Lancet 2005; 365:153-65 Mc Andrew MR et al Am Surg 1999; 65: 205-8

Metodiche di stadiazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Metodiche di stadiazione Per le lesioni maligne del RETTO l’accurata valutazione dell’estensione locale è particolarmente importante, in quanto l’approccio chirurgico varia in funzione dello stadio L’ecografia endorettale mostra un’accuratezza del 69-97% per il T-stage e del 62-83% per l’N-stage. Tuttavia tale indagine non può essere effettuata nei casi di neoplasia stenosante La RM della pelvi ha un’accuratezza dell’59-88% per il T-stage e del 39-95% per l’N stage. Permette la valutazione della fascia del mesoretto e può essere impiegata anche nello studio delle neoplasie stenosanti Beets-Tan RGH et al Radiology 2004; 232:335-46

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Il cardine della terapia del carcinoma colorettale è rappresentato a tutt’oggi dal trattamento chirurgico a cui nelle forme avanzate va associata una terapia integrativa (chemioterapia e/o radioterapia) Vi sono chiare evidenze scientifiche circa il fatto che sia le tecniche chirurgiche che l’esperienza del chirurgo sono due fattori in grado di influenzare significativamente i risultati immediati e a distanza T Holm et al. Br J Surg 1997; 84: 657-63 GA Porter et al. Ann Surg 1998; 227: 157-67 H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Vi è accordo unanime sul fatto che l’efficacia delle tecniche chirurgiche può essere misurata mediante vari parametri fra i quali la mortalità operatoria, il tasso di recidiva locale e quello di sopravvivenza a lungo termine La mortalità operatoria varia dall’8% al 30% L’incidenza delle recidive locali varia dal 3% al 32% La sopravvivenza a 10 anni negli operati con intento curativo varia dal 20% al 63%. C S Mc Ardle et al, BMJ 1991; 302:1501-1505 JMD Wheeler et al Br J Surg 1999; 86:1108-1120 SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627

RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Ruolo del chirurgo “…. surgeon is an independent prognostic factor that needs to be considered pari passu with Dukes staging….” RK Phillips et al Br J Surg 1984; 71:12-16 I risultati dei chirurghi ad “alto volume” di chirurgia del cancro del colon rispetto a quelli a “basso volume” mostrano una differenza statisticamente significativa per quanto concerne la mortalità operatoria: 3,5% nel primo e 5,5% nel secondo (p<0.001) Tale differenza è stata riscontrata nei pazienti in stadio I, II, III ma non in quelli in stadio IV La differenza è statisticamente significativa (p<0.001) anche se si considera la sopravvivenza a 5 anni (54,8% vs 50,4%) nei pazienti in stadio II e III Fra i pazienti in stadio III l’uso di CHT adiuvante non influenza il risultato Y Clifford et al. Surgery 2002; 132: 268-73 D Schrag et al. JAMA 2000; 284: 3028-35

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Variabilità dei risultati nella chirurgia dei tumori del grosso intestino Ruolo del chirurgo 9793 operazioni per CCR eseguite da 812 chirurghi in 50 ospedali Volume annuo/chir.: basso (<5) medio (5-10) alto (>10) Volume annuo/osp.: basso (<40) medio (40-70) alto (>70) I chirurghi con volume maggiore hanno ottenuto risultati migliori in termini di mortalità, durata della degenza e costi I chirurghi di “medio volume” hanno ottenuto risultati analoghi a quelli dei colleghi di “alto volume” se operavano in ospedali di “alto o medio volume” JW Harmon, Ann Surg 1999; 230:404-413

Terapia “ Experts Panel” Linee guida Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Linee guida “… Guidelines are needed to help reduce surgical variation and to help standardize documentation to minimize inconsistencies in staging patients with colorectal cancer…” H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96 Society for Surgery of the Alimentary Tract American Society of Colon and Rectal Surgeons Society of Surgical Oncology National Cancer Institute “ Experts Panel” (21 members)

Gradi di raccomandazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Linee guida Livelli di evidenza Gradi di raccomandazione I Meta-analisi di numerosi studi controllati e ben strutturati: studi randomizzati con basso tasso di falsi positivi e falsi negativi (alto livello) II Almeno uno studio sperimentale ben strutturato, studi randomizzati con alto tasso di falsi positivi o falsi negativi o entrambi (basso livello) III Studi ben strutturati semi-sperimentali, del tipo non randomizzato, controllato, a coorte, con casi controllo etc IV Studi ben strutturati, non sperimentali descrittivi e comparativi V Case reports ed esempi clinici A Livello I o risultati importanti da multipli studi di livelli II, III o IV B Livello II, III o IV con risultati fondamentali C Livello II, III o IV con risultati inconsistenti D Livello di evidenza bassa o empirica . DJ Cook et al. Chest 1992; 102(4): 305s-311s DL Sackett et al. Chest 1989; 95(2): 2s-4s

Sede della neoplasia (colon vs retto) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Sede della neoplasia (colon vs retto) Neoplasie del colon: distanza dal margine anale > 12 cm (rettoscopia rigida) 12 cm Neoplasie del retto: distanza dal margine anale < 12 cm (rettoscopia rigida) Livello di evidenza: IV – V Grado di raccomandazione: B Le neoplasie colorettali con distanza > 12 cm dal margine anale hanno un tasso di recidiva di circa il 10%, mentre quelle con distanza < 12 cm hanno un tasso superiore al 30%. SJ Pilipshen et al. Cancer 1984; 53: 1354-62 JE Tepper Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 1043-6

Terapia Carcinoma del COLON Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del COLON La resezione ideale è quella che comporta l’escissione del supporto ematico e dei linfatici sino all’origine dell’arteria principale del tratto di viscere in cui ha sede il tumore. Se il tumore è equidistante da due vasi arteriosi, l’escissione deve cadere all’origine di entrambi. Al fine di ridurre l’incidenza di recidive è necessario lasciare una porzione di intestino libero da malattia a monte e a valle del tumore pari ad almeno 5 cm. La lunghezza di ileo resecato non influenza il tasso di recidiva nei tumori del colon destro. Livello di evidenza: IV Grado di raccomandazione: D G Curti et al. Dig Surg 1998; 15: 193-208 E Morikawa et al Dis Colon Rectum 1994; 37: 219-23

Terapia Carcinoma del COLON Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del COLON La linfadenectomia deve essere estesa sino all’origine del peduncolo vascolare e tutti i linfonodi vanno rimossi “en bloc” I linfonodi sospetti estranei al campo di resezione debbono essere biopsiati e asportati quando possibile Per avere un livello di accuratezza diagnostica > 90%, la linfadenectomia deve comportare l’asportazione di almeno 12 linfonodi Livello di evidenza: III - IV Grado di raccomandazione: C Non esiste evidenza di vantaggio di una linfadenectomia più ampia (un solo studio clinico randomizzato) F Rouffet et al. Dis Colon Rectum 1994; 37: 651-9 Controversie sul valore della linfadenectomia estesa (vari studi retrospettivi) KW Scott et al. Br J Surg 1989; 76: 1165-7

Resezione curativa (R0) Resezione non curativa (R1-R2) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del COLON Resezione curativa (R0) La neoplasia deve essere resecata “en bloc” e i margini debbono essere istologicamente negativi I risultati dei pazienti in stadio IV vanno analizzati separatamente Non si possono considerare R0: resezioni non “en bloc” margini di resezioni infiltrati dalla neoplasia malattia residua nei linfonodi regionali NX (linfonodi regionali non valutabili) Resezione non curativa (R1-R2) R1: malattia resecata “en bloc” con margini istologicamente positivi. R2: residuo macroscopico di malattia non resecato. Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B JW Yarbro et al. Cancer 1999; 86: 2436-46

Terapia Carcinoma del COLON Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del COLON Resezione “en bloc” La resezione “en bloc” è appropriata quando i margini sono istologicamente negativi La resezione non è completa se il tumore non viene asportato “en bloc” I tumori sono considerati R0 quando: le strutture adiacenti infiltrate vengono rimosse “en bloc” la resezione viene considerata RO dal chirurgo e confermata istologicamente Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: B Nei due gruppi il tasso di recidiva locale è pari al 36% e 77% rispettivamente La sopravvivenza a 5 anni nelle resezioni “en bloc” è pari al 61% vs 23% nelle resezioni non “en bloc” Le resezioni “en bloc” nei tumori T4 hanno un tasso di sopravvivenza sovrapponibile a quello delle resezioni nei tumori che non invadono strutture adiacenti JA Hunter Am J Surg 1987; 154: 67-71

Terapia Carcinoma del COLON Terapia adiuvante Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del COLON Terapia adiuvante Per le lesioni in stadio III l’indicazione alla chemioterapia postoperatoria è ormai consolidata Per i pazienti con neoplasia in stadio II la chemioterapia adiuvante non viene sistematicamente raccomandata, ma trova spazio solo in casi ad alto rischio (T4, basso grado di differenziazione, neoplasia perforata, neoplasia stenosante, numero di linfonodi asportati inadeguato) Benson AB et al J Clin Oncol 2004; 22: 3408-19

Strategie terapeutiche Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Strategie terapeutiche Chirurgia Chirurgia + terapia adiuvante Terapia neoadiuvante + chirurgia

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Resezione tradizionale con anastomosi manuale o meccanica Resezione tradizionale con anastomosi bassa meccanica o manuale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch AAP AAP + graciloplastica / sfintere artificiale Proctectomia + TME con anastomosi colo-anale diretta o su pouch Trattamento locale (tecniche transanali)

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Il trattamento chirurgico standard per le neoplasie del retto in stadio I ad alto rischio, II e III è rappresentato dall’asportazione del retto, del mesoretto e del supporto vascolare e linfatico fino all’origine dell’arteria mesenterica inferiore mediante proctectomia o amputazione addomino-perineale sec. Miles. L’intervento di Miles trova indicazione in caso di impossibilità a garantire un margine distale di sicurezza o di deficit funzionale degli sfinteri o ancora in presenza di difficoltà tecniche alla ricostruzione (“pelvi difficile”) H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO In generale è sufficiente un margine distale macroscopicamente indenne di 2 cm sul pezzo asportato e non fissato Per i tumori localizzati a ameno di 5 cm dal margine anale, di piccole dimensioni, ben differenziati e senza infiltrazione linfo-vascolare e perineurale può essere considerato accettabile un margine distale indenne di 1 cm Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C H Nelson et al. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 583-96

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Il mesoretto è il tessuto fibro-adiposo, provvisto di una propria fascia delimitante, che circonda il retto soprattutto posteriormente e che contiene strutture linfo-vascolari e nervose Retto e mesoretto debbono essere resecati “en bloc” Uno dei più importanti obbiettivi della resezione chirurgica è quello di ottenere un margine radiale libero da malattia (> 1 mm) Livello di evidenza: III Grado di raccomandazione: C Nelle resezioni con margine radiale positivo il tasso di recidive risulta significativamente maggiore rispetto ai casi in cui tale margine non è infiltrato (29% vs 8%) DF de Haas Kock et al, Br J Surg 1996; 83:781-785

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Per i tumori del terzo medio e del terzo inferiore del retto l’escissione del mesoretto deve essere totale (TME) perché può esservi diffusione neoplastica nel mesoretto distale L’impiego sistematico di TME è correlato ad un tasso di recidive e ad una percentuale di sopravvivenza a 9 anni del 3,6% e dell’86% rispettivamente. Heald RJ et al Br J Surg 1982; 69: 613-6

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Per i tumori in stadio I (T1-T2 N0) la sola terapia chirurgica permette di ottenere un adeguato controllo della malattia in termini sia di recidive locali che di sopravvivenza Per questi tumori la terapia adiuvante non migliora la prognosi rispetto al solo trattamento chirurgico Livello di evidenza: V Grado di raccomandazione: B Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Le procedure transanali sono gravate da bassi tassi di morbilità e mortalità, tuttavia presentano un limite molto importante: impossibilità di valutare lo stato dei linfonodi loco-regionali (il cui interessamento è tanto più probabile quanto maggiore è il T-stage) Queste tecniche possono garantire tassi di guarigione sovrapponibili a quelli delle procedure addominali La chiave per assicurare questo risultato è costituita dall’appropriata selezione dei pazienti: tumori T1 a basso rischio (mobili, di dimensioni < 3-4 cm, bene o moderatamente differenziati, localizzati a meno di 8 cm dal margine anale, senza interessamento linfonodale clinicamente rilevabile) SD Wexner et al Dis Colon Rectum 2000; 43:1606-1627

Terapia Carcinoma del RETTO Tecniche transanali Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Tecniche transanali

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO I tumori in stadio II (T3-4 N0) e in stadio III (T1-4 N+) richiedono un approccio terapeutico multidisciplinare basato sulla combinazione di chirurgia chemioterapia e radioterapia Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002

Terapia Carcinoma del RETTO Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Le metastasi epatiche sincrone possono essere resecate simultaneamente al tumore primitivo, per cui anche per alcuni tumori in stadio IV è possibile effettuare una resezione R0 Linee guida CNR-MIUR 2004

Terapia Carcinoma del RETTO Radio-chemioterapia adiuvante Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Radio-chemioterapia adiuvante Il trattamento combinato radio-chemioterapiaco migliora la prognosi riducendo il tasso di recidive locali ed aumentando la sopravvivenza globale Livello di evidenza: I Grado di raccomandazione: A Linee guida sul cancro del colon –retto, ASSR, Roma 2002 In studi clinici randomizzati al miglioramento del controllo locale e della sopravvivenza correlato alla terapia combinata postoperatoria si associa anche un aumento della tossicità acuta che oscilla tra il 25 e il 50%, e solo il 50- 65% dei pazienti completa il trattamento B Fisher et al. J Natl Cancer Inst 1988; 80: 21-29 JE Krook et al. N Engl J Med 1991; 324: 163-172

Terapia Carcinoma del RETTO Terapia neo-adiuvante Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Terapia Carcinoma del RETTO Terapia neo-adiuvante Radioterapia intraoperatoria (IORT) Ad oggi non ci sono evidenze a favore di un vantaggio derivante dal suo impiego Linee guida sul cancro del colon-retto ASSR, Roma 2002 Radioterapia preoperatoria a breve termine e ad alto dosaggio Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Non determina una riduzione dello stadio della neoplasia E’ associata ad una minore tossicità rispetto alla radioterapia postoperatoria Swedish Rectal Cancer Trial, 1997 E Kapitaijn et al. N Engl J Med 2001; 345:638-646 Chemio-radioterapia preoperatoria (CMT) Permette un miglior controllo locale della malattia rispetto alla sola chirurgia Determina una riduzione dello stadio e delle dimensioni della neoplasia che permette di ridurre la percentuale di interventi demolitivi MS Roh et al. ASCO 2001 R Sauer et al, Strahlenther Onkologie 2001

Diagnosi e caratterizzazione biopatologica Stadiazione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna Diagnosi e caratterizzazione biopatologica (TS, p53, bcl-2, EGFR, MLH-1, MSH-2, Ki 67) Stadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Ristadiazione (ETR, TC, RM, TC-PET) Chemioradioterapia neoadiuvante RT 5040 cGy in 28 fractions + 5FU + OHP Intervento chirurgico (dopo 6-8 sett.) Esame istologico e caratterizzazione biopatologica Chemioterapia adiuvante (5FU) Follow-up

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna CASO 1: M; 58 aa; uT3 N0 yuT2 N0 ypT2 N0 TRG 2 SUV < 2 SUV = 7

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna CASO 1: M; 62 aa; uT3 N0 yuT1 N0 ypT1 N0 TRG 3

Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Follow up dopo resezione curativa Obbiettivi Mediante un programma di sorveglianza identificare i pazienti con evolutività sfavorevoli ancora asintomatiche e presumibilmente aggredibili a scopo di cura radicale Evidenziare e trattare eventuali lesioni maligne sincrone o metacrone del grosso intestino Evidenziare e trattare eventuali precursori di malignità (adenomi) nel grosso intestino

Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Follow up dopo resezione curativa Quali indagini? Quali cadenze? Follow-up intensivo o non intensivo ? Follow-up differenziato in base al rischio (stadio) o identico per tutti gli operati? Qual’è il giusto rapporto costo-beneficio?

Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Follow up dopo resezione curativa Indagini Visita CEA Emocromo Test funzione epatica SOF Rettosigmoidoscopia Colonscopia Rx torace Ecografia addominale Ecografia transrettale TC addomino-pelvica PET Altro Cadenze Annuali Biennali Triennali Altro

Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Follow up dopo resezione curativa Jeffery GM et al, The Cochrane Library 2005, Issue 1 Meta-analisi di trials randomizzati e controllati L’eleggibilità e la qualità metodologica dei trials sono stati valutati indipendentemente da 3 revisori Solo 5 trials (1342 pz) soddisfavano i criteri (Kjeldsen et al 1997; Makela et al1995; Ohlsson et al 1995; Pietra et al 1998; Schoemaker 1998) Conclusioni: 1) Il follow-up intensivo migliora la sopravvivenza 2) Il follow-up intensivo permette una diagnosi precoce delle recidive suscettibili di trattamento chirurgico radicale 3) A causa della eterogeneità dei programmi di follow-up analizzati, non è ancora possibile individuare la migliore combinazione e frequenza delle indagini 4) Non sono disponibili dati relativi al rapporto costo/beneficio e alla qualità di vita

Follow up dopo resezione curativa Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Follow up dopo resezione curativa The Standards Practice Task Force The American Society of Colon and Rectal Surgeons Dis Colon Rectum, 2004; 47 (6): 807-817 Follow-up Livello di evidenza: I Grado: B E’ giustificato Esame clinico Livello di evidenza: II Grado A Ogni 4 mesi per ≥ 2 anni CEA Livello di evidenza: II Grado B Ogni 4 mesi per ≥ 2 anni Valutazione anastomotica Livello di evidenza: III Grado: B E’ raccomandata una valutazione periodica Colonscopia Livello di evidenza: III Grado: A Ogni 3 anni Hb, SOF, Tests di funzionalità epatica Livello di evidenza: II Grado: A Non di routine Imaging epatico Livello di evidenza: II Grado B Non di routine Rx Torace Livello di evidenza: II Grado C Non di routine

Casistica personale: dati generali Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: dati generali Ottobre 1995 – Dicembre 2004 643 operati Età media 69.0 ± 11.7 (28-97) Sesso M 352 (54.7%) F 291 (45.3%) Condizioni generali ASA 1 36 (5.6%) ASA 2 329 (51.2%) ASA 3 261 (40.6%) ASA 4 17 (2.6%) Presentazione clinica Elezione 480 (74.7%) Urgenza 163 (25.3%) Clin Chir III Univ BO 2005

Casistica personale: localizzazione della neoplasia Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: localizzazione della neoplasia (643 casi) Colon 454 (70.6 %) Retto 189 (29.4 %) 52 (8.1%) 26 (4.0%) 26 (4.0%) 65 (10.1%) 39 (6.1%) 178 (27.7%) 68 (10.6%) 189 (29.4%) Clin Chir III Univ BO 2005

Casistica personale: interventi chirurgici Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: interventi chirurgici (643 casi) Colon Retto Intervento N° casi % Emicolect. destra Emicolect. sinistra Resez. segmentaria Resezione sigma Colectomia subtotale Colectomia totale Hartmann Colotomia + polipect. 161 46 21 120 17 34 1 35.5 10.1 4.7 26.4 3.7 7.5 0.2 Colostomia By-pass Lap. esplorativa 11 13 2.4 2.9 Totale 454 100 Intervento N° casi % AAP 36 19.1 Resez. anteriore (colorettostomia medio-bassa) 77 40.7 Proctectomia (coloanostomia) 18 9.5 Proctocolectomia (ileoanostomia) 4 2.2 ERTA 15 7.9 Hartmann 23 12.2 Colostomia Lap. esplorativa 1 0.5 Totale 189 100 Clin Chir III Univ BO 2005

Casistica personale: stadiazione e radicalità Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: stadiazione e radicalità (643 casi) Stadiazione Radicalità Stadio N° casi % I II III IV 75 67 214 151 136 11.7 10.4 33.3 23.5 21.1 R N° casi % 1 2 459 14 170 71.4 2.2 26.4 Clin Chir III Univ BO 2005

Mortalità operatoria 25/643 (3.9%) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: mortalità operatoria (30 giorni) (643 casi) Mortalità operatoria 25/643 (3.9%) Mortalità e presentazione clinica Elezione 11 Urgenza 14 Mortalità e degenza ospedaliera Pre-dimissione 8 Post-dimissione 17 Cause di morte Complic. chir. 1 Evoluz. neoplasia 11 Complic. mediche 14 Clin Chir III Univ BO 2005

643 618 169 (27.3%) 449 (72.7%) Follow-up personalizzato (→ ?) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Casistica personale: candidati al follow-up (643 casi) 643 25 deceduti R non 0 618 169 (27.3%) R0 Follow-up personalizzato (→ ?) 449 (72.7%) Follow-up sistematico (→ 5 anni) Clin Chir III Univ BO 2005

Organizzazione Ambulatorio del follow-up oncologico Dimissione Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Organizzazione Data del primo appuntamento Ambulatorio del follow-up oncologico Dimissione del paziente Illustrazione dello schema di follow-up (cadenza, durata, significato) Acquisizione dati pz. “fuori sede” Ricerche telefoniche e anagrafiche pz. “in ritardo” (12 mesi) Gestione del follow-up Collaborazione con Oncologi, Radioterapisti etc. Contenimento del drop-out Clin Chir III Univ BO 2005

449 438 sotto reale controllo Il drop-out negli operati R0 operati R0 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Il drop-out negli operati R0 449 operati R0 11 persi (2.5%) (9 ca del colon, 2 ca del retto) 438 sotto reale controllo Clin Chir III Univ BO 2005

Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Schema di follow-up quinquennale per gli operati R0 I Anno (mesi) II Anno (mesi) III Anno (mesi) IV Anno (mesi) V Anno (mesi) Visita 3 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Esami ematici (CEA, Ca 19.9) Ecografia addominale (3) 6 (9) 12 Colonscopia (3) 6 12 24 36 48 60 Radiografia torace 12 Ecografia transrettale TC, PET Se indicate Clin Chir III Univ BO 2005

Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Costo del follow-up quinquennale per gli operati R0 Costo follow-up per carcinoma del colon (Euro) I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno 586.7 375.1 Totale 2087.1 Costo unitario per indagine* (Euro) Es. ematici + CEA+ Ca 19.9 Ecografia addominale Colonscopia Rx torace Ecografia transrettale TC torace TC addome PET 45.35 60.45 74.00 15.50 43.40 137.90 175.60 1286.00 Costo follow-up per carcinoma del retto (Euro) I Anno II Anno III Anno IV Anno V Anno 760.3 461.3 418.2 Totale 2519.9 * dal Nomenclatore tariffario Regione Emilia Romagna Clin Chir III Univ BO 2005

Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Sede e stadio della neoplasia dei 438 operati R0 immessi nel follow-up Sede Colon 293 Retto 145 Stadio 74 (17.0%) I 60 (13.7%) II 174 (39.7%) III 122 (27.8%) IV 8 (1.8%) Clin Chir III Univ BO 2005

Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Neoplasie sincrone e metacrone evidenziate al follow-up (9 casi su 438 operati RO) N° casi % Tempo di evidenziazione Trattamento Risultati Carcinoma sincrono 3 0.7 6 mesi 3 Chir. rad. 2 vivi, liberi da malattia 1 meta ep.→ chir. → meta ep. CHT→ exitus Carcinoma metacrono 6 1.4 12-36 mesi 4 Chir. rad. 4 vivi, liberi da malattia 2 Chir. pall. 1 exitus 1 vivo, libero da malattia Clin Chir III Univ BO 2005

Adenomi evidenziati al follow-up (59 casi su 438 operati RO) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Adenomi evidenziati al follow-up (59 casi su 438 operati RO) N° casi Tempo di evidenziazione Polipectomia endoscopica Reiterazione polipectomia Risultati 59 (13.5%) 6 – 24 mesi 59 42 → 1 volta 8 → 2 volte 7 → 3 volte 1 → 4 volte 1 → 5 volte 52 vivi, liberi da malattia 7 evolutività sfavorevoli: - 4 vivi, liberi da malattia - 3 exitus Clin Chir III Univ BO 2005

Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Evolutività sfavorevoli evidenziate durante il follow-up (82 casi su 438 operati R0) Colon Retto Metastasi 46/438 (10.5%) epatiche polmonari altre 27/438 (6.2%) 14/438 (3.2%) 5/438 (1.1%) 35/293 (11.9%) 11/145 (7.6%) Recidiva 20/438 (4.6%) isolata + altro 11/438 (2.5%) 9/438 (2.1%) 12/293 (4.2%) 8/145 (5.5%) Carcinosi 16/438 (3.7%) isolata + altro 9/438 (2.1%) 7/438 (1.6%) 8/293 (2.7%) 8/145 (5.5%) 82/438 (18.8%) 55/293 (18.8%) 27/145 (18.6%) Clin Chir III Univ BO 2005

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Evolutività sfavorevoli evidenziate al follow-up e stadio della neoplasia originaria (82 casi su 438 operati R0) Totale Colon Retto Evolutività Stadio N° casi % Metastasi (46 casi) I II III IV 1/74 1/60 17/174 24/122 3/8 1.4 1.7 9.8 19.7 37.5 1/52 0/26 15/126 16/82 3/7 1.9 - 11.9 19.5 42.9 0/22 1/34 2/48 8/40 0/1 2.9 4.2 20.0 Recidiva (20 casi) 0/74 9/174 9/122 1/8 5.2 7.4 12.5 0/52 5/126 6/82 1/7 4.0 7.3 14.3 4/48 3/40 8.3 7.5 Carcinosi (16 casi) 5/174 1/26 2/126 4/82 3.8 1.6 4.9 0/34 3/48 4/40 6.3 Clin Chir III Univ BO 2005

Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Evolutività sfavorevoli: curabilità e risultati (82 casi su 438 operati RO) 48 (58.5%) CHT, RT Evolutività sfavorevoli 82 34 (41.5%) Tentativo di recupero chirurgico 12 (35.3%) Int. pall. 6 (27.3%) Deceduti per evol. neoplasia 2 (9.1%) viventi con malattia 22 (64.7%) Int. rad. 14 (63.6%) Viventi e liberi da malattia Clin Chir III Univ BO 2005

Curabilità delle varie evolutività sfavorevoli Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Curabilità delle varie evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) N° casi Chir. radicale Altro (CHT, RT,Chir. pall.) Metastasi epatiche polmonari altre 46 27 14 5 18 (39.1%) 12 (44.4%) 4 (28.6%) 2 (40.0%) 28 (60.9%) 15 (55.6%) 10 (71.4%) 3 (60.0%) Recidiva 20 4 (20.0%) 16 (80.0%) Carcinosi 16 0 (-) 16 (100%) Totale 82 22 (26.8%) 60 (73.2%) Clin Chir III Univ BO 2005

Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Stato clinico e curabilità delle evolutività sfavorevoli (82 casi su 438 operati RO) Evolutività sintomatiche N° casi Chirurgia radicale Altro (CHT, RT, Chir. palliativa) Metastasi Recidive Carcinosi 15/46 14/20 14/16 3/15 2/14 0/14 12/15 12/14 14/14 Totale 43/82 (52.4%) 5/43 (11.6%) 38/43 (88.4%) Evolutività asintomatiche Metastasi Recidive Carcinosi 31/46 6/20 2/16 15/31 2/6 0/2 16/31 4/6 2/2 Totale 39/82 (47.6%) 17/39 (43.6%) 22/39 (56.4%) Clin Chir III Univ BO 2005

Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi) Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up Curve di sopravvivenza degli operati RO (438 casi) Neoplasie del colon R0 (293 casi) Neoplasie del retto R0 (145 casi) Stadio 0 Stadio I Stadio II Stadio III Clin Chir III Univ BO 2005