Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi Anamnesi familiare e fisiologica negative Anamnesi Patologica Remota: frattura traumatica al femore destro 2 anni prima, trattata con chiodo endomidollare, con ritardo di formazione del callo osseo 5 mesi prima del ricovero ipersecrezione gastrica (pirosi e dolori a digiuno) con riscontro di U.D. trattata con inibitori della pompa protonica Da alcune settimane dolori osteo-articolari diffusi, astenia diffusa

Cosa vi suggerisce l’associazione Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi Cosa vi suggerisce l’associazione Ritardo di formazione del callo osseo Ulcera Peptica Astenia Dolori osteo-articolari

Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi Es. Emocromocitometrico: n.n. Es. di funzionalità epatica: n.n. Modica ipercreatinemia Ipercalcemia (11,8 mg/dl) EGDS: esiti di U.D. (H.P.: -) Rx. ossa lunghe: marcata osteoporosi

Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi Cause di ipercalcemia

CAUSE DI IPERCALCEMIA

IPERCALCEMIE NEOPLASTICHE MICROCITOMA POLMONARE CA. RENE E SURRENE CA. TESTICOLO CA.OVAIO E UTERO CA. EPIDERMOIDE VESCICA CA. MAMMELLA LINFOMI ADENOCA. COLON, ESOFAGO, PANCREAS E VIE BILIARI

Diagnosi differenziale tra le cause di ipercalcemia Dosaggio degli elettroliti ematici e urinari Dosaggio del PTH ematico

Correlazione tra calcemia e PTH

Uomo di 31 anni con ulcera peptica, astenia e dolori osteo-articolari diffusi PTH: 95 pg/ml (v.n. 50-70) Iperparatiroidismo

Iperparatiroidismo Sindrome dovuta ad un ecceso di PTH prodotto dalle paratiroidi per cause primitive o secondarie alle paratiroidi stesse

RETROREGOLAZIONE ATTIVA Ca PTH PTH Ca Secrezione calcio-dipendente Secrezione ca-indipendente PTH POTENZIALITA’ SECRETIVA DELLA CELLULA PARATIROIDEA REGOLATA DALLA CALCEMIA

IPERPARATIROIDISMO PATOLOGIA DI CRESCENTE RISCONTRO PER: Determinazione routinaria della calcemia Affinamento delle tecniche diagnostiche Aumento del numero e della vita media dei pazienti in dialisi per IRC

Tipi di Iperparatiroidismo

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO ACUTO SECONDARIO TERZIARIO

I Clinica Chirurgica Bologna IPERPARATIROIDISMO N° casi Primitivo Secondario Terziario I Clinica Chirurgica Bologna

Cause di IPT 1ario

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO CASISTICA I CLIN.CHIR.BOLOGNA ADENOMA (80-85%) IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO CASISTICA I CLIN.CHIR.BOLOGNA Unici/Multipli Normo/Ectopici In corso di MEN Forme acute IPERPLASIA 1aria (15-20%) In corso di MEN CARCINOMA (2%)

ALTERAZIONE RETROREGOLAZIONE IPERPRODUZIONE PTH INIBIZIONE MANCATA INIBIZIONE IPERCALCEMIA IPERCALCEMIA IPERPRODUZIONE PTH AUTONOMA SECREZIONE CON LIVELLI ELEVATI DI PTH, PROPORZIONALE AL VOLUME DELLE PARATIROIDI PATOLOGICHE

AZIONI DEL PTH E FISIOPATOLOGIA DELL’IPT 1IVO > RIASSORBIMENTO OSSEO DI Ca++ E FOSFATI ATTIVAZIONE RENALE VIT. D (>Ca.++ INTEST.) > RIASSORB. TUBULARE Ca++ >ESCREZ. RENALE FOSFATI E BICARBONATI IPERCALCEMIA IPERCALCIURIA OSTEITE FIBROCISTICA DISTURBI NEUROLOGICI DISTURBI GASTROENTEROLOGICI DISTURBI CARDIOVASCOLARI PRECIPITAZIONE URINARIA Ca++ e FOSFATI

Manifestazioni cliniche dell’IPT 1ario Indagini diagnostiche nell’IPT 1ario

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Manifestazioni Cliniche OSSEE - Dolori osteoarticolari, Decalcificazione, Cisti ossee, Tumori bruni, Fratture patologiche RENALI Nefrolitiasi, Nefrocalcinosi, Insufficienza renale CARDIOCIRCOLATORIE - Ipertensione, Turbe della ripolarizzazione DIGESTIVE - Stipsi, Ipersecrezione gastrica e ulcere peptiche, pancreatiti NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI - Apatia, Depressione, Ansia, Astenia, Debolezza muscolare

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Manifestazioni Cliniche %

IPERPARATIROIDISMO PRIMITO Sottogruppi clinici FORMA SEVERA CON IPERCALCEMIA MARCATA ASSOCIATE A SIGNIFICATIVE ALTERAZIONI FUNZIONALI, OSSEE, RENALI, DIGESTIVE 1% FORMA SINTOMATICA E COMPLICATA 20-50% FORMA ASINTOMATICA E COMPLICATA INCIDENZA NON PRECISABILE FORMA ASINTOMATICA E NON COMPLICATA RISCONTRO CASUALE DI CALCEMIA O PTH 20-50%

IPT ario Solo nel 20% dei casi è richiesto (nel tempo) un intervento chirurgico Causa, nel 7-9% dei casi, di decessi imputabili all’IPT non trattato IPT ario ASINTOMATICO INDICAZIONI CHIRURGICHE NELL’IPT ASINTOMATICO (Consensus conference 1998) AUMENTO CA. SIERICO DI 1-1,6 MG/DL RISPETTO ALLA NORMA RIDUZIONE DEL 30% DELLA CLEARANCE DELLA CREATININA RISPETTO ALLA NORMA PER ETA’ ESCREZIONE URINARIA DI CA.> 400 MG NELLE 24 H BONE MASS INFERIORE DI 2 DEVIAZIONI STANDARD RISPETTO ALLA NORMA PER ETA’, SESSO E RAZZA IMPOSSIBILITA’ DI UN ADEGUATO FOLLOW-UP ETA’ INFERIORE A 50 ANNI COMORBILITA’ TALI DA COMPLICARE LE CURE MEDICHE

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Diagnostica di laboratorio SANGUE Calcemia Fosforemia PTH Fosfatasi Alcaline Osteocalcina URINE Calciuria Fosfaturia Idrossiprolina AMP-ciclico

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Diagnostica di laboratorio SANGUE Ipercalcemia Ipofosforemia > PTH > Fosfatasi Alcaline > Osteocalcina URINE Ipercalciuria Iperfosfaturia > Idrossiprolina > AMP-ciclico

DIAGNOSTICA PRE/INTRAOPERATORIA DI PARATIROIDI PATOLOGICHE Ecografia regione cervicale Scintigrafia con doppio tracciante (Tl + Tc) e sottrazione di immagine TC, RNM Determinazione intraoperatoria della calcemia e del PTH

FATTORI CHE CONDIZIONANO LA TERAPIA CHIRURGICA NELL’IPTI 1ario NATURA DELLA LESIONE ADENOMA (singolo/multiplo) IPERPLASIA CARCINOMA SEDE Sede tipica Paratiroidi ectopiche

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Stategia chirurgica differente in relazione al tipo di lesione Exeresi adenoma Accertamento della integrita’ delle altre paratiroidi ADENOMA Exeresi neoplasia + emitiroidectomia omolaterale CARCINOMA

PRINCIPALI SEDI ANOMALE DELLE PARATIROIDI

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO SEDI DELLE PARATIROIDI TIPICHE 64 (82,1%) ATIPICHE 17 (17,9%) 4 7 INTRATIROTIDEA 3 RETROCAROTIDEA 3 21 PARATRACHEO- ESOFAGEE 2 MEDIASTINICHE 8 1a Clin. Chir. Bo

Emitiroidectomia per IPT 1ario da Adenoma intratiroideo

IPERPARATIROIDISMO ACUTO LESIONI MOLTO VOLUMINOSE O CISTICHE Rapida e massiva immissione in circolo di PTH Crisi ipercalcemica acuta Gravi manifestazioni cliniche

IPERPARATIROIDISMO ACUTO TERAPIA INTENSIVA PREOPERATORIA TERAPIA CHIRURGICA MEDICA DIALITICA PARATIROIDECTOMIA D’URGENZA CORREZIONE INSUFFICIENZA RENALE REIDRATAZIONE RIDUZIONE CALCEMIA

SINDROMI MULTIENDOCRINE ADENOMA CROMOFOBO IPOFISI ANTERIORE ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI TUMORI NEUROENDOCRINI PANCREAS (insulinoma, gastrinoma, T.E.N.F.) TUM. RARI: ADENOMA CORTICOSURRENE, CARCINOIDE, TIMOMA CA. MIDOLLARE TIROIDE MEN 1 CA. MIDOLLARE TIROIDE ADENOMA/IPERPLASIA PARATIROIDI FEOCROMOCITOMA MEN 2 A CA. MIDOLLARE TIROIDE FEOCROMOCITOMA NEUROFIBROMATOSI MANIFESTAZ. SOMATICHE (Megacolon, S. Marfan, Macroglossia) MEN 2 B MEN 2 C CA. MIDOLLARE TIROIDE ISOLATO

MEN 1 (SINDROME DI WERNER) GHIANDOLE INTERESSATE TIPO DI LESIONE PANCREAS (30-80%) ADENOMI (SPESSO MULTIPLI) INSULARI PARATIROIDI (95%) ADENOMI O IPERPLASIA IPOFISI (15-50%) ADENOMA CORTICOSURRENE (40%) MISCELLANEA (10-25%) LIPOMI, CARCINOIDI, DERMATOFIBROMI, ALTRI TUMORI TIROIDEI

GHIANDOLE INTERESSATE MEN 2 A GHIANDOLE INTERESSATE TIPO DI LESIONE TIROIDE (100%) CA. MIDOLLARE, IPERPLASIA CELLULE C SURRENE (80%) FEOCROMOCITOMA PARATIROIDI (10-40%) ADENOMA O IPERPLASIA Mutazioni germinali del proto-oncogene RET limitate agli esoni 10 e 11 (mutazione del codone 134, Cys/Arg, quando è presente IPT) ** L’IPT è relativamente tardivo, normocalcemico e di scarsa rilevanza clinica, limitato ad una sola ghiandola, in circa il 35-40% dei casi *** L’IPT deve essere l’ultima preoccupazione chirurgica; è sufficiente la semplice paratiroidectomia

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO E MEN L’IPT è il problema chirurgico preliminare, a causa dell’azione di stimolo sulla secrezione gastrica da parte dell’ipercalcemia Alcuni autori consigliano di associare alla paratiroidectomia totale la timectomia cervicale bilaterale, per la possibile presenza di una paratiroide ectopica soprannumeraria nei corni timici e per il rischio potenziale di carcinoma timico, non eccezionale in questo contesto Sarebbe auspicabile la crioconservazione di tessuto paratiroideo, da impiantare in un autotrapianto ectopico, per correggere una eventuale ipoparatiroidismo postoperatorio

+ TATTICA CHIRURGICANELL’IPTario 3% non si repertano tutte e 4 CARCINOMA (es. estemporaneo) CERVICOTOMIA RICERCA DELLE 4 PARATIROIDI EMITIROIDECTOMIA OMOLATERALE non si repertano tutte e 4 le paratiroidi SI REPERTANO LE 4 PARATIROIDI + RICERCA SEDI ECTOPICHE 80% 5% 12% 1 ALTERATA 3 NORMALI 2 ALTERATE 3 NORMALI TUTTE ALTERATE REPERITE 3 PARATIROIDI ADENOMA DOPPIO ADENOMA IPERPLASIA EMITIROIDECTOMIA OMOLATERALE + TIMECTOMIA ASPORTAZIONE ADENOMA/I + BIOPSIA PARATIROIDE PARATIROIDECT. SUBTOTALE O TOTALE CON AUTOTRAP. 97% 3% 90% 10% 55% 45% GUARIGIONE RECIDIVA GUARIGIONE RECIDIVA GUARIGIONE RECIDIVA

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

IPERPARATIROIDISMO 2 ario INS. RENALE CR. CARENZA VIT.D SINDR. MALASSORB. BY-PASS INTEST. I C P O E M R P S E E N C S R A E T Z O I R O I N A E PTH IPERPLASIA

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Diagnostica di laboratorio SANGUE Ipo(normo)calcemia Iperfosforemia > PTH lieve URINE Ipocalciuria Ipofosfaturia ALTERAZIONE DELLA DEGRADAZIONE DEL PTH ELEVATO PTH Il livello di PTH è meno elevato rispetto all’IPT ivo, ma il quadro clinico è più grave rispetto alla reale entità della lesione Insuff. renale Epatopatie cron. RIDOTTO CATABOLISMO

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO Manifestazioni Cliniche DOLORI OSSEI OSTEODISTROFIA RENALE PRURITO CALCIFICAZIONI VASCOLARI E PERIARTICOLARI DEBOLEZZA MUSCOLARE

STADI ED INDICAZIONE CHIRURGICA IPT 2ario STADI ED INDICAZIONE CHIRURGICA STADIO I II III Calcemia < 10,5 > 10,5 Fosfatasi Alcalina < 300 > 300 Indifferente Rx Mano Normale Riassorbimenti periostei Terapia Medica Correttamente condotta Ipervitaminosi D Pth Elevato INDICAZIONE CHIRURGICA NO RELATIVA ASSOLUTA

IPERPLASIA 1 Clin.Chir. Bo PARATIROIDECTOMIA SUBTOTALE TOTALE CON AUTOTRAPIANTO AUTOTRAPIANTO ETEROTOPICO 1 Clin.Chir. Bo

Intervallo Q-T prolungato SEGNI CLINICI, DIAGNOSTICI E STRUMENTALI DELLO IPOPARATIROIDISMO SEVERO Segno di Trousseau Segno di Tchvosek Spasmo laringeo Ipereflessia Convulsioni Papilla da stasi Intervallo Q-T prolungato

IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO Iperparatiroidismo che insorge in pazienti trapiantati, nei quali l’IPT 2ario si sarebbe dovuto normalizzare essendo venuta meno la causa di iperplasia Ipercalcemia che segue allo stato ipo/normocalcemico del dializzato Progressivo aggravamento del quadro clinico (calcificazioni vascolari, periarticolari, parenchimali)

PARATIROIDECTOMIA TOTALE paratiroidei in tasche AUTOTRAPIANTO di PARATIROIDI PARATIROIDECTOMIA TOTALE Impianto di frammenti paratiroidei in tasche del m. brachio-radiale

IPERPARATIROIDISMO - 1 Patologia delle ghiandole paratiroidi primitiva o secondaria Nelle forme primitive la causa più frequente è l’adenoma singolo Adenomi multipli sono frequenti in corso di MEN La sede può essere tipica o ectopica e le moderne metodiche di imaging sono fondamentali nella diagnosi pre-operatoria Il trattamento chirurgico è in funzione della natura, del numero e della sede delle lesioni L’IPT acuto è legato a forme cistiche o voluminose e necessita di una preparazione medica e talora di una chirurgia con caratteri di urgenza

IPERPARATIROIDISMO - 2 L’IPT secondario è tipico dei pazienti in IRC La causa più frequente è l’iperplasia Il trattamento chirurgico è in funzione di parametri clinici, radiologici e laboratoristici Le alternative chirurgiche sono rappresentate dalla paratiroidectomia subtotale (7/8 di tessuto paratiroideo) o dalla paratiroidectomia totale con autotrapianto eterotopico, immediato o tardivo L’autotrapianto al braccio consente di monitorare la funzione del tessuto paratiroideo trapiantato e permette una più agevole rimozione in caso di IPT terziario, per autonomizzazione dell’innesto