trasferimento al corpo umano di un qualunque tipo di energia TRAUMA Definizione : trasferimento al corpo umano di un qualunque tipo di energia in grado di determinare un danno anatomo patologico

Eziologia dei traumi da energia meccanica aperti e chiusi da energia termica ustioni e congelamenti da energia elettrica folgorazioni da energia chimica ustioni, causticazioni, avvelenamenti da energia nucleare ustioni, malattie da raggi

Aperti : meno frequenti Classificazione dei traumi Chiusi : frequenza 70% da incidenti della strada da incidenti sul lavoro da incidenti domestici Aperti : meno frequenti (ferite) da arma bianca da arma da fuoco

Classificazione delle ferite Taglio, punta, punta-taglio (arma bianca) Da arma da fuoco Ferite non penetranti (limitate alla parete) -contusioni -lacero-contuse -a striscie -stellari Ferite penetranti -senza interessamento viscerale -con peritonite -con emorragia -con strappamento per contraccolpo

Quadri clinici -da ferite superficiali Traumi addominali Quadri clinici -da ferite superficiali -da ferite penetranti o traumi chiusi -emoperitoneo -peritonite -turbe vascolari

Definizione : interruzione dell’integrità LESIONI SUPERFICIALI : FERITE Definizione : interruzione dell’integrità del rivestimento tegumentario prodotta da un evento traumatico Ferite superficiali : Danno anatomo patologico limitato alla cute ed ai tessuti sottocutanei senza interessamento dei piani muscolo fasciali o delle strutture endocavitarie

FERITE SUPERFICIALI CLINICA Sanguinamento Dolore Impotenza funzionale

Rimozione tessuti devitalizzati Sutura Terapia antibiotica FERITE SUPERFICIALI PRINCIPI di TERAPIA Detersione ferita Emostasi Rimozione tessuti devitalizzati Sutura Terapia antibiotica Profilassi antitetanica

(raccolta di sangue libero nel cavo peritoneale) Emoperitoneo (raccolta di sangue libero nel cavo peritoneale) 53% 47%

40% 60% Emoperitoneo spontaneo Cause gravidiche (76%): Gravidanze ectopiche -tubariche -ovariche -endoadd. Rottura utero gravidico Cause non gravidiche (24%): Rottura cisti ovarica Endometriosi Rottura neoplasie utero-ovariche Deiscenza follicolare 40% 60% Rottura spontanea di milza, tumori fegato Noduli cirrosi, aneurismi PANE Emoperitoneo iatrogeno Emoperitoneo postchirurgico

Emoperitoneo traumatico Traumi chiusi 70-80% Ferite penetranti 10-15% iatrogeno 2-5%

Emoperitoneo ….quali organi…? milza 54% fegato 26% mesocolon rene vescica 12% 2% 4% omento pancreas 2% 2%

Emoperitoneo …quale tipo…? Generalizzato Circoscritto

Segni generali shock emorragico MOFS Emoperitoneo Gravità evento traumatico Patologie preesistenti (splenomegalie, aneurismi, neoplasie epatiche, etc) tipo Sintomi precoci (in relazione all’organo colpito, all’entità del danno) Segni generali shock emorragico MOFS Segni locali dolore ottusità declive

Clinico-anamnestica Laboratorio Imaging Emocromo Emogasanalisi Emoperitoneo… la diagnosi… Clinico-anamnestica Laboratorio Emocromo Emogasanalisi ipossia acidosi metabolica Imaging Rx addome Ecografia TC addome Lavaggio peritoneale Laparoscopia Arteriografia

Ecografia addome Esame semplice, eseguibile in urgenza ripetibile, fegato Ecografia addome Esame semplice, eseguibile in urgenza ripetibile, molto attendibile (86-100%) Può identificare il versamento addominale, anche ridotto (25 ml), e la sede della lesione rene Recesso epato renale del Morrison: falda liquida tra fegato e rene Recesso perisplenico Cavo del Douglas

TC addome In pz emodinamicamente stabile Identifica sede lesione Entità lesione Lesioni multiple e associate Molto accurata (93-100%)

Monitoraggio Terapia medica (intensiva) Emoperitoneo… il trattamento… Monitoraggio Controllare evoluzione clinica Efficacia trattamento medico Clinico Emocromo Emogasanalisi Catetere vescicale Monitoraggio ECG CVP CVC Terapia medica (intensiva) Ripristino volemia Prevenzione o correzione acidosi Controllo omeostasi cardiocircolatoria e respiratoria Liquidi, plasma, sangue Bicarbonato di sodio Dopamina, corticosteroidi Ossigenoterapia Ventilazione meccanica

…la somministrazione di liquidi… Regola di Weil PVC<8 cm di acqua = 200 ml in 10 min. PVC 8-14 cm di acqua = 100 ml in 10 min. PVC>14 cm di acqua = 50 ml in 10 min -se PVC aumenta più di 5 cm = no infusione -se PVC aumenta di 2-5 cm = rivalutare ogni 15 min. -se PVC aumenta di 2 cm = proseguire Schema di Gruber Fino a 1500ml = sostituti plasmatici 1500-4000ml = sostituti plasmatici e sangue (1:1) 4000-7000 ml = sostituti plasmatici e sangue (1:2) >7000 ml = sostituti fino a 2500 ml, sangue per il resto

Urgenza indifferibile Emoperitoneo… il trattamento… chirurgia Urgenza immediata condizioni critiche No diagnosi No terapia Urgenza indifferibile Condizioni critiche ma Approccio diagnostico Terapia medica Urgenza differibile Osservazione di alcune ore Diagnosi anche strumentale Riequilibrio emodinamico

Emoperitoneo… il trattamento… chirurgia milza 54% fegato 26% mesocolon vescica 12% 2% 2% 2% 4% rene pancreas omento Milza=splenectomia Fegato=resezioni vs sutura lacerazioni vs open packing Rene=nefrectomia vs resezioni parziali Mesocolon=sutura vs resezioni/anastomosi Pancreas=sutura vs resezioni Vasi=sutura vs resezione/anastomosi

Peritonite Classificazione (Wittmann 1990) (infiammazione localizzata o diffusa della sierosa peritoneale da contaminazione batterica) Classificazione (Wittmann 1990) Peritoniti primitive Peritoniti secondarie Peritoniti spontanee perforazione GE necrosi GE pelviperitonite da traslocazione batterica Peritoniti postoperatorie deiscenza anastomosi deiscenza linea di sutura altre deiscenze iatrogene Peritoniti posttraumatiche trauma addominale chiuso trauma addominale aperto Peritoniti terziarie Ascessi addominali

Batteri che causano le Peritoniti Batteri Aerobi Escherichia Coli Streptococchi Enterobacter,Klebsiella Enterococchi Proteus Batteri Anaerobi Batteroides B. Fragilis Eubatteria Clostridium Streptococchi Anaerobi

o scoppio visceri cavi: Peritoniti posttraumatiche Perforazione o scoppio visceri cavi: Colon Tenue Duodeno Stomaco Via biliare Vescica Quadro clinico Segni locali Dolore Vomito Ileo paralitico Contrattura difesa Scomparsa ottusità ep. Segni generali Febbre Shock (da ipovolemia)

++++ CLINICA / ++++ E’ CHIARA CASI INSIDIOSI/ APPROFONDIMENTO Diagnosi Generica ++++ CLINICA / ++++ E’ CHIARA CASI INSIDIOSI/ APPROFONDIMENTO RX, US, TC LAVAGGIO PERITONEALE LAPAROSCOPIA

CHIRURGIA Suture, Demolizioni Strategia ed utilizzo drenaggi PERITONITI CHIRURGIA Suture, Demolizioni Strategia ed utilizzo drenaggi

Dolenzia “media” e localizzata Tumefazione Febbre, Leucocitosi PERITONITI Ascessi Segni clinici locali Segni clinici sistemici Dolenzia “media” e localizzata Tumefazione Febbre, Leucocitosi

PERITONITI ASCESSI INTRA-ADDOMINALI US - TAC (RX)

ASCESSI Cura “Generale” Antibiotici Drenaggio

ALGORITMO DI TRATTAMENTO DEGLI ASCESSI Drenaggio Percutaneo TC guidato Nessun miglioramento entro le 48 h Ripetere TC con mezzo di contrasto in cavità e tentare ulteriore drenaggio Defervescenza da 24 a 48 h Nessun miglioramento DRENAGGIO CHIRURGICO Successo del drenaggio e defervescenza Effettuare TC dopo 7 gg. Se ci sono i criteri rimuovere il catetere

Condizioni che possono essere equivoche nell’anziano PERITONITI Condizioni che possono essere equivoche nell’anziano Paziente in dialisi peritoneale Peritonite Circoscritta Peritonite Diffusa

Paziente anziano in dialisi peritoneale Segni clinici attenuati: la diagnosi di peritonite richiede positività di 2 o più rilievi presenza di microrganismi nel liquido presenza di cellule infiammatorie nel liquido presenza di irritazione peritoneale Inviare campione per coltura iniziare trattamento drenare il liquido peritoneale, lavare almeno 3 volte cominciare terapia antibiotica empirica (cefalosporine, + un aminoglicoside) OSSERVARE, 3 h Iniziare Terapia Antibiotica Specifica appena i risultati delle colture sono disponibili

continua terapia per 7 gg Monomicrobismo continua terapia per 7 gg Polimicrobismo probabile perforaione G.I. iatrogena Considerare Laparotomia Non Risoluzione nuove Colture, cambiare antibiotico se positive per Pseudomonas Considerare la rimozione del catetere Risoluzione Se l’infezione recidiva, considerare l’origine dell’infezione Considerare la rimozione del catetere

Peritonite Secondaria Peritonite Diffusa Peritonite Secondaria Pazienti cirrotici o Sindrome Nefrosica considerare una Peritonite Primitiva ed iniziare l’iter diagnostico: Rx con contrasto, paracentesi, esaminare il liquido e le cellule, pH, livello lattato, colorazione Gram’s e colture Intervento Chirurgico

Liquido presenta materiale fecale, bile e infezione polimicrobica Liquido +++ se: Elevati polimorfonucleati < pH e > lattato Liquido presenta materiale fecale, bile e infezione polimicrobica Supporto generale e antibiotico Risoluzione Non Risoluzione Intervento Chirurgico

Peritonite Circoscritta Rx diretta Addome Aria Libera Non Aria Libera Escludere colecistite, pancreatite, diverticolite e cause non G.I. con esame obiettivo, tests di Laboratorio ecografia Addominale Intervento Chirurgico insorgenza acuta Intervento Chirurgico Evoluzione Cronica

Intervento Chirurgico Evoluzione Cronica Massa Palpabile Ricerca Ascesso (US, TAC) Drenaggio Percutaneo Ascesso Somministrazione antibiotici Risoluzione Non Risoluzione Intervento Chirurgico

Appendicite LA PIU' COMUNE EMERGENZA CHIRURGICA ADDOMINALE INCIDENZA = 7-12% della popolazione II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1) ETA' > 60 ANNI ( M/F = 1/1)

Appendicite PATOGENESI OSTRUZIONE FLOGOSI APPENDICOLARE DIFFUSIONE EXTRA-APPENDICOLARE FOLLICOLI LINFATICI ( 60%) COPROLITI CORPI ESTRANEI TUMORI STENOSI VIRULENTAZIONE BATTERICA AUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALE TROMBOSI VENOSA NTRAPARIETALE

Appendicite ANATOMIA PATOLOGICA CATARRALE FLEMMONOSA GANGRENOSA

Appendicite RIACUTIZZAZIONI REGRESSIONE RESTITUTIO AD INTEGRUM PERITONITE DIFFUSA PERITONITE CIRCOSCRITTA “piastrone” ascesso fistola

"PLEIOMORFISMO CLINICO" Appendicite CLINICA "PLEIOMORFISMO CLINICO" DOLORE ( sintomo iniziale nel 97-100%) ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO ALTERAZIONI ALVO ( STIPSI, DIARREA) TEMPERATURA CORPOREA, TACHICARDIA ESAME OBIETTIVO LEUCOCITOSI NEUTROFILA

Appendicite APPENDICITE PELVICA APPENDICITE RETROCECALE DOLORE LOMBARE irritazione peritoneo del cavo di Douglas SINTOMI URINARI ( DISURIA..) SINTOMI RETTALI ( TENESMO ) APPENDICITE RETROCECALE DOLORE LOMBARE D.D. colica renale APPENDICITE MESOCELIACA (ileo paralitico ) APPENDICITE SOTTOEPATICA DOLORE IPOCONDRIO D.D. colecistite acuta

“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE” Appendicite NEL BAMBINO DIFFICOLTA' DIAGNOSI ( anamnesi, E.O.) CORTEO SINTOMATOLOGICO " ASPECIFICO" DIARREA ( dopo la comparsa del dolore ) RISCHIO DI PERFORAZIONE età < 6 anni = 65-70% età >6 anni = 25% “INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”

“INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE” Appendicite NELL'ANZIANO PAUCISINTOMATICA (tardiva lateralizzazione del dolore !) FLOGOSI SUBACUTA ILEO PARALITICO - MECCANICO MORTALITA' 10 VOLTE MAGGIORE -atrofia dei follicoli linfatici -compromissione vascolarizzazione RISCHIO DI PERFORAZIONE 55% vs 3% “INTERVENTO CHIRURGICO PRECOCE”

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Appendicite DIAGNOSI DIFFERENZIALE ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE" ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO gastroenterite adenomesenterite invaginazione ileite terminale patologia ginecologica patologia urologica perforazione viscerale tumore del ceco ?

DIAGNOSI Appendicite CLINICA ( ANAMNESI , E.O. ) STRUMENTALE RX ADDOME CLISMA OPACO ECOGRAFIA TC SCINTIGRAFIA CON LEUCOCITI-TC

TERAPIA CHIRURGIA APPENDICECTOMIA "OPEN" APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Appendicite TERAPIA CHIRURGIA APPENDICECTOMIA "OPEN" APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA ( tasso di conversione = 3 %)

APPENDICECTOMIA COMPLICANZE MORTALITA' < 0,5% MORBILITA' 5-30% ASCESSO-FLEMMONE PARETE ASCESSO PERITONEALE OCCLUSIONE INTESTINALE FISTOLA STERCORACEA PILEFLEBITE SE APPENDICE INNOCENTE RICERCA METICOLOSA DELLA CAUSA ALTERNATIVA