VEROLANUOVA,2 MAGGIO 2013 Stili di vita nella prevenzione e cura del diabete e della sindrome metabolica ARMANDO ROTONDI Unità Operativa Semplice Diabetologia Azienda Ospedaliera Desenzano del Garda Presidio Ospedaliero di Leno

… ma … Il 30% di poco, è poco Il 30% di tanto, è tanto da De Lapalisse, modif.

DEFINIZIONE • Il Diabete Mellito è una sindrome cronica caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi. • L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

Diabete: non solo iperglicemia…. Insulino resistenza Stress ossidativo trombofilia Dislipidemia & steatosi epatica infiammazione iperglicemia Ipertensione & disfunzione endoteliale Obesità & disregolazione adiposa

Diabete. L’epidemia del 3° millennio 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 9 1 6 1 4 9 3 7 0 0 1 6 1 4 9 3 7 0 1 8 2 6 1 4 9 3 7 1 1 2 1 6 1 4 9 3 7 0 1 6 1 6 1 4 9 3 7 0 1 2 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 3 1 6 1 4 9 3 7 0 1 4 1 6 1 4 9 3 7 0 1 5 1 6 1 4 9 3 7 0 1 7 Popolazione mondiale diabetica 0 8 0 7 7 5 5 1 1 3 0 8 0 7 7 5 5 1 1 2 0 8 0 7 7 5 5 1 1 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 4 1 3 0 7 7 5 5 1 1 7 0 8 0 7 7 5 5 1 1 5 0 8 0 7 7 5 5 1 1 6 0 8 0 7 7 5 5 1 0 Pazienti con complicanze diabetiche

2030 Diabete Mellito “L’epidemia del terzo millennio” 2000 Asia 1980 38.2 46.2 18% 1960 Asia 1940 1920 Nord America 1900 Europa 25.0 39.7 59% 81.8 196.1 121% Africa 13.6 36.9 198% Centrale e Sud America L’incremento sbalorditivo di prevalenza del diabete previsto per i prossimi vent’anni e il fatto che la malattia cardiovascolare precoce sia di gran lunga la principale causa di mortalità nei diabetici rende ragione dell’incremento di CVD previsto nel prossimo ventennio. Questo dato è particolarmente allarmante nei paesi in via di sviluppo (ad es. quelli in Sud America, Africa e Asia). 10.4 19.7 88% 1.1 1.7 59% Oceania Mondo 2003 = 189 milioni 2025 = 446 milioni Aumento 135% Zimmet P., Oral Communication October 2004

Prevalenza del diabete nel 2010 Comparative prevalence IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

Prevalenza del diabete nel 2030 Comparative prevalence 2010 2030 Numero tot di persone con diabete (age 20-79) 285 millioni 438 millioni Prevalenza di diabete (anni 20-79) 6.6 % 7.8 % IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

L’obesità sta aumentando con un ritmo allarmante 9 Slide No. 9 • Diabetes and cardiovascular disease • L’obesità sta aumentando con un ritmo allarmante 1998 2008 <10% 10–14% 15–19% 20–24% 25–29% ≥30% Obesity and diabetes Obesity is on the increase globally, but particularly in Western society. Globally, it is currently estimated that 1.1 billion people are overweight, with 320 million of these considered to be obese (International Diabetes Federation atlas). Being obese or overweight is associated with increased insulin resistance, hyperlipidaemia, hypertension and cardiovascular disease. For example, cardiovascular disease mortality is 2–3 times greater when body mass index (BMI) >35 kg/m2 than when BMI is 18.5–24.9 kg/m2 (Calle et al. 1999), and coronary heart disease mortality increases by 30% for every five-unit increment in BMI (Selmer and Tverdal, 1995). Furthermore, obesity is the major risk factor for the development of type 2 diabetes. Globally, it is estimated that nearly 60% of diabetes cases can be attributed to a BMI >21 kg/m2, and, in Western countries, it is suggested that nearly 90% of diabetes cases in people aged 30 years or older can be attributed to weight gain. These findings are supported by the observation that in the USA, nearly 50% of adults with type 2 diabetes have a BMI of 30 kg/m² or greater (Nelson et al. 2002). Given this negative impact of weight, additional weight gain caused by diabetes treatment is a most undesirable consequence. References International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2nd Edition. International Diabetes Federation 2003. Nelson et al. Diabetes Care 2002;25:1722–8. Calle et al. N Engl J Med 1999;341:1097–1105. Selmer and Tverdal. J Epidemiol Community Health 1995;49:265–70. L’obesità aumenta l’insulinoresistenza e accelera l’insorgenza del diabete tipo 2 Nei paesi occidentali, quasi il 90% dei casi di diabete tipo 2 può essere attribuito all’aumento di peso Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.html International Diabetes Federation 2003 9

Il diabete è un grande problema sociale In ogni famiglia del Veneto c’è o ci sarà nei prossimi anni una persona con il diabete o un soggetto pre-diabetico

I numeri del diabete in Italia Prevalenza nella popolazione ~ 4,3 % Prevalenza forme non diagnosticate 1-2% Prevalenza oltre i 65 anni 10-15 % _________________________________________________ D. di tipo 2: ~ 95% D. tipo 1: ~ 5 % ________________________________________________ Annali AMD 2006

Ma……….. Alla percentuale di diabete noto si deve aggiungere una percentuale simile di diabete non riconosciuto per la scarsità dei sintomi, ed altri casi nei quali, pur se la malattia non si è ancora manifestata, sono presenti alterazioni metaboliche che, se non corrette, possono favorire la comparsa della malattia Tutti questi soggetti vanno incontro a morbilità e mortalità per complicanze micro e macro-vascolari nettamente superiori rispetto al resto della popolazione Necessario uno screening per velocizzare le diagnosi di DM2 e il mantenimento non solo degli obiettivi glicemici, ma di tutti i fattori di rischio per MCV concomitanti

I danni del diabete.. Grandi vasi Piccoli vasi sono secondarie ad “aterosclerosi accelerata” cardiopatia ischemica (fino all’insufficienza) vasculopatia cerebrale (TIA, infarto) AOCP Piccoli vasi retinopatia diabetica nefropatia diabetica neuropatia diabetica

Il danno tissutale nel DM2 comporta gravi complicanze a lungo termine Cervello e circolazione cerebrale Occhi (retinopatia, glaucoma, cataratta) (infarto, TIA) Cuore e circolazione coronarica Reni (nefropatia, ESRD) Sistema nervoso periferico In the long-term, type 2 diabetes can lead to several major diasabilities.1 These include: Visual disorders Cardiovascular disease The natural history of CVD is accelerated by diabetes, making ischaemic heart disease the cause of death among half of all people with diabetes. Kidney failure Amputations Reference: Adapted from: Diabetes Atlas 4th edition © International Diabetes Federation. 2009. Available at: http://www.diabetesatlas.org/content/powerpoint-presentation Vasi circolazione periferica (malattia vascolari periferiche,gangrene, amputazioni) (neuropatia periferica) CHF, congestive heart failure; ESRD, end-stage renal disease; MI, myocardial infarction; TIA, transient ischaemic attack Adapted from Diabetes Atlas 4th edn. International Diabetes Federation. 2009

Diabete e Rischio Cardiovascolare Il DM2 aumenta di 4 volte il rischio di CAD Responsabile dell’80% delle morti nei diabetici • 75% dovute ad aterosclerosi coronarica • 25% dovute a vasculopatia cerebrale o periferica Responsabile >75% delle ospedalizzazioni per complicanze diabetiche Il 50% dei diabetici tipo 2 all’esordio hanno una preesistente aterosclerosi coronarica Il 5% degli IMA sono anche diabetici DM + CHD = tasso mortalità 45% a 7 anni e 75% a 10 anni American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61 Lerman I. Arch Med Res. 2005; 36:300-6; Cimino A, et al. Diabetes Care 31: 2166-2168, 2008

I pazienti diabetici hanno, rispetto ai soggetti non diabetici, un rischio 2-4 volte maggiore di sviluppare cardiopatia ischemica(Angina, Infarto miocardico), scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari acuti e vasculopatia periferica La malattia cardiovascolare, nel complesso, rappresenta la principale causa di morte (circa l’80%) nei pazienti diabetici In particolare, le patologie cardiovascolari sono fino a 4 volte più frequenti nei pazienti diabetici rispetto alla popolazione di controllo e rappresentano la più importante causa di morte. Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2004, 241-246, ADA eds

Quanto costa... Costi Totali (Euro) Costi dovuti all’ospedalizzazione (%) Incremento dei costi dovuti alla presenza di complicanze rispetto alla loro assenza 70% 109% 247% 6.000 1.505 2.563 46% 3.148 56% 5.226 60% 5.000 4.000 Euro (milioni) 3.000 2.000 Animazione: in questa diapositiva, le barre nel grafico mostrano i costi totali delle complicanze associate al diabete e le percentuali dei costi relativi all’ospedalizzazione; cliccando con il mouse, compare l’incremento della percentuale dei costi secondario alla presenza delle complicanze. Le complicanze del diabete mellito di tipo 2 rappresentano la causa principale dell’impatto economico-sanitario di questa malattia. Il CODE-2 (Costi relativi al Diabete di tipo 2 in Europa) è uno studio fondamentale che è stato disegnato con lo scopo di migliorare la comprensione della malattia, per favorirne una corretta gestione in Europa e per definirne l’impatto sui costi e sulla qualità di vita. Il costo medico totale diretto è stato approssimativamente di 29 miliardi di euro, con un 55% di tutte le spese riconducibile alle ospedalizzazioni. In confronto, solo il 7% della spesa totale è risultato correlato ai farmaci ipoglicemizzanti orali utilizzati per la terapia del diabete mellito di tipo 2. Bibliografia: Williams R, et al. Diabetologia 2002; 45: S13–S17. 1.000 Assenza di complicanze Complicanze microvascolari Complicanze macrovascolari Complicanze micro- e macro-vascolari Williams R et al. Diabetologia 2002; 45: S13–S17.

Storia naturale del diabete tipo 2 Normoglicemia IGT/IGF Diabete Scompenso Iperglicemia pp Glicemia (mg/dL) Glicemia a digiuno 120 Insulino resistenza Funzione b-cell residua (%) 100 Insulinemia –20 –10 10 20 30 Anni di durata del diabete International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

In Italia attualmente in giovani obesi sembra riscontrarsi una prevalenza di: Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27% Intolleranza ai carboidrai: 4.7% Diabete tipo 2: 0.1% TOTALE: 5.07% Invitti et Al, Valerio et Al; 2006

Le cause del diabete mellito di tipo 2 92% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 presenta insulino-resistenza Fattori genetici Fattori ambientali Anamnesi familiare positiva Dieta Obesità Sedentarietà L’insulino-resistenza è attualmente riconosciuta come il difetto eziopatogenetico chiave nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2: infatti, il 92% dei pazienti affetti da questa malattia è insulino-resistente. Nel diabete mellito di tipo 2 ci sono importanti distretti dell’organismo che utilizzano il glucosio: il tessuto adiposo, il fegato ed il muscolo scheletrico. In questi distretti è stata dimostrata una ridotta risposta ai livelli fisiologici di insulina circolante – ossia si è sviluppata una condizione di insulino-resistenza.1,2 L’insulino-resistenza è un difetto che si manifesta precocemente nel diabete mellito di tipo 2 ed è possibile osservarlo nella maggior parte dei soggetti “pre-diabetici”.1-3 L’insulino resistenza ha pertanto un ruolo chiave nella fisiopatologia della malattia.3,4 L’insulino-resistenza colpisce circa il 25% della popolazione generale ed è presente nel 92% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2.6 È una condizione strettamente associata all’obesità,7,8 epidemia che, come evidenziato prima, ha un ruolo cruciale nell’incremento di incidenza del diabete mellito di tipo 2. Come mai alcuni soggetti siano insulino-resistenti non è ancora ben chiaro, sebbene sia assodato il fatto che sono coinvolti fattori genetici e fattori ambientali.4 Link alla diapositiva successiva: Come possiamo quindi identificare i pazienti che hanno sviluppato insulino-resistenza? Bibliografia 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998; 21: 310–314. 2. De Fronzo RA. Diabetes 1988; 37: 667–687. 3. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999; 1 (Suppl): S1–S7. 4. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231. 5. Reaven GM. J Intern Med 1994; 236 (Suppl 736): 13–22. 6. Haffner SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568. 7. Carey DG, et al. Diabetes 1996; 45: 633–638. 8. Matsuzawa Y, et al. J Diabetes Complications 2002; 16: 17–18. 1. Haffner SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568. 2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.

Studi di Prevenzione del Diabete con Modifiche Stile di Vita Studio Clinico Misure Adottate Riduzione Rischio Da Qing Dieta+/-esercizio -31/-46% Finnish Prevention Study Cambiamento Intensivo Stile Vita -58% Diabetes Prevention Study

Stile di vita: nella prevenzione… Alimentazione sana Attività fisica regolare dieta normocalorica, normoglucidica nei soggetti normopeso dieta ipocalorica normoglicidica nei soggetti obesi (riduzione del peso del 5%) 30 - 40 minuti al giorno di passeggio, oppure 20 minuti di passeggio veloce, oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto Spiegare DPP riduzione rischio diabete del 58% in pz con IGT; DPP riduzione rischio del diabete del 58% (dieta più esercizio fisico)rispetto al 31% del farmaco Il lifestyle balance program è un programma di cambiamento di stile di vita strutturato e guidato e poi vedremo come questo sia necessario per ottenere degli obiettivi; prevede Abolizione fumo Allontanamento stress psichici/ambientali

Ma sicuramente… La familiarità per “cattive abitudini” può diventare familiarità per malattia metabolica e complicanze cardiovascolari: Fumo attivo e passivo Tipo di cucina (anche per tradizione locale !!!) Scarsa attività fisica (abitudine di intrattenere i bambini con la televisione …)

Metabolic Syndrome The metabolic syndrome is a complex clustering of risk factors associated with physical inactivity, high-fat/ high-calorie diets, abdominal adiposity, and aging Dec 11th 2003 From The Economist print edition Dec 11th 2003 The Economist

Il diabete tipo 2 nella maggior parte dei casi non è una entità patologica distinta, ma la manifestazione di un disordine più ampio: La Sindrome Metabolica Diabete Dislipidemia Insulino- resistenza Iperinsulinemia Aterosclerosi Obesità Centrale Infatti il….che comprende Ipertensione 29

Diabete: non solo iperglicemia…. Insulino resistenza Stress ossidativo trombofilia Dislipidemia & steatosi epatica infiammazione iperglicemia Ipertensione & disfunzione endoteliale Obesità & disregolazione adiposa

La sindrome metabolica (IDF, 2005) Presenza di obesità centrale (circonferenza addominale > 94 cm nell’uomo o > 80 cm nella donna), più almeno due dei seguenti criteri: Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl Trigliceridi plasmatici ≥ 150 mg/dl Colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 50 mg/dl nella donna Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 o diastolica > 85 mmHg Nel 2005 l’International Diabetes Federation ha proposto nuovi criteri, abbassando, in particolare, i parametri diagnostici per l’obesità centrale. www.idf.org

Il nostro metabolismo è quello dell’uomo primitivo che mangiava solo quando il cibo era disponibile. Quindi abbiamo imparato (in millenni di evoluzione)a risparmiare calorie e a depositarle nel tessuto adiposo come scorta per i tempi duri… Ora però l’eccesso di cibo fa si che chi prima era difeso da questi geni ora rischia di più... Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakota territory, human evolution, civilization, and degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61 ……e ad arrivar a questo risulato, non solo negli adulti, ma anche ancora più garve nei bambini

Per cui si arriva alla situaizone in cui anche il minimo sforzo viene evitato

Quindi se questo è quello che dobbiamo evitare o modificare

….

Identificazione dei pazienti Appropiate modifiche dello stile di vita La sindrome metabolica è complessa e difficile da definire frequente grave causa di complicanze molto onerose ..... ma è possibile curarla!!! Identificazione dei pazienti Appropiate modifiche dello stile di vita Raggiungimento dei targets terapeutici, spesso con uso di più farmaci ……

Prevalenza della Sindrome Metabolica negli USA Età (Anni) 10 20 30 40 50 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Uomini Donne Ford ES et al. JAMA. 2002;287:356-359.

Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study: incremento della mortalità cardiovascolare nella Sindrome Metabolica Mortalità CV (%) Follow-up (anni) Sì No Sindrome metabolica Mortalità cardiovascolare RR (IC 95%); 3.55 (1.98–6.43) 15 10 5 2 4 6 8 12 Lakka HM et al., JAMA 2002; 288:2709-2716

Stili di vita Alimentazione Riduzione attività fisica in età scolare Abbondante Ricca in calorie Riduzione attività fisica in età scolare Sports Più competitivi Minor partecipazione TV, computers, autovetture

“dieta del diabete e nella sindrome metabolica” Nella prevenzione Nella cura Per evitare incremento peso Per mantenere un peso corretto

Stile di vita nella prevenzione del T2D L’attività fisica, la riduzione del peso corporeo, la riduzione dell’introito di grassi saturi e l’aumentato introito di fibre hanno ridotto il rischio di diabete tipo 2 del 58% in adulti sovrappeso con IGT sia in Finlandia che negli USA Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilheto J et al. NEJM 2001; 344:1343-50 Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. NEJM 2002; 346:393-403

THE FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY (DPS) Randomized Clinical Trial to Prevent Type 2 Diabetes in Persons at High Risk The DPS Research Group

Riduzione del peso > 5% Intake di grasso totale < 30 (E%) Obiettivi Riduzione del peso > 5% Intake di grasso totale < 30 (E%) Intake grassi saturi < 10 (E %) Intake di fibre > 15 g/1000 kcal Esercizio fisico aerobico moderato-vigoroso > 30 min/die Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350

Riduzione del rischio per diabete Stile di vita Probabilità di NON sviluppare diabete Riduzione del Rischio : 58%!!! Controlli A 2 anni di follow up l’incidenza di diabete nel gruppo di intervento era meno della metàdi ql osservata nel gruppo di controllo. Riduzioni fino al 70 ed 80% nei pazienti che hanno ottenuto una diminuzione di peso almeno del 5% ed hanno mantenuto un esercizio fisico migliore Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350

The Diabetes Prevention Program A Randomized Clinical Trial to Prevent Type 2 Diabetes in Persons at High Risk The DPP Research Group

Modifiche Intensive dello Stile di Vita  del 7% del peso corporeo ed il mantenimento del più basso peso ottenuto Apporto calorico fra 1200-1800 kcal/day Dieta con contenuto di grasso < del 25% delle calorie totali > 150 minuti/settimana di attività fisica The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

58% Concluse che sia interventi sullo stile di vita che farmaco hanno effetti positivi sulla prevenz del diabete di tipo 2 e sul ripristinare normale tolleranza glucidica. Peraltro interv su stile di vita risultava più efficace nel prevenire diabete di tipo 2, specialmenet negli adulti. Il gruppo di interv stile di vita mostrava anche una < mortalità che gruppo di interv con metf. Un lavoro successivo, correlato, dimostar che aumento attività fisica aiuta a mantenere perdita di peso e riduce indipendentemente diabete in quelli che non perdono peso Il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 si è ridotto in modo significativo nel gruppo sottoposto ad intervento intensivo sullo stile di vita

Quale dieta??

quelle necessarie per ottenere il peso corporeo desiderabile Dieta Equilibrata Proteine 0.6-0.8 g/kg Lipidi < 30% Rapporto S/M/P 1:1:1 Carboidrati 45-60% Colesterolo < 300 mg/die Fibre 20-40 g/die Calorie quelle necessarie per ottenere il peso corporeo desiderabile

Riduzione Peso in Diabete 2°Tipo Insulino Resistenza Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia

Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394 Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera Nel dicembre 2004 su Nutrition Metabolism and Cardiovascular Disease sono state pubblicate le nuove raccomandazioni per la terapia nutrizionale e per la prevenzione del diabete mellito. Queste raccomandazioni si basano su evidenze della letteratura scientifica e sull’esperienza clinica. Secondo le nuove raccomandazioni l’assunzione di Cho è molto più flessibile rispetto al passato potendo variare tra il 45-60% dell’apporto calorico totale. Inoltre l’apporto raccomandato di CHO è legato ai limiti fissati per gli altri macronutrienti.( Il range raccomandato di CHO (45-60% FCQ) è in relazione al contenuto proteico della dieta ed al limite di introduzione dei grassi totali (IV)

I CARBOIDRATI o GLUCIDI nella NUTRIZIONE   Funzione principale: forniscono all’organismo energia di rapida utilizzazione:   1 g di GLUCIDI = 4 Kcalorie Denominati anche zuccheri, rappresentano la nostra fonte principale di energia di utilizzo immediato. sono i componenti di alcune parti strutturali della cellula. nei muscoli e nel fegato rappresentano la riserva energetica di rapida utilizzazione;  

Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394 …..per i pazienti con livelli di trigliceridi persistentemente elevati può essere appropriato un tentativo di dieta con una quota di carboidrati ai livelli inferiori del range.

Raccomandazioni Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394 L’assunzione di Carboidrati può variare tra il 45% e il 60% dell’energia totale (C). Le caratteristiche metaboliche suggeriscono l’assunzione più appropriata all’interno di questo intervallo per diabetici di tipo 1 e 2 (A). Quando l’apporto in CHO è al limite superiore è importante consigliare cibi ricchi in fibre e con basso IG (A).

FIBRE Bisogna incoraggiare il consumo di alimenti naturalmente ricchi in fibre L’apporto ideale di fibre dovrebbe essere di 40 g/die ( o 20 g/1000 kcal) di cui la metà idrosolubili.

E’ CONSIGLIABILE L’USO DELLE FIBRE INSOLUBILI SOLUBILI Cereali integrali, legumi Frutta, verdura

Cereali, legumi, ortaggi e frutta Questi alimenti sono importanti perché apportano carboidrati (soprattutto amido e fibra), ma anche vitamine, minerali e proteine (cereali e legumi) La fibra è importante poiché sembra possa ridurre il rischio di insorgenza di alcune patologie (diverticolosi del colon, tumori del colon-retto, diabete, malattie cardiovascolari)

Pane, pasta, riso e altri cereali preferibilmente integrali (evitando di aggiungere condimenti particolarmente grassi) Consumare quotidianamente più porzioni di ortaggi e frutta fresca Aumentare il consumo di legumi (limitare le aggiunte di grassi di condimento)

Proteine: 10- 20% dell’energia totale giornaliera Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394 Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera Proteine: 10- 20% dell’energia totale giornaliera

Le PROTEINE o PROTIDI nella NUTRIZIONE Funzione principale: forniscono all’organismo i materiali per la crescita, il mantenimento e la ricostruzione delle strutture cellulari, sono i costituenti degli enzimi che favoriscono le più importanti reazioni, possono sviluppare energia:   1 g di PROTIDI = 4 Kcalorie

Se presente microalbuminuria Proteine 10-20% fabbisogno calorico giornaliero Proteine 0.8 – 1.2 g/kg/die Se presente microalbuminuria 0.7 – 0.9 g/kg/die

nel periodo della crescita le “proteine animali” e “vegetali” dovrebbero essere equamente ripartite in un adulto è considerato ottimale il consumo di: 1/3 di “proteine animali” e 2/3 di “proteine vegetali. Le proteine nella ripartizione giornaliera:

Lipidi: il consumo totale dei grassi non deve Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004) 14: 373–394 Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera Proteine: 10- 20% dell’energia totale giornaliera Lipidi: il consumo totale dei grassi non deve superare il 30 35 % dell’energia totale giornaliera

I Grassi o LIPIDI nella NUTRIZIONE Funzione principale: forniscono all’organismo energia di riserva che si accumula nel tessuto adiposo:   1 g di LIPIDI = 9 Kcalorie i lipidi cellulari sono i costituenti delle membrane cellulari.

In una dieta equilibrata devono costituire il 20-30% delle calorie totali. In particolare: 2/3 devono provenire da alimenti di origine vegetale, 1/3 deve provenire da alimenti di origine animale. Il colesterolo, presente nei grassi animali, può essere un fattore di rischio per le malattie cardiovascolari. I lipidi nella ripartizione giornaliera:

Lipidi 25-30% del fabbisogno calorico totale Ac. Grassi saturi < 7% delle calorie totali (Burro, carne rossa, formaggio, olio di cocco e di palma) Ac. Grassi polinsaturi 7-10% delle calorie totali: Omega-3 Pesce azzurro, noci, mandorle, olio di soia Ac. Grassi monoinsaturi fino al 20% delle calorie totali Olio d’oliva extravergine Colesterolo <300 mg Carni, pesce, formaggi, uova

Acidi grassi transinsaturi Derivano dal processo di idrogenazione di acidi grassi polinsaturi LDL Contenuti in prodotti di manifattura (biscotti, dolci, cioccolata) e prodotti che hanno subito processi industriali HDL STOP Limitarne l’introito

Quali grassi Grassi animali, burro, strutto etc, cocco, olio di palma

COME COMPORTARSI Moderare le quantità di grassi e oli per condire e/o cucinare, utilizzando eventualmente tegami antiaderenti, cotture al cartoccio, al microonde… Limitare i condimenti di origine animale (burro, panna …) e preferire quelli di origine vegetale: soprattutto olio extravergine di oliva e oli di semi Usare i grassi da condimento preferibilmente a crudo, evitando di riutilizzare gli oli e i grassi già cotti Non eccedere nel consumo di alimenti fritti

COME COMPORTARSI Consumare il pesce fresco o surgelato due tre volte la settimana Tra le carni preferire quelle magre eliminando il grasso visibile Uova fino a 4 la settimana distribuite nei vari giorni Preferire il latte parzialmente scremato, che comunque mantiene il suo contenuto in calcio Tutti i formaggi contengono quantità elevate di grassi: scegliere quelli a minor contenuto in grassi o consumarne porzioni più piccole

Bevande alcoliche 5 - 15 g di alcool al giorno Effetto antiossidante Riduce il rischio coronarico (aumento HDL) Migliora la sensibilità insulinica

1 dose di alcolici per le donne 1 bicchierino di superalcolico Bevande alcoliche Al giorno 1 dose di alcolici per le donne 2 dosi per gli uomini 1 DOSE 1 bicchiere di vino o 1 birra piccola 1 bicchierino di superalcolico ATTENZIONE Gli alcolici sono calorie

ALCOOL Poco (1 o 2 bicchieri/die) e solo durante i pasti Rischio di indurre gravi ipoglicemie se consumato lontano dai pasti Da evitare assolutamente nel caso in cui ci sia sovrappeso, dislipidemia, ipertensione e diabete scompensato

FALSE CREDENZE SULL’ALCOL: non è vero che … … l’alcol aiuti la digestione … il vino faccia buon sangue … non è del tutto vero che l’alcool riscaldi … che l’alcool aiuti a riprendersi da uno shock … che l’alcool dia forza

Componenti della Dieta e Proprietà Cardioprotettive Nutriente/Alimento Effetto Carboidrati Complessi + Ac Grassi saturi/Colesterolo - Ac Grassi Trans - - Ac Grassi Monoinsaturi ++ Noci, pesce(PUFA) ++ Folati e fibre + Verdure e Frutta ++ Vino ed alcool(moderati) + + =protettivo, ++ =molto protettivo, - =avverso -- = molto avverso

Diminuito apporto calorico PESO MEDIO DELLA POPOLAZIONE IN AUMENTO NEGLI ULTIMI ANNI L’INTROITO CALORICO MEDIO DEGLI ITALIANI E’ ANDATO RIDUCENDOSI DI QUALCHE CENTINAIO DI CALORIE, NONOSTANTE CIO’ IL PESO MEDIO DELLA POPOLAZIONE CONTINUA PROGRESSIVAMENTE E PERICOLOSAMENTE AD AUMENTARE. (De Amicis, 2001 ?

CAUSA PRIMARIA NEL CONDIZIONARE IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’ La sedentarietà CAUSA PRIMARIA NEL CONDIZIONARE IL SOVRAPPESO E L’OBESITA’ NEI PAESI OCCIDENTALI

……e ad arrivar a questo risultato, non solo negli adulti, ma anche ancora più grave nei bambini

Per cui da un parte l’obesità dilaga dall’altra la sedentarietà contriubuisce a peggiorare la situazione anche negli adolescenti

Rischio di sviluppare la malattia diabetica ed ore passate davanti alla televisione 38.000 uomini di età tra 40 e 75 anni, dello studio Health Professionals Follow-up Study, seguiti per circa 10 anni. Il RR di diventare diabetici cresce al crescere del sovrappeso e delle ore passate alla TV; il rischio decresce al crescere dell'attività fisica In particolare: Attività fisica RR Ore passate alla TV Molto bassa 1,00 0-1 / settimana Bassa 0,78 2-10 / settimana 1,66 Media 0,65 11-20 / settimana 1,64 Elevata 0,58 21- 40 / settimana 2,16 Molto elevata 0,51 > 40 / settimana 2,87 Hu et al. Arch Int Med 2001

..e nella cura del diabete.. almeno 150 minuti/settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti/settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L’attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni/settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività Al fine di migliorare il controllo glicemico, favorire il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rischio di malattia cardiovascolare,

Effetto dell’attività fisica sul livello dei lipidi plasmatici: lo studio “Heritage” Soggetti studiati: 200 uomini, di età <65 anni, sani e sedentari Training: 60 sessioni di training aerobico in 21 settimane (da 1 a 4 sessioni per settimana) Effetto del training sul profilo lipidico: - 4 % - 13 % + 9 % TG alti - 9 % - 17 % + 18 % HDL basse, TG alti - 2 % + 2 % + 3 % Normolipemici ∆ TC/HDLc ∆ TG ∆ HDLc Le variazioni indotte da un training di tipo aerobico sono tanto maggiori quanto meno favorevoli sono le condizioni di partenza del profilo lipidico. Couillard, ATVB 2001

Benefici Esercizio Fisico (Studi Clinici Controllati/Metanalisi) Studio Variazione Parametro HDL LDL TG HbA1c PAS PAD Leon AS +4.6% -5% -3.7% 2001 Fogard RH -7.5 -5.8 Thompson PD -0.5/1%

Tutti d’accordo ma….. Dieta Equilibrata Esercizio Fisico

In Italia.. Il 75% della popolazione conduce una vita completamente sedentaria Il 45% è in sovrappeso Il 9% è obesa Il 36% dei bambini è in sovrappeso 60 milioni di euro la spesa sanitaria annuale per stili di vita non corretti (alimentazione,alcool,fumo) 85

Necessità di integrare la “dieta” con altri interventi Modificare abitudini alimentari seguite da anni Strategie, strumenti, metodi adeguati alle diverse situazioni e dinamiche. Necessità di un insegnamento graduale per raggiungere conoscenze e capacità necessarie Necessità di integrare la “dieta” con altri interventi sullo stile di vita Saper apportare modifiche periodiche e creative della dieta per equilibrare bisogni Preservare l’autonomia e la qualità di vita del paziente 86

Incongruenze tra la sfera Biologica e quella Culturale nell’adattamento all’ambiente CIBO Impulsi forti che spingono a mangiare Deboli segnali di stop Aumento della disponibilità di cibo Mangiare è gratificante Non ci sono alternative: bisogna mangiare Mangiare bene è segno di status elevato ATTIVITA’ FISICA Impulsi deboli che spingono all’attività fisica Forti segnali di stop Riduzione della possibilità di fare attività fisica L’inattività è gratificante L’inattività è una buona alternativa L’inattività è segno di status elevato

Interventi politici Interventi educazione Interventi urbanistica Interventi sanitari

Le soluzioni.. Gli ostacoli.. Mancanza di tempo Mancanza di spazi idonei Paura di giudizi sarcastici

…. E ALLORA Se fossimo in grado di fornire a ciascuno la giusta dose di nutrimento ed esercizio fisico, ne’ in eccesso ne’ in difetto, avremmo trovato la strada per la salute…. Ippocrate: “il regime” (metà del IV° sec. A.C.)

Grazie per l'attenzione

L'indice glicemico o IG (dall'inglese Glicemic index, abbreviato in GI) di un alimento indica la velocità con cui aumenta la glicemia in seguito all'assunzione di un quantitativo dell'alimento contenente 50 g di carboidrati: viene ottenuto misurando l'andamento della curva a campana dal momento dell'ingestione a due ore dopo. Questo parametro è espresso in percentuale, e si rapporta comunemente alla velocità di aumento della glicemia con la stessa quantità di glucosio o di pane bianco[1]. A seconda dell'alimento di riferimento, se il glucosio o il pane bianco, viene loro assegnato il valore di 100. Per convertire l'indice glicemico dal glucosio al pane bianco basta moltiplicare per 1,37, mentre viceversa basta dividere per la stessa cifra dal pane bianco al glucosio.

Alto o Basso Indice Glicemico? La glicemia sale di più e più in fretta La risposta insulinica è più marcata La trasformazione dello zucchero in grassi aumenta Dopo 2-4 ore la glicemia scende e torna la fame Nel tempo si crea un sovraccarico di lavoro per il pancreas Alto IG La glicemia sale meno e più lentamente La risposta insulinica è meno marcata La trasformazione dello zucchero in grassi è ridotta La glicemia rimane stabile a lungo ed il senso di fame è ridotto Basso IG

RISPOSTA GLICEMICA AL PANE BIANCO ED A UN PIATTO DI SPAGHETTI Ludwig. J Am Med Assoc, 2002 -25 25 50 20 30 40 60 90 105 120 150 180 Pane bianco Spaghetti Tempo, minuti ∆ Glicemia mg/dL

RISPOSTA INSULINEMICA AL PANE BIANCO ED A UN PIATTO DI SPAGHETTI 10 20 30 40 60 90 120 150 180 Pane bianco Spaghetti ∆ Insulina, µU/mL Tempo, minuti Ludwig, J Am Med Assoc, 2002

Indice glicemico 100-90% 30-39% 50-59% 70-79% 40-49% 60-69% 20-29% • L’indice glicemico può essere un indicatore utile nella scelta del cibo ricco in carboidrati da inserire nella dieta della persona con il diabete. 100-90% Fiocchi di mais Patate Maltosio Miele 30-39% Fagioli secchi Piselli Ceci Mele Gelato Latte Yogurt 50-59% Grano saraceno Spaghetti Biscotti d’avena Biscotti da tè Saccarosio Patate fritte 70-79% Pane Riso Patata nuova 40-49% Spaghetti integrali Patate dolci Fagioli Piselli Arance 60-69% Pane bianco Grano macinato Cracker Biscotti Banana 20-29% Fagioloni Lenticchie Fruttosio 102

Quanti Carboidrati Che Carboidrati Quante Fibre Indice glicemico Problemi Aperti Quanti Carboidrati Che Carboidrati Quante Fibre Indice glicemico

Diete alternative

Malik VS and Hu FB (2007) Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 34–41 Ripartizione percentuale della quota energetica da macronutrienti di alcune delle principali diete “popolari” Malik VS and Hu FB (2007) Nat Clin Pract Cardiovasc Med 4: 34–41

“Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for change in weight and related risk factors among overweight premenopausal women” Gardner CD e al. JAMA, 2007;297:969-977

Nordmann AJ e al. Arch Intern Med 2006; 166:285-293 A 6 mesi , i soggetti assegnati alle low- carbohydrate diets hanno perso più peso rispetto ai soggetti assegnati alle low-fat diets A 12 mesi la perdita di peso tra i 2 gruppi e’ simile Nordmann AJ e al. Arch Intern Med 2006; 166:285-293

Aderenza alla Dieta in 4 Gruppi di Pazienti Dansinger M L et al., JAMA 2005;293:43-53. 108