ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Bassini: “protrusione di un viscere dalla propria cavità, che dianzi lo conteneva, con invaginamento parziale della loro parete” Ernie interne ed esterne, congenite ed acquisite Esterne: si fanno strada al di fuori della parete addominale Interne: non escono dalla parete addominale: diaframmatiche, retroperitoneali, ecc. Semplici, complicate (irriducibilità, intasamento, strozzamento, ecc)

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Inguinali Crurali Ombelicali Epigastriche o della linea alba Paraombelicali Sotto-ombelicali Spigelio (tra la linea spino-ombelicale ed il margine esterno del m. retto) Peri- e para-inguinali (in corrispondenza degli orifizi vascolari perforanti tra margine esterno del m. retto e la linea di inserzione del trasverso) Diastasi dei muscoli retti Laparoceli

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tra le più frequenti condizioni morbose Interessa tutte le età; complicanze più frequenti nell’anziano Il sacco erniario è formato dal peritoneo estroflesso dalla porta erniaria, è a contatto col viscere erniato, è piriforme, può presentare uno o più diverticoli, ha fondo largo e base stretta. E’ composto dal colletto, dal corpo e dal fondo. L’ernia può essere riducibile o irriducibile. Per flogosi croniche e traumatismi il sacco può subire alterazioni reattive che possono dare aderenze col viscere contenuto, ispessimenti, restringimenti

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE Tutti i visceri addominali possono passare in un sacco erniario trascinando o meno l’omento (tranne pancreas, duodeno, retto) Composta o combinata: abitata da due o più visceri; eventrazione: gran parte dei visceri addominali L’omento è l’ospite più abituale, il tenue è la parte dell’intestino di più comune riscontro per la sua mobilità, più rara l’appendice. Una o più anse possono essere presenti

ERNIE DELLA PARETE ADDOMINALE complicanze Strozzamento Intasamento Irriducibilità Infiammazione

STROZZAMENTO Improvvisa, completa irriducibilità di un viscere erniato con rapide, profonde modificazioni della sua struttura e funzionalità Cause predisponenti: sede, età, volume, sede dell’ernia: donne più predisposte, crurali e ombelicali più frequenti, adulti e vecchi più colpiti Cause determinanti: aumento brusco della pressione endoaddominale senza permettere il naturale ritorno (sforzi muscolari, sforzi per vincere una stipsi ostinata, colpi tossi in vecchi bronchitici, enfisematosi)

STROZZAMENTO Patogenesi: ancora non chiara. Le abbondanti fibre elastiche del sacco consentono la sua dilatazione e l’accoglimento del viscere. Cause diverse (traumatismi da cinto, perivisceriti, ecc) possono modificare il contenuto elastico con incarceramento nel sacco. Altri fattori: brusca distensione dell’ansa afferente che schiaccia l’efferente; l’interposizione tra due anse del mesentere; iperdistensione di un’ansa in prossimità del punto più ristretto; ostacoli circolatori nel viscere erniato; briglie aderenziali tra visceri erniati.

STROZZAMENTO Anatomia patologica: alterazioni del sacco e dei visceri contenuti Il sacco può essere sottile e lasciare trasparire il suo contenuto oppure ispessito, bianco giallastro, edematoso. Il liquido contenuto nel sacco limpido, giallo citrino all’inizio può divenire torbido, rosso nerastro, fecaloide in rapporto alle lesioni viscerali I visceri: precoci sono le alterazioni dei visceri strozzati. A carico dell’epiploon: disturbi di circolo con stasi venosa ed edema, infiltrazioni emorragiche, suppurazione, gangrena. Si presenterà cianotico grigiastro, friabile, di odore fetido, con chiazze necrotiche o ascessi

STROZZAMENTO L’ansa intestinale strozzata: alterazioni variabili in funzione della durata dello strozzamento. In corrispondenza del cingolo strozzante linea di demarcazione tra zona irrorata ed ischemica. L’ansa presenta all’inizio un anello rosso cianotico, poi grigiastro. Il processo di ischemia, necrosi ed infezione partendo dalla mucosa interesserà la muscolare e la sierosa. Le prime alterazioni sono di tipo vascolare. La stasi venosa porta edema, infiltrazioni emorragiche, trombosi vasali. La compressione arteriosa ed i conseguenti fenomeni ischemici ed infettivi condurrà alla perforazione. Il mesentere si presenta ispessito, rigido, edematoso. A monte del cingolo l’ansa afferente appare spesso dilatata.

STROZZAMENTO sintomatologia Raramente sintomi modesti, più spesso sintomi imponenti e diagnosi agevole. In genere il pz sa di avere un’ernia ma questa non ha mai dato fastidi, riducibile. All’improvviso, dopo uno sforzo, il pz viene colto da dolore violento in sede erniaria, poi diffuso all’addome, l’ernia diviene irriducibile, dura, tesa, dolentissima. Compare malessere, singhiozzo, nausea, vomito ed il quadro dell’occlusione meccanica. Se è l’epiploon ad essere strozzato i sintomi saranno più attenuati.

STROZZAMENTO Diagnosi: sul quadro clinico, sul dolore con segni precoci di compromissione dello stato generale, febbre. Rx diretta addome, eco addome, routine ematologica Diagnosi differenziale: orchite in testicolo ritenuto, torsione testicolare Prognosi: sempre delicata, in particolare se anziani, in funzione del tempo di insorgenza e di trattamento Terapia: cruenta, incruenta. Nelle prime ore si può tentare la riduzione manuale con borsa di ghiaccio analgesici ed antispastici. Se non riesce o se è passato molto tempo: intervento chirurgico

INTASAMENTO Complicanza dovuta all’accumulo e ristagno di materiale fecale in un’ansa intestinale erniata. Vanno più spesso incontro gli anziani con ernie voluminose ed irriducibili. Sono più esposte le ernie del grosso intestino. Tra le cause predisponenti: stipsi ostinata, atonia o ipotonia intestinale, abnorme accumulo di gas

INTASAMENTO Clinicamente: tumefazione voluminosa, coperta da cute normale, di consistenza pastosa, poco dolente, parzialmente riducibile o irriducibile, senza segni evidenti di sofferenza peritoneale. Persistendo l’ostacolo fecale, si andrà progressivamente delineando un quadro occlusivo, con successiva comparsa di fenomeni infiammatori e di strozzamento erniario La terapia è chirurgica

IRRIDUCIBILITA’ Quando l’eccessivo volume erniario non consente la riduzione nella sua sede naturale e di mantenerla ridotta o quando aderenze fissano il suo contenuto al sacco erniario La prima detta incoercibile è voluminosa ed i visceri perdono il “diritto di domicilio nell’addome. Più spesso negli anziani, aumenta progressivamente di volume L’altra dovuta a pregressi fatti infiammatori con aderenze tra la superficie interna del sacco ed il suo contenuto (ernia da scivolamento) più frequente nelle ernie del crasso

INFIAMMAZIONE Sacco e contenuto erniario possono andare incontro a processi flogistici primitivi o secondari Cause più frequenti: traumatica o infettiva. Colpiscono l’intestino, talvolta l’appendice (appendicite erniaria), l’epiploon (epiploite), diverticolo di Meckel (ernia del Littrè)