Università degli Studi di Firenze Semeiotica dell’addome Prof. Roberto Mazzanti

Addome: sintomi e segni guida Nausea : si intende il senso di disgusto e la “voglia” di vomitare. Possono associarsi segni clinici di tipo neurovegetativo come tachicardia, salivazione, sudorazione. Vomito: E’ l’emissione improvvisa e forzata dalla bocca del contenuto gastrico.

Addome: sintomi e segni guida Rigurgito si intende la fuoriuscita dalla bocca di piccole quantità di materiale gastrico ma senza attività muscolare addominale. Pirosi si intende la sensazione di bruciore epigastrico e/o retrosternale dovuta spesso alla risalita di materiale acido gastrico in esofago.

Sintomi e segni guida: vomito Si articola in cinque fasi: Rilasciamento del cardias e della metà superiore gastrica Peristalsi intensa (antiperistalsi) Contrazione della parete gastrica a livello dell’angulus. Contrazione del diaframma e dei muscoli addominali per aumento della pressione endoaddominale. Si chiude la glottide ,apnea, la laringe è spinta in alto. N.B. nel conato di vomito manca la prima fase

Nausea senza vomito: cause Uremia Rx terapia Alcolismo Epatopatie Psicologiche Gravidanza Ipercalcemia Cause iatrogene: digitale,antibiotici, oppioidi,antiblastici,estroprogesnici..

Vomito: cause Malattie neurologiche (centrali): emicrania, tuomori endocranici, labirintiti, s. Meniere, cinetosi. Malattie psichiatriche o sindromi psicogene: emozioni,stress,isteria. Malattie endocrine e/o metaboliche: uremia, acidosi metabolica, ipotiroidismo, insufficenza surrenalica, diabete mellito, insufficenza epatica, iposodemia, ipercalcemia, iperkaliemia, gravidanza, allergia a cibi,farmaci.

Vomito: cause (2) Malattie gastrointestinali: ulcera peptica, gastrite batterica virale,farmaci, gastroenterite, stenosi postchirurgiche, neoplasie, colecistopatie, pancreatopatie. Miscellanea: IMA, febbre, riflesso

Ernia jatale Acalasia Diverticoli Stenosi cicatriziali Neoplasie Rigurgito: cause Ernia jatale Acalasia Diverticoli Stenosi cicatriziali Neoplasie

Caratteristiche del vomito: odore Acido-acre Fecaloide Putrido

Caratteristiche del vomito: contenuto Succo gastrico ed alimenti Bile (giallo-verde) Posata di caffè (ematemesi) Sangue rosso (ematemesi)

Vomito: elementi diagnostici e di diagnosi differenziale. Storia clinica Esame obiettivo Esami ematochimici Esami strumentali

Durata Storia clinica: Insorgenza Rapporto con l’assunzione di cibo Associazione con altri segni o sintomi (dimagrimento, febbre, diarrea, insonnia-ansia, cefalea…) Assunzione di farmaci (digitale , FANS, aspirina, antibiotici)

Esame obiettivo. E’ fondamentale eseguire un accurato esame obiettivo: Generale Dell’addome

Elettroliti sierici Azotemia Amilasemia , lipasemia,.. Enzimi Cardiaci Esami ematochimici. Elettroliti sierici Azotemia Amilasemia , lipasemia,.. Enzimi Cardiaci

ECG Rx torace Rx addome diretta Ecografia addominale EGDS Esami strumentali. ECG Rx torace Rx addome diretta Ecografia addominale EGDS

Diarrea Si definisce diarrea l’aumento per frequenza e/o fluidità delle feci (feci liquide o semiliquide). Si parla di diarrea quando si ha l’emissione di una quantità di feci > 200-300 g/die per l’aumento soprattutto di acqua.

Dissenteria Si dice dissenteria la diarrea che si accompagna ad emissione di sangue e muco con le feci e si associa a dolori crampiformi addominali. Gli agenti dissenterici sono spesso diversi da quelli diarrogeni

Può essere classificata in : Acuta : rapida insorgenza e breve durata. Diarrea (2) Può essere classificata in : Acuta : rapida insorgenza e breve durata. Cronica : ha una durata maggiore di due settimane e tende a recidivare (ricorrente)

Classificazione fisiopatologica Osmotica Secretoria Infiammatoria Motoria

Diarrea osmotica: cause Purganti salini Zuccheri non digeribili Antiacidi Mg Diete elementari (nutrizione enterale)

Diarrea secretoria Senza danno della mucosa: lassativi, E. coli (diarrea del viaggiatore), colera, salmonellosi, enterotossine… Con danno della mucosa: enterite virale acuta,reazioni allergiche ,enterite acuta batterica (Campylobacter ,Shigelle..) parassitosi (giardia,ameba)….

Diarrea infiammatoria Colite pseudomembranosa Colite ulcerosa Colite da E. histolitica, Yersinia

Lassativi Farmaci Ipertiroidismo Diarrea motoria Lassativi Farmaci Ipertiroidismo

Diarrea cronica: cause Malattie dello stomaco: S. post gastroresezione S. post vagotomia Gastrite ipertrofica ed atrofica (Menetried) Sindrome di Zollinger-Ellison Anemia perniciosa

Diarrea cronica: cause (2) Malattie del tenue: Infiammatorie (Crohn, enterite da Rx, Whipple, collagenopatie, amiloidosi). Malassorbimento (Morbo celiaco, sprue, deficit lattasi o disaccaridasi, linfoma, vipoma, pancreatite cronica, giardiasi, ansa cieca..)

Diarrea cronica: cause (3) Malattie del colon: Colite di crohn Colite ulcerosa Diverticolite Tumori benigni o maligni Colon irritabile

Diarrea cronica: cause (4) Farmaci e sostanze chimiche: Antibiotici Antiacidi Lassativi Alcol Antiblastici

Diarrea cronica: cause (5) Malattie endocrine e/o metaboliche Diabete Paratiroidismo Ipertiroidismo Apudomi Iposurrenalismo

Diarrea infettiva : è la più comune Invasione e danno della mucosa (shigelle) Danno ed atrofia della mucosa (virus) Funzionale senza danno (tossine E. coli, colera..). N.B. Le tossine possono essere termolabili (colera) o termoresistenti (E. coli).

Diarrea da malassorbimento Alterazioni della mucosa: M. celiaco,sprue,etc.. Malassorbimento di sostanze con attività osmotica: ac. grassi, sali biliari… Proliferazione eccessiva di flora microbica : sindrome dell’ansa cieca….

Diarrea da ormoni intestinali ( tumori) Carcinoide: aumento della serotonina Carcinoma midollare : aumento tirocalcitonina Zollinger Ellison : aumento della gastrina Colera pancreatico : aumento del VIP (aumento del flusso idro-ionico)

Diagnosi Anamnesi Esame delle feci (macro e microscopico Esami di laboratorio Esame obiettivo Esami strumentali

Ittero

Ittero: definizione Colorazione giallastra della cute e delle mucose visibili dovuta all’aumento della concentrazione di bilirubina nel siero; Si parla di subittero quando la colorazione è visibile solo alle sclere (bil.totale <3,5 mg/dl); Ittero franco quando la bil. Totale > 6-7 mg/dl

Sintomi e segni di malattia epatica (1) Astenia Anoressia Nausea e vomito Aumento o calo ponderale Disturbi del gusto, bocca amara, alitosi Senso di peso all’ipocondrio dx Ittero o Subittero

Sintomi e segni di malattia epatica (2) Prurito Alterazioni dell’alvo Edemi agli arti inferiori, distensione addominale Ecchimosi Febbricola Crampi muscolari Astenia sessuale, specie nel maschio cirrotico ed etilista Encefalopatia portosistemica

Metabolismo della bilirubina La bilirubina deriva dal catabolismo del gruppo eme: dell’emoglobina durante il processo di emocateresi che avviene a livello del sistema reticolo-endoteliale delle emoproteine tissutali del citocromo P450 delle mioglobine

Trasporto della bilirubina La bilirubina in circolo si lega all’albumina; la quota legata e la quota libera stabiliscono un equilibrio emodinamico; la quota libera può oltrepassare la barriera ematoencefalica nelle prime fasi della vita, depositandosi nei nuclei della base (Kernittero). La bilirubina coniugata è anch’essa veicolata dalla albumina ma con affinità minore tanto che in condizioni patologiche si può ritrovare nelle urine.

Metabolismo epatico della bilirubina Captazione Coniugazione con acido glucuronico Escrezione nei dotti biliari sotto forma di bile Circolo enteroepatico

Laboratorio Valori normali: totale 1 mg% indiretta 0.7 -0.8% Valori Patologici: Subittero (colorazione giallastra delle sclere): bilirubina totale > 1,5 mg%, ma < 6-7 mg% Ittero franco: bilirubina totale > 7 mg%

Classificazione Ittero preepatico a bilirubina non-coniugata Ittero epatocellulare a bilirubina mista Ittero post-epatico a bilirubina coniugata

Ittero pre-epatico Itteri da aumentata produzione di bilirubina: Emolisi Eritropoiesi inefficace Itteri da ridotta captazione epatica: Farmaci (rifampicina, estrogeni) Sindrome di Gilbert Shunt porto-sistemici Itteri da ridotta coniugazione con ac.glucuronico: Prematurità Farmaci Sindrome di Gilbert e di Crigher-Najar I e II

Ittero da difetto di escrezione: Sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor Ittero epatico Ittero da difetto di escrezione: Sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor Alcol, tossici, farmaci ed infezioni Danno epatocitario diretto

Ittero postepatico Difetto di secrezione del pigmento  Alterazioni del flusso biliare  Colestasi intraepatica  Ostruzione vie biliari intraepatiche  Ostruzione vie biliari extraepatiche

Valutazione del paziente itterico Anamnesi: alimentazione, farmaci epatotossici, febbre, astenia, nausea e vomito, presenza di dolore localizzato in ipocondrio destro, prurito, calo ponderale, andamento temporale dell’ittero……. Esame obiettivo Esami di laboratorio: bilirubina totale e frazionata, AST, ALT, FA, GGT, markers virali Esami strumentali: ecografia epatica per lo studio delle vie biliari, TC

Dispepsia (1) (letteralmente: cattiva digestione) Comprende vari sintomi: Dolore Bruciore Gonfiore A volte più evidenti Eruttazioni dopo mangiato Borborigmi a volte a digiuno Spasmi Ripienezza abnorme Acidità

Dispepsia (2) Questi sintomi hanno in comune il fatto di : essere persistenti o ricorrenti cioè presenti da almeno tre mesi anche non consecutivi nell’ultimo anno essere localizzati nell’addome superiore: quasi sempre in epigastrio.

Dispepsia Epidemiologia La dispepsia rappresenta circa il 3% dei motivi per cui un paziente consulta il proprio medico di base. Altri studi indicano una prevalenza tra il 20 ed il 30%. Nel 1995 spesi negli USA 1.3 miliardi di dollari per prescrizioini farmacologiche inerenti la dispepsia.

Dispepsia : Classificazione Dispepsia organica Malattie dell’apparato digerente MRGE Malattia peptica Gastrite (HP, farmaci, ecc) Neoplasie (esofago, stomaco) Maldigestione e malassorbimento Pancreatite cronica Epatite, cirrosi

Dispepsia : Classificazione Dispepsia Funzionale (o idiopatica): ’ E’ sempre una diagnosi di esclusione: Con sintomatologia simil-ulcerosa: Dolore epigastrico che recede con il cibo Acidità Dolore notturno Sensibile agli antiacidi Con sintomatologia da disfunzione motoria Gonfiore Cattiva digestione Ripienezza post-prandiale Sazietà precoce Mista: con sintomi di entrambi i tipi precedenti

Dispepsia Problemi diagnostici e terapeutici Quando sottoporre il paziente ad una EGDS? Schematicamente: età > 45 anni dimagramento Sintomi di anemia allarme febbre insorgenza recente Uso di FANS Se il paziente vive i suoi sintomi con preoccupazione Se il paziente è HP positivo (??)

Dispepsia