Neuroimaging: indicazioni e limiti Dott. Gianni De Berti, dott. Massimo Maggi Struttura Semplice Neuroradiologia Dipartimento Diagnostica per Immagini ASMN Reggio Emilia

Lombalgia ed Imaging: RX Non raccomandata come esame di routine nel primo mese di sintomatologia, in assenza di segni o sintomi di grave patologia spinale. Indicato in fase acuta se: - presente “semaforo rosso” (sospetta frattura o crollo vertebrale) Indicato in fase cronica se: - presente sciatica tronca (sospetta spondilite anchilosante) -sospetta instabilità della colonna (proiezioni dinamiche) In ogni caso utile guida per indirizzare in modo mirato la scelta di eventuali indagini di II livello (TC-RM)

Lombalgia ed Imaging: TC ed RM Non è raccomandata l’effettuazione come esami di routine nel primo mese di sintomatologia dolorosa, in assenza di semafori rossi suggestivi di grave patologia spinale. L’intervallo di attesa prima di iniziare gli accertamenti di diagnostica per immagine varia nelle diverse linee guida da 4 ad 8 settimane.

Lombalgia ed Imaging: TC ed RM RM preferibile: Donne in età fertile (assenza di radiazioni ionizzanti) Paz. operato (dd cicatrice/recidiva erniaria) TC preferibile: Paz anziano con importante componente spondilosica-artrosica

Terminologia Nonsoloernia Laclinicaconta

PATOLOGIA DISCALE LOMBARE: NORME DI CLASSIFICAZIONE E DENOMINAZIONE Consensus of: American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation American Society of Spine Radiology American Society of Neuroradiology European Society of Neuroradiology North American Spine Society American Association of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons American Academy of Orthopaedic Surgeons Physiatric Association of Spine, Sports and Occupational Rehabilitation

-protrusione discale -protrusione focale -protrusione radiale -bulging Uniformità e rigore nella terminologia si rendono necessari per ottenere una migliore comunicazione tra il radiologo ed il neurologo, il neurochirurgo, l’ortopedico ed il clinico in genere. Inoltre qualunque sforzo nel campo della ricerca o dello sviluppo di nuove metodiche diagnostiche-terapeutiche può essere fondato solo su di una terminologia rigorosa. E’ esperienza comune trovare a referto denominazioni diverse per la stessa lesione o differenti immagini con la stessa descrizione: -protrusione discale -protrusione focale -protrusione radiale -bulging -salienza discale -alterato profilo discale -ernia discale -fissurazione discale -prolasso discale -ernia del nucleo polposo -ernia contenuta, migrata, espulsa, sequestrata…

ERNIA DEL DISCO Dislocazione localizzata di materiale discale oltre i normali confini dello spazio intervertebrale discale. Il materiale discale può includere il nucleo polposo, cartilagine, frammenti ossei apofisari o tessuto anulare frammentato. La dislocazione può avvenire solo in associazione con danno del normale anulus fibrosus o con interruzione del piatto condrale per le ernie intravertebrali

MORFOLOGIA Sulla base della morfologia del materiale discale erniato si parla di: PROTRUSIONE ESTRUSIONE ERNIA INTRAVERTEBRALE

ESTRUSIONE PROTRUSIONE Si parla di protrusione quando la massima distanza, in ogni piano, tra i margini del materiale discale è inferiore alla distanza fra i margini della base nello stesso piano Si parla di estrusione quando in almeno un piano (assiale o sagittale) una distanza dei margini del materiale discale dislocata oltre lo spazio discale è più grande della distanza alla base della lesione 1 1 2 2 3 4 3

Ernia discale protrusa (protrusione discale) Ernia discale estrusa (estrusione discale)

ERNIA INTRAVERTEBRALE Si intende una erniazione cranio-caudale di materiale discale attraverso una interruzione del piatto discale (nodulo di Schmorl) CONTINUITA’ E MIGRAZIONE Una estrusione discale può presentare una discontinuità con il disco d’origine creando un frammento discale migrato o frammento libero chiamato anche frammento sequestrato. Il termine migrazione può essere usato per significare un dislocamento di materiale discale lontano dal sito di estrusione, sia che esso sia sequestrato o no

VOLUME Utilizzando una arbitraria compartimentalizzazione del disco in %, una erniazione discale può essere: -focale (meno del 25% della circonferenza discale) -a base ampia (tra il 25% ed il 50% della circonferenza discale) -bilaterale focale. Quando la dislocazione assiale del materaile discale è tra il 50 ed il 100% si parla di “bulging”, che non è considerata una forma di ernia discale! Il bulging può essere simmetrico o asimmetrico ed è fisiologico a livello L5-S1.

LOCALIZZAZIONE La localizzazione del materiale erniato può essere definita riferendosi al soma vertebrale ed ai peduncoli: -Sul piano assiale: -centrale -paracentrale (dx o sx) -sub-articolare -foraminale -extra-foraminale -Sul piano sagittale:-discale -infra-peduncolare -peduncolare -sopra-peduncolare

centrale subarticolare foraminale

Ernia estrusa: il segnale può ingannare…..

radice cicatrice

Strumentazione metallica: TC con algoritmo “spine” e con algoritmo “bone”

Strumentazione metallica: distorsione del campo RM

Strumentazione metallica: distorsione del campo RM

Frattura traumatica Infezione del tramite Regressione dopo trattamento

Ogni riferimento a fatti realmente accaduti e/o a persone reali….e’ voluto e non casuale Sì, sì va bene, tutte belle cose. Ma in sostanza: Beh, vedo artrosi interapofisaria con versamento sinoviale… Modic I…intensa infiammazione del ligamento interspinoso…. Dammi un parere: cosa vedi in questa RM lombo-sacrale? Sai ha molto dolore… l’ernia ce l’ha o non ce l’ha??

Strutture sensibili al dolore

Fistola artero-venosa durale spinale

Cisti aracnoidea

Ernia anteriore con stiramento del ligamento longitudinale anteriore

(intra- o extra- canalare) Cisti sinoviale (intra- o extra- canalare)

Cisti sinoviale intracanalare: trattamento mininvasivo

Ematoma epidurale (spontaneo in TAO)

Ernia esoforaminale ed infiammazione dello psoas e del plesso

Spondilo- discite

Spondilite streptococcica senza discite

Cisti di Tarlov complicata

Flogosi periarticolare asettica

Modic I

Neurinoma

Ependimoma maligno (sarcoidosi?)

Stenosi del canale

Lisi istmica

Laclinicaconta!! Da qualche tempo dolore a tipo sciatalgico a sx….. Alla TAC minuta ernia discale L3-L4 centrale…. che deve essere infiltrata!! Laclinicaconta!!

“Ho dolore sul lato sinistro ed una voluminosa ernia… mi dicono che la devo operare…” “Ma il dolore dov’è di preciso?” “Al gluteo…”

Take home L’ernia discale è un capitolo importante della patologia rachidea…ma è solo uno dei tanti La presenza di una ernia discale non giustifica qualsiasi dolore Usare una terminologia corretta ci permette di comunicare meglio L’imaging non può essere sostitutivo del raziocinio clinico La RM non è necessariamente meglio della TAC: dipende da che cosa cerchiamo!!!