RIABILITAZIONE INTENSIVA NEUROLOGICA Ospedale S.Sebastiano Correggio GESTIONE DELLA NUTRIZIONE ENTERALE E PROBLEMATICHE ASSISTENZIALI IN SOGGETTI PORTATORI DI PEG I.P.Camurri Elena RIABILITAZIONE INTENSIVA NEUROLOGICA Ospedale S.Sebastiano Correggio

LA NUTRIZIONE ENTERALE L’INTRODUZIONE DIRETTA DI SOSTANZE NUTRITIVE NEL TRATTO GASTROINTESTINALE TRAMITE UNA SONDA

NUTRIZIONE ENTERALE La presenza endoluminale di nutrienti favorisce il trofismo della mucosa intestinale prevenendo così le alterazioni dell’apparato digerente RUOLO TERAPEUTICO

Il mantenimento o il ripristino della normalità anatomico-funzionale dell’apparato digerente deve essere perseguita al fine del mantenimento e del ripristino della funzionalità di tutti gli altri organi ed apparati

CRITERI DI SCELTA DELLE FORMULE PER N.E. Stato clinico del paziente: Valutazione della funzionalità intestinale Esami ematici: albumina, prealbumina,transferrina Peso del paziente pre e post evento critico Patologia: es. diabete, ipercatabolismo Sede di infusione: Gastrica: miscele e modalità di somministrazione indifferenti Digiunale: miscela polimerica e somministrazione continua o ciclica

LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE Funzione intestinale adeguata insufficiente Via enterale Via parenterale totale Quanto tempo è previsto ? Meno di 40 gg Oltre i 40 gg 15-20 gg Oltre i 20 gg Sonda nasogastrica PEG Via periferica Via centrale La copertura dei assicurata? fabbisogni è SI NO Nutrizione enterale totale Integrazione nutrizione con perenterale

CLASSIFICAZIONE DELLE MISCELE ARTIGIANALI:vengono allestite da alimenti già pre-esistenti (alimenti naturali frullati) poco utilizzate ARTIFICIALI:  MONOMERICHE:non necessitano di processi digestivi per l’assorbimento,caratterizzate da una combinazione variabile di macronutrienti idrolizzati o parzialmente idrolizzati  POLIMERICHE:caratterizzate da macronutrienti intatti e presuppongono un’attività digestiva e d’assorbimento non compromessa. - NORMOCALORICHE (FRESUBIN ORIGINAL / ISOSOURCE STANDARD) -NORMOCALORICHE CON FIBRE (FRESUBIN ORIGINAL FIBRE / ISOSOURCE FIBRA) indicate nei casi di stipsi -IPERCALORICHE (FRESUBIN HP ENERGY / ISOSOURCE PROTEIN) indicate in caso di febbre, sepsi, ipercatabolismo SPECIFICHE: (NOVASOURCE G.I. CONTROL:diarrea / GLUCERNA:diabete / RENALCARE:insuff. Renale) INTEGRATORI: pronti all’uso oppure in polvere (MERITENE)

COSA DEVE SAPERE L’INFERMIERE?

NEL NOSTRO REPARTO… VASSOI PERSONALIZZATI: NOME E COGNOME DEL PAZIENTE, TIPO DI NUTRIENTE (QUANTITA’ – QUALITA’), BOLI DI ACQUA (QUANTITA’ – FREQUENZA), EVENTUALE AGGIUNTA DI FARMACI NUTRIZIONE CICLICA: PREVALENTEMENTE NOTTURNA

CONSERVAZIONE Temperatura inferiore a 25° Non congelare Somministrare entro 24h dall’apertura del flacone Non utilizzare la stessa miscela per piu’ di 8-10 ore se la temperatura è superiore a 25°

PREPARAZIONE Lavaggio delle mani!!! Materiale occorrente:adattatore rigido, deflussore, pompa peristaltica Evitare trasferimenti in contenitori diversi o diluizioni Non toccare mai i punti di raccordo tra deflussore, sacca o flacone Sostituire il materiale in caso di contaminazione anche accidentale (es. caduta a terra o contatto con superfici non pulite)

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI Frantumare le compresse, svuotare le capsule e miscelare con acqua Evitare la dispersione del farmaco nella miscela nutrizionale Sospendere l’infusione della N.E. Lavare la sonda con acqua Somministrare il farmaco Lavare ancora la sonda Riprendere l’alimentazione

I SISTEMI DI SOMMINISTRAZIONE SONDE(intubazione naso-enterica) NASOGASTRICA Nasoduodenale Nasodigiunale STOMIE GASTROSTOMIA Faringostomia Esofagostomia digiunostomia

APPLICABILITA’ …scelgo SONDA:<30gg - E’ piu’ facile il posizionamento STOMIA:>30gg - Intolleranza o difficile gestione del sondino - Se è elevato il rischio di aspirazione nelle vie aeree

PEG LA PEG (Percutaneous Endoscopic Gastronomy) E’ UNA GASTROSTOMIA PERCUTANEA, ESEGUITA TRAMITE INTERVENTO ENDOSCOPICO, CHE PERMETTE DI NUTRIRE IL PAZIENTE CON UN ADEGUATO APPORTO NUTRIZIONALE. E’ NATA COME SUPERAMENTO MINI-INVASIVO ALLA GASTROSTOMIA CHIRURGICA. METODOLOGIA RAPIDA-FACILE-SICURA-ECONOMICA N.B.: Rispetto al SNG. migliore qualità della vita/gestione evita complicanze da decubito/riduce le complicanze da aspirazione

PEG – TIPI DI SONDE Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi) A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta

INDICAZIONI ALL’IMPIANTO DELLA PEG Patologie dell’orofaringe, dell’esofago e del mediastino Patologie a carico del SNC e periferico che provocano un mancato riflesso della deglutizione (es. di origine traumatica) Traumi facciali e del collo Grandi ustionati

CONTROINDICAZIONI Impossibilità di contatto tra la parete gastrica e quella addominale in seguito ad es. intervento chirurgico Una peritonite in atto Una patologia neoplastica infiltrativa dello stomaco Un’ascite massiva La presenza di varici gastriche La dialisi peritoneale L’epatopatie e/o splenomegalie gravi Disordini coagulativi

La sonda PEG è dotata di un’apertura per l’introduzione dello schizzettone e del deflussore e di una seconda apertura per l’introduzione tramite siringa di medicamenti

PEG

COSA DEVE SAPERE L’INFERMIERE?

IMPIANTO PEG PREPARAZIONE DEL PAZIENTE: Preparazione dell’area cutanea addominale: Igiene della cute ( in particolare della zona periombelicale) con antisettico specifico Tricotomia dell’addome (poco prima della procedura) Igiene del cavo orale Esami ematici: TP,TTP, emocromo, pseudocolinesterasi Consenso informato FIRMATO!!!! Sospensione della terapia anticoagulante ( secondo valutazione medica)

PROTOCOLLO DI REPARTO Digiuno dalla mezzanotte (o almeno 8 ore prima) Copertura antibiotica e gastrica Somministrazione di un procinetico Impostazione della terapia infusiva idratante Induzione alla N.E.

INDUZIONE ALLA N.E. Dal punto di vista fisiologico è importante distinguere due tipi di tecniche di N.E.: NUTRIZIONE PREPILORICA:(infusione dei nutrienti nello stomaco, a monte del piloro) è più fisiologica,assicura una migliore digestione e protezione da contaminazioni batteriche e può essere continua o discontinua NUTRIZIONE POSTPILORICA:(infusione dei nutrienti in duodeno o digiuno a valle della valvola pilorica) si associa a un minor rischio di aspirazione nelle vie aeree ma deve essere obbligatoriamente continua, mediante pompa di infusione a bassa velocità

L’adattamento alla N.E. da parte del tratto digerente è un processo faticoso, quindi è fondamentale che l’induzione sia graduale per facilitare questa fase di adattamento e per prevenire eventuali effetti collaterali

Nel momento di inizio della N.E. è importante: Non dare per scontata la capacità di assorbimento da parte dell’apparato gastro-intestinale, verificandone la funzionalità Valutare ed eventualmente quantificare il ristagno gastrico

Schema di induzione 24 ore dopo l’impianto della PEG il pz. può iniziare l’alimentazione aumentando gradualmente la velocità: partire a 40ml/h; dopo 8 ore dall’inizio dell’infusione effettuare una valutazione del ristagno gastrico  se superiore al doppio della velocità d’infusione mantenere 40ml/h, se inferiore aumentare a 60ml/h; dopo altre 8 ore effettuare di nuovo un ristagno e seguire le indicazioni precedenti e nel caso sia inferiore ai parametri indicati aumentare la velocità a 80ml/h

Infusione della N.E. Verifica della posizione del paziente (45°-30°) e del corretto posizionamento della PEG Utilizzo delle pompe da infusione: migliore gestione nella fase di induzione e minor insorgenza di complicanze Utilizzo di deflussori (per pompa o per gravità),sacche, schizzettoni e riduttori: materiale monouso, deve essere sostituito ogni 24 ore

GESTIONE PEG PERVIETA’ DELLA SONDA: boli d’acqua ad orari (idratazione) e prima e dopo ogni introduzione di preparati farmaceutici o in caso di sospensione della N.E.

GESTIONE PEG MEDICAZIONE: subito dopo l’applicazione della PEG viene effettuata una medicazione sterile a piatto. In seguito viene sostituita ed eseguita almeno ogni due giorni oppure ogni qual volta sia necessario: - pulizia della cute con manovre a spirale iniziando dalla sonda verso l’esterno - se lo stoma non presenta segni di irritazione o infezione si deterge con soluzione fisiologica - se presenta incrostazioni: acqua ossigenata - se la cute si presenta arrossata:sol. incolore a base di clorexidina - se è in atto un’infezione:sol. iodata - medicazione a piatto tagliata ad y - se necessario eseguire un tampone colturale IMPORTANTE:ogni volta che si esegue la medicazione eseguire una rotazione della sonda di 360° e dei piccoli movimenti in verticale “DENTRO e FUORI”

COMPLICANZE MECCANICHE - OSTRUZIONE della sonda nutrizionale: CAUSE: Formazione di precipitato per discordanza tra fluidità, lume della sonda e velocità d’infusione Contemporanea somministrazione di farmaci Annodamento o attorcigliamento della sonda Compressione o angolatura della sonda esterna o del deflussore Posizione scorretta del deflussore nella pompa Aria nel dflussore COSA FARE? LAVAGGIO FORZATO della sonda acqua attraverso una siringa di piccolo calibro(>pressione); se persiste l’occlusione:10-15ml di coca cola o succo di limone,spremitura della sonda. Utilizzo di un mandrino.

Insufficiente fissaggio della sonda - DISLOCAZIONE DELLA SONDA NUTRIZIONALE CAUSE: Insufficiente fissaggio della sonda Trazione accidentale o volontaria della sonda Rottura della sonda Buried Bumper Sindrome (incarceramento della placca interna) COSA FARE? Sospendere immediatamente l’infusione. Se la dislocazione è parziale si può verificare la posizione della sonda tramite controllo radiografico. E’ bene mantenere in sede per quanto possibile la sonda rimossa o eventualmente inserire un catetere foley di diametro = o inferiore per mantenere pervio il tramite fistoloso. In seguito provvedere alla sostituzione della sonda

CLINICHE - CENESTESICHE:sensazioni di fastidio da corpo estraneo - GASTROINTESTINALI quali: Reflusso gastro-esofageo Sanguinamento (varici) Perforazioni o fistole intestinali Occlusioni intestinali Peritonite da infusione intraperitoneale della miscela nutrizionale Nausea e vomito da distensione o rallentamento dello svuotamento gastrico: eccessiva velocità dell’infusione; postura errata; somministrazione rapida dei boli d’acqua

Diarrea: - eccessiva velocità d’infusione - intolleranza alle sostanze nutritive - terapia antibiotica - miscela nutrizionale troppo fredda,contaminata o iperosmolare - contaminazione batterica dell’accesso enterale o della linea infusionale Stipsi: - farmaci che riducono la motilità intestinale - ridotto apporto di acqua - diete a basso contenuto di fibre - eccessiva immobilità fisica

- METABOLICHE ED ELETTROLITICHE: Alterazioni del B.idrico con iperdisidratazione Ipoglicemia o iperglicemia Alterazioni elettrolitiche:ipo/iperkaliemia, iponatriemia, ipofosfatemia - INFETTIVE: Broncopolmoniti ab-ingestis Inf.da contaminazione batterica della miscela nutrizionale Peristomiti (gastrostomie, digiunostomie)

CARENZIALI: - riguardano un macronutriente prevalentemente VITAMINE o SALI MINERALI - dovuta generalmente ad inadeguato apporto, malassorbimento, aumentate perdite, interazione tra nutrienti e problemi legati alla malattia di base

LESIONI CUTANEE:eritema,ascesso - da fuoriuscita di succo gastrico: quando il diametro della fistola gastro-cutanea diventa di diametro superiore a quello della sonda  sostituzione con sonda di diametro maggiore - crescita di mucosa gastrica fuori dalla fistola gastro-cutanea , tessuto di granulazione attorno alla fistola artificiale  tratt. chirurgico

SOSTITUZIONE La PEG posizionata in endoscopia è da sostituire normalmente dopo un anno dall’applicazione La sonda viene sostituita con un’altra sonda gastrostomica che è fissata nella parte interna dello stomaco con un palloncino cuffiato come un catetere vescicale con 10-15 cc di acqua p.i. da sostituire ogni 15 giorni. Questa sonda va sostituita ogni 6 mesi N.B.: * non gonfiare con aria in quanto con il tempo tende a migrare provocando lo sgonfiamento dello stesso e aumentando la possibilità di dislocamento * l’etichetta sulla parte del palloncino indica la capacità del palloncino e non il volume raccomandato per gonfiarlo  per palloncini con capienza segnalata di 20ml gonfiarli con 7ml di acqua p.i. La sostituzione può avvenire anche in caso di effetti indesiderati: otturazione persistente, aneurismi della sonda, rottura della sonda

RIMOZIONE SVEZZAMENTO PEG: Nutrizione solo notturna Alimentazione giornaliera secondo indicazioni del logoterapista Bilancio-idroalimentare La rimozione viene effettuata dal medico in sala operatoria e il paziente non necessita di particolare preparazione

PROGETTO FAMIGLIA Ed. sanitaria durante la degenza in previsione di permessi terapeutici o dimissione con PEG Identificazione di un care-giver che deve quindi saper:  preparare l’alimentazione  essere in grado di utilizzare la pompa o il sistema a caduta  raccordare l’infusione  saper riconoscere e risolvere i piccoli problemi che potrebbero insorgere  saper somministrare la terapia farmacologica  saper eseguire correttamente la medicazione

Grazie