La medicina interna nell’ambito del Sistema Sanitario Regionale: quale identità e quale ruolo? Reggio Emilia, 18 marzo 2009 Fausto Nicolini

La UO e il Modello Dipartimentale di Area Internistica di ospedale: l’esperienza della AUSL di Reggio Emilia Fausto Nicolini

potrei essermi sbagliato” B. Russell “Non morirei mai per le mie idee... potrei essermi sbagliato” Bertand Russell (1872-1970) Fausto Nicolini

Il nuovo ospedale Nella evoluzione delle funzioni dell’ospedale in relazione ai cambiamenti demografici, epidemiologici, sociali, culturali, tecnologici , per leggere la nuova complessità e i nuovi bisogni va ripensato nella rete il ruolo degli ospedali di piccole-medie dimensioni (ex ospedali di zona della Riforma Mariotti 1968) Un modello per: piccoli ospedali sistema in rete (funzioni hub e spoke, percorsi clinico assistenziali) Fausto Nicolini

Presidio ospedaliero provinciale 770 PL (855 nel 1998) 1 Azienda Ospedaliera 2 Case di Cura accreditate 1 Presidio Ospedaliero unico provinciale AUSL 5 stabilimenti ospedalieri 10 dipartimenti aziendali 2 dipartimenti interaziendali 510.00 Residenti 45 Comuni 6 distretti Fausto Nicolini

Prima fase: dipartimenti di presidio trasversali monodisciplinari Funzione rappresentativa (non gestione del contesto)  Uniformare comportamenti  Equità Fausto Nicolini

Seconda fase: dipartimenti ospedalieri pluri-disciplinari Hic et Nunc Rischio autoreferenzialità Disomogeneità Gestione del contesto Fausto Nicolini

Ricostruzione di una visione aziendale Comportamenti uniformi Condivisione Linee Guida Benchmark e Audit Implementazione Best practice Definizione PCA Rischio autoreferenzialità Coordinamenti aziendali ed interaziendali (dipartimenti, programmi, reti funzionali, coordinamenti, network) Fausto Nicolini

Dipartimenti internistici Unità Internistiche Multidisciplinari Team multidisciplinari (con UOS specialistiche) Percorsi clinico-assistenziali sulla cronicità (integrazione con territorio/cure primarie) Percorsi clinico-assistenziali nella rete ospedaliera hub e spoke Livelli di intensità assistenziale Appropriatezza di setting assistenziale e unità operative semplici specialistiche Clinical Governance (PDT, audit, valutazione performance) Fausto Nicolini

Team multidisciplinari Modello per ospedali di piccole-medie dimensioni (senza UO specialistiche) Multidisciplinarietà: Es. trattamento dello scompenso cardiaco Es. trattamento stroke Es. trattamento paziente oncologico Es. degenza paziente diabetico complicato Fausto Nicolini

Il Kennedy Report e la raccomandazione 57 Per impedire che nell’NHS si verificassero altri casi tipo Bristol il Kennedy Report ha presentato 198 raccomandazioni per il miglioramento dell’organizzazione e della cultura del NHS. Tra queste la raccomandazione 57 sottolinea l’importanza dello sviluppo del teamwork nonché del clinical audit and reflective practice. Fausto Nicolini

Una definizione di Teamwork Lavorare in un team multidisciplinare/professionale non vuol dire incollare in serie un numero variabile di consulenze e punti di vista,ma condividere la conoscenza, i saperi professionali, la metodologia di lavoro, gli strumenti, ma soprattutto la gestione del paziente e gli obiettivi da raggiungere adattando l’organizzazione ai suoi bisogni. In poche parole contrastare la frammentazione specialistica per una presa in carico globale e una ricostruzione olistica della persona che rimane sempre stabilmente al centro del percorso. Fausto Nicolini

PCA sulla cronicità Modello “disease management” Integrazione con le Cure Primarie Scompenso cardiaco Pneumopatia cronica Paziente oncologico (es. studio follow up mammella) Paziente diabetico Trattamento domiciliare Gestione integrata LD/RSA Dimissioni protette Progetti integrati (telemedicina) Fausto Nicolini

Percorsi nella rete ospedaliera Modello hub-spoke Cardiopatia ischemica acuta (PTCA primaria, PTCA on line, programma cardiologico) Paziente oncologico (RT) Autosufficienza posti letto Gastroenterologia ed endoscopia digestiva (programma interaziendale) Fausto Nicolini

PCA dolore toracico e IMA Cardiologia AO UTICP PRIMARER DEU OBI PDT Fausto Nicolini

Livelli di intensità assistenziale Riqualificazione delle UTIC in aree multidisciplinari (PL monitorizzati) Degenza acuti /lungodegenza Osservazione breve intensiva Day service Day hospital Regime ambulatoriale Fausto Nicolini

Appropriatezza organizzativa Trattare (prendersi cura) in sicurezza del paziente giusto nel posto giusto nel modo giusto e nel tempo giusto con il giusto consumo di risorse. Fausto Nicolini

Appropriatezza di setting POSTI LETTO MONITORIZZATI Cardiopatia ischemica, stroke, pneumopatia con ventilazione non invasiva OBI Case mix 70% cardiologica Es. Protocollo dolore toracico DH Oncologia: Chemioterapia Interventi diagnostica invasiva DAY SERVICE Percorso diagnostico AMBULATORIALE Diabetologia Scompenso cardiaco Fausto Nicolini

Evidence-Based Practice and Policy Co-Ordinated Clinical Governance Audit and Evaluation Technology Assessment Systems for Quality Evidence-Based Practice and Policy Risk management L’albero di Chambers Accountability and Perfomance Co-Ordinated Clinical Governance Research And Development Managing Resources and Services Fausto Nicolini Learning culture Reliable Data

Il lascito spirituale di E. A. Codman) “ Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati per accertare quali siano i punti forti o deboli, confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali, trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro, assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento, discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori, collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti. Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno” Ernest Amory Codman [Massachusetts General Hospital, 1914] Fausto Nicolini

Codman oggi “ Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali, se vogliono essere sicuri di migliorare, devono analizzare i loro risultati (PERFORMANCE) per accertare quali siano i punti forti o deboli (AUDIT) , confrontare i loro esiti con quelli di altri ospedali (BENCHAMRAK,LAGUES TABLE) , trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro (CLINICAL COMPETENCE, APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DI SETTING), assegnare per il trattamento i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento (MERITOCRAZIA, COMPETENCE), discutere non solo i loro successi,ma anche i loro errori (AUDIT, RISK MANAGEMENT), collegare la loro carriera alla qualità del loro lavoro con i pazienti (VALUTAZIONE DEI RISULTATI). Queste opinioni non saranno giudicate eccentriche tra qualche anno” Fausto Nicolini

Clinical Governace per i clinici Per i clinici la Clinical Governance è essenzialmente rendersi conto, per rendere conto. (auditing e accountability) Elio Guzzanti Fausto Nicolini

Grazie Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nient’altro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le stelle sopra il mare. Antonio Machado Reggio Emilia, Vele di Calatrava Fausto Nicolini