U.O. Ortopedia e Traumatologia fratture dell’estremo prossimale del femore del paziente anziano trattamento chirurgico Francesco Lijoi Stefano Landi U.O. Ortopedia e Traumatologia AUSL Forlì

ANATOMIA

ANATOMIA

FRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALE Riguardano la parte del femore compresa tra la testa e il massiccio trocanterico Sono fratture molto frequenti negli anziani Avvengono per traumi a bassa energia, non sufficienti a causare fratture nell’osso non osteoporotico

Aumento della fragilità dell'osso Maggior rischio di fratture OSTEOPOROSI L’osteoporosi è una malattia sistemica dello scheletro, caratterizzata da ridotta massa minerale e deterioramento microstrutturale del tessuto osseo. Aumento della fragilità dell'osso Maggior rischio di fratture

DIAGNOSI Clinica L’arto inferiore può presentarsi accorciato ed extraruotato Dolore in sede inguinale sia spontaneo che al carico, accentuato dal movimento dell’articolazione dell’anca. Dolore alla digitopressione in sede inguinale e trocanterica Eventuale presenza di ecchimosi sul gran trocantere

DIAGNOSI

DIAGNOSI Radiografica Proiezione anteroposteriore Proiezione assiale

ANATOMIA Vascolarizzazione Circolo arterioso extracapsulare alla base del collo femorale (formato da branche dell’arteria circonflessa mediale e laterale) Rami cervicali ascendenti a partenza dal circolo arterioso extracapsulare (arterie retinacolari) Arterie del legamento rotondo

FRATTURE MEDIALI intracapsulari FRATTURE LATERALI extracapsulari Le fratture del femore prossimale si dividono in: FRATTURE MEDIALI intracapsulari FRATTURE LATERALI extracapsulari

FRATTURE MEDIALI SOTTOCAPITATA MEDIOCERVICALE BASICERVICALE

Necrosi avascolare Pseudoartrosi FRATTURE MEDIALI Se la frattura interrompe i vasi retinacolari: elevato rischio di: Necrosi avascolare Pseudoartrosi Il rischio è proporzionale all’entità della scomposizione

FRATTURE MEDIALI La classificazione più usata è quella di Garden, basata sul grado di scomposizione valutata su di una radiografia in AP

FRATTURE MEDIALI Garden I Frattura incompleta ingranata in valgismo

FRATTURE MEDIALI Garden II Frattura completa senza scomposizione dei frammenti

FRATTURE MEDIALI Garden III Frattura con scomposizione dei frammenti in varismo

FRATTURE MEDIALI Garden IV Frattura con accentuata scomposizione dei frammenti

FRATTURE LATERALI Pertrocanteriche Interessano la porzione extracapsulare della parte prossimale del femore Pertrocanteriche

FRATTURE LATERALI Classificazione di Evans FRATTURE STABILI Tipo I - a due frammenti composti Tipo II – a due frammenti scomposti FRATTURE INSTABILI Tipo III - a tre frammenti senza supporto postero-laterale Tipo IV – a tre frammenti senza supporto mediale Tipo V - a quattro frammenti

TRATTAMENTO INCRUENTO Attualmente è riservato a rari casi in cui esistono controindicazioni assolute all’intervento chirurgico. In passato, a causa della minore affidabilità delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, era riservato ad una percentuale decisamente superiore di pazienti. Prevede un lungo periodo di immobilizzazione a letto con mediamente dai 2 ai 4 mesi per la completa ripresa del carico sull’arto fratturato.

TRATTAMENTO INCRUENTO: COMPLICANZE Complicanze polmonari infettive Embolie polmonari Piaghe da decubito Perdita o marcata riduzione della funzionalità dell’arto fratturato Pseudoartrosi Viziosa consolidazione della frattura

TRATTAMENTO INCRUENTO In passato l’arto veniva immobilizzato in apparecchio gessato pelvipodalico, confezionato dopo un primo periodo di immobilizzazione con trazione trans-scheletrica.

TRATTAMENTO CHIRURGICO Oggi l’obiettivo primario del trattamento in una frattura dell’anziano è consentire il carico o perlomeno una mobilizzazione precoce TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Le fratture intracapsulari composte (Garden II) o con minima scomposizione in valgo (Garden I) sono a basso rischio di necrosi avascolare Osteosintesi

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Presso il nostro centro la sintesi delle fratture Intracapsulari viene effettuata utilizzando viti cannulate in titanio Limitata durata dell’intervento Ridotta perdita ematica Immediata concessione del carico (parziale)

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Controllo radiografico post-operatorio

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Controllo radiografico a 1 anno

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Le fratture intracapsulari scomposte (Garden III, Garden IV) sono ad alto rischio di necrosi avascolare Protesi

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Nel paziente anziano la sostituzione protesica in genere interessa la sola componente femorale Endoprotesi

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Endoprotesi cementata Mobilizzazione del paziente in prima giornata postoperatoria Inizio della rieducazione al carico in III giornata postoperatoria

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Via di accesso posterolaterale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Incisione degli extrarotatori dell’anca

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Incisione della capsula ed esposizione della testa femorale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Osteotomia del collo femorale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI Posizionamento dello stelo femorale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE MEDIALI

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI La frattura interessa la regione trocanterica, sede di importanti inserzioni muscolari

Viti con placche laterali Mezzi endomidollari TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI E’ disponibile una grande varietà di alternative per la sintesi delle fratture laterali di femore. Si possono sostanzialmente dividere in due grandi gruppi Viti con placche laterali Mezzi endomidollari

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture riducibili con Chiodo endomidollare

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Chiodo Gamma Formato da tre elementi Chiodo endomidollare Vite cefalica Vite di bloccaggio distale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Chiodo Gamma Minima aggressione locale Tempi operatori limitati Sintesi dinamica Possibilità di carico precoce

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Posizionamento del paziente sul letto operatorio

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Posizionamento del filo guida attraverso piccola incisione a livello del trocantere

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Alesaggio del canale endomidollare

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento del chiodo endomidollare

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento della vite cefalica

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserimento della vite di bloccaggio distale

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Controllo radiografico post-operatorio

Vite-placca a scivolamento e compressione TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Il nostro attuale orientamento è di sintetizzare le fratture non riducibili con Vite-placca a scivolamento e compressione

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserzione del filo guida Preparazione del foro per la vite cefalica

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI Inserzione della vite cefalica Posizionamento della placca

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

TRATTAMENTO DELLE FRATTURE LATERALI

(in pazienti con età maggiore di 65 anni) Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009 (in pazienti con età maggiore di 65 anni) Donne 228 (78%) Uomini 66 (22%) 294

in pazienti con età maggiore di 65 anni Fratture del femore prossimale trattate chirurgicamente presso il nostro reparto nel periodo 1/01/2009 - 31/12/2009 in pazienti con età maggiore di 65 anni 137 fratture mediali 157 fratture laterali

FRATTURE MEDIALI Uomini - 33 Donne - 104 Fratture stabili (Garden I, II) 17 Fratture instabili (Garden III, IV) 120

FRATTURE LATERALI Uomini - 33 Donne - 124

Degenza media Preoperatoria: 2.2 giorni Postoperatoria: 8 giorni

PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE Arrivo in Pronto Soccorso Ortopedico dopo valutazione presso il Pronto Soccorso Generale Immobilizzazione temporanea dell’arto fratturato e ricovero in Traumatologia

PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE Completamento degli esami di routine preoperatori (ECG, RX torace, esami ematici), visita anestesiologica ed eventuali consulenze Intervento eseguito in urgenza durante le prime 24 – 48 ore

PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE In I giornata postoperatoria il paziente esegue Rx di controllo, consulenza fisiatrica e valutazione ortogeriatrica postoperatoria Dalla II giornata postoperatoria il paziente inizia protocollo riabilitativo con ripresa della deambulazione in III giornata

PERCORSO SEGUITO DAL PAZIENTE Dopo una media di 8 giorni il Paziente viene considerato stabilizzato da un punto di vista ortopedico e in base alle condizioni sociali e di salute può seguire quattro diversi percorsi: Rientro a domicilio Ricovero in Lungodegenza Ricovero in Geriatria Post-Acuti Ricovero in Medicina Fisica e Riabilitativa

GRAZIE!