Implicazioni della malattia e delle cure sulla sessualità e sulla fertilità nell’uomo Reggio Emilia 15 ottobre 2010 La Radioterapia Alessandro Muraglia

Ogni anno sono sottoposte a radioterapia circa 120000 persone (censimento AIRO 2007) Ruolo fondamentale della radioterapia nell’approccio multidisciplinare della patologia oncologica

13,2 % dei pazienti sottoposti a radioterapia sono affetti da neoplasia della prostata. Trattamento radioterapico che impatta maggiormente sulla sessualità maschile

Negli ultimi anni si è rilevato un aumento dell'incidenza del carcinoma prostatico, che attualmente, in molti Paesi occidentali, rappresenta il secondo tumore più frequente nel sesso maschile. Tale evenienza si spiega essenzialmente con l'aumentato uso, in questi Paesi, della determinazione dell'antigene prostatico specifico (PSA), in forma di screening e la conseguente diagnosi di un numero molto elevato di carcinomi asintomatici e preclinici.

43000 nuove diagnosi di tumore della prostata Circa 11000 pazienti affetti da tumore della prostata trattati con radioterapia nel 2007

La radioterapia viene utilizzata a scopo: radicale (con l’intento di eradicare la malattia clinicamente localizzata) adiuvante (dopo intervento chirurgico, pT3,r+) di salvataggio (dopo intervento chirurgico, mancato azzeramento del PSA) in palliazione (metastasi ossee)

Percorso del paziente Prima visita Preparazione TC –simulazione Trattamento dalle 28 alle 39 sedute Follow-up

Prima visita radioterapica spiegare al paziente indicazione, alternative terapeutiche, effetti collaterali consigli alimentari appuntamento per simulazione

Tc-simulazione (TSRM, medico, fisico) acquisizione dei parametri necessari per l’esecuzione del trattamento individuazione dell’isocentro e tatuaggi (per pianificazione e riproducibilità del trattamento)

Posizionamento

TC: Acquisizione dei parametri geometrici

Tatuaggi

Definizione dei volumi (medico. In base a parametri clinici)

Piano di cura (fisico)

DVH (dose ricevuta dai tessuti in relazione al volume)

Terapia (TSRM, medico) dalle 28 alle 39 sedute (60-78 Gy) tutti i giorni dal lunedì al venerdì impegno quotidiano 30 minuti (6-8 settimane). Visite in trattamento, programmate e al bisogno.

Anatomia e strutture vicine

Effetti collaterali acuti In genere dopo la terza, quarta settimana di terapia: cistite: infiammazione della vescica, accompagnata da uno stimolo più frequente a urinare e talvolta da una sensazione di bruciore; problemi intestinali: possono comprendere incontinenza fecale, diarrea, urgenza rettale anche in assenza di feci, bruciore o fastidio anale, , in casi rari sanguinamento rettale; fatigue: senso di debolezza generale.

Follow-up prima visita di controllo a tre mesi dal termine della radioterapia poi visite ogni 6 mesi (con esami di sangue ogni 3 mesi)

Effetti collaterali tardivi disfunzione erettile: incapacità di raggiungere e/o mantenere una valida erezione e, quindi, di avere rapporti sessuali soddisfacenti;diminuzione o scomparsa del liquido seminale; irritazione dell’intestino o della vescica: l’irradiazione può indebolire i vasi sanguigni che irrorano la vescica e il retto con conseguente comparsa di tracce di sangue o di vero e proprio sanguinamento nelle urine e nelle feci; modificazione delle abitudini intestinali: comparsa di meteorismo e perdita di muco, oppure svuotamento dell’intestino anche più volte al giorno.

Conseguenze sull’attività sessuale L’eziopatogenesi delle DE dopo RTE è verosimilmente riconducibile ad un fenomeno assai complesso e multifattoriale, in cui probabilmente entrano in gioco danni neurologici, vascolari (sia venosi che arteriosi) nonché cause psicogene. Secondo stime attendibili, disfunzioni erettili (DE) di vario grado insorgono nel 36-59% dei pazienti trattati con RT a fasci esterni (RTE) per un CaP

Pre-requisiti necessari affinché avvenga l’erezione peniena : 1 Pre-requisiti necessari affinché avvenga l’erezione peniena : 1.flusso arterioso attraverso le arterie pudende ed accessorie 2.tessuti erettili ben funzionanti, che assicurino un adeguato “intrappolamento” ematico a livello penieno (il cosiddetto meccanismo veno-occlusivo) necessario affinché l’erezione, una volta raggiunta, venga mantenuta 3.apporto di ossido nitrico (NO) da parte dei nervi cavernosi ai tessuti penieni.

Diverse sono quindi le strutture anatomiche potenzialmente coinvolte nell’eziopatogenesi della DE radio-indotta. I tentativi sin qui condotti di correlare in modo univoco l’insorgenza di DE dopo RTE con la dose erogata al bulbo penieno (BP), ai fasci neurovascolari, alla crura e/o alle arterie pudende interne, hanno dato risultati contradditori.

Correlazione fra dose al bulbo penieno e insorgenza delle disfunzioni

Mack Roach III et al. analizzando nel 2004 il rischio di impotenza nei 158 pazienti potenti all’atto dell’arruolamento nel protocollo di dose-escalation RTOG 9406, avevano individuato in una dose mediana al BP  52.5 Gy il parametro maggiormente predittivo del rischio attuariale a 5 anni di impotenza post-irradiazione

Più recentemente, i ricercatori del Medical Research Council (MRC) hanno individuato una correlazione statisticamente significativa tra dose al BP ed alla crura (r = 0.82, p < 0.0001), osservando inoltre come una dose  50 Gy erogata a  90% del bulbo (D90) risultasse indipendentemente predittiva del rischio di DE

Crura

STUDIO –DUE Identificare le strutture implicate nell’insorgenza dell’effetto collaterale e le dosi oltre le quali può insorgere correlazioni tra variabili fisico-dosimetriche e cliniche e rischio di insorgenza di DE dopo RTE

Progressi tecnologici in radioterapia Consentono di eseguire trattamenti sempre più efficaci in termini di controllo di malattia e meno tossici (mediante l’aumento della dose al bersaglio radioterapico e la riduzione della dose ai tessuti sani, IMRT, IGRT)

Acceleratore lineare

TomoTherapy (IMRT-IGRT)

Piano Tomo (IMRT)

IGRT

“Non ci può essere amore per la scienza se non c’è amore per l’uomo “Non ci può essere amore per la scienza se non c’è amore per l’uomo.” Ippocrate

Grazie per l’attenzione