Urgenze emorragiche del colon-retto ASL NAPOLI 1 - OSPEDALE S. PAOLO DIVISIONE DI CHIRURGIA Primario : R. Angelo Caliendo F.A.C.S. Urgenze emorragiche del colon-retto

Emorragie Acute Gastrointestinali Emorragie acute del colon-retto Emorragie Acute Gastrointestinali 150 casi / 100.000 abitanti / anno 85% tratto gastrointestinale superiore 12% colon-retto 3% tenue Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto EZIOLOGIA Diverticolosi 40 – 50 % Angiodisplasie 10 – 15 % Polipi e neoplasie 15 – 18 % Malattie infiammatorie o infettive 18 – 20 % Cause vascolari 3 – 9 % Emorroidi 2 – 4 % Cause rare 1- 2 % Incidenza > età > Caliendo

Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) Urgenze emorragiche del colon-retto Diverticolosi del colon (40-50% emorragie colo-rettali) 5% dei p. con diverticolosi L’e. è più frequente nel colon dx. L’e. è raramente associata a infiammazione. Nel 90% dei casi l’e. cessa spontaneamente. Il rischio di risanguinamento nel I° anno è del 10% e aumenta del 25% ogni 4 anni. Caliendo

Angiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) Urgenze emorragiche del colon-retto Angiodisplasie (10-15% emorragie colo-rettali) Multiple nel 25% dei pazienti Più della metà sono nel cieco o nel colon ascendente. L’e. in genere non è massiva ma intermittente Il rischio di risanguinamento è dell’ 85% . Caliendo

Classificazione angiodisplasie (Moore 1976) Urgenze emorragiche del colon-retto Classificazione angiodisplasie (Moore 1976) Tipo I :(acquisite sec.Boley) Ectasie venose del colon Più frequenti nell’anziano e nel colon dx. Angio-Rx : groviglio vasi con precoce visualizzazione venosa e/o shunt arterovenoso . Tipo II:(in genere su base congenita) Amartomi o angiomi Età 40-50 a. Sede preferita : tenue. Angio-Rx : laghi vascolari con o senza shunt. Tipo III: (ereditarie-m. Rendu-Osler) Teleangectasie Anche nell’infanzia ; multiple . Diffuse nel canale alimentare Angio-Rx : ectasie e/o groviglio di vasi con o senza shunt. Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Polipi e neoplasie (15-18% emorragie colorettali) Polipo adenomatoso * Polipo iperplastico Polipo giovanile * FAP Adenocarcinomi Le lesioni sanguinanti sono più frequenti nel colon sin. e nel retto. Nel 20% dei casi sono multiple. Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Emorragia post-polipectomia ( 0,2 – 6% ) Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Patologie infiammatorie o infettive ( 20% delle emorragie colo-rettali ) IBD RCU ( nel 15% dei casi ) CROHN ( nell’ 1% dei casi ) COLITI INFETTIVE (s.typhi, e.coli, cytomegalovirus, c. difficile ) PROCTOCOLITI ATTINICHE ( più freq. entro 1 anno ) AIDS (ulcerazioni da superinfezioni, s.di Kaposi ,istoplasmosi, lesioni perianali ) trombocitopenia associata Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Colite di Crohn Infiamm-Granulomi-Ascessi Colite ulcerativa Pseudopolipi-ulcere-edema Caliendo

Cause vascolari ( 3-9 % delle emorragie colorettali ) Urgenze emorragiche del colon-retto Cause vascolari ( 3-9 % delle emorragie colorettali ) Colite ischemica ( zone di ischemia, eritema, ulcere/d. addominali, sepsi) Vasculiti ( p. nodosa, granulomatosi di Wegener, a. reumatoide, ecc. Ischemia acuta mesenterica Fistola aorto-colica Caliendo

Emorroidi ( 2-4% delle emorragie colorettali ) Urgenze emorragiche del colon-retto Emorroidi ( 2-4% delle emorragie colorettali ) Più freq. emorroidi di III e/o di IV grado Colorito rosso rutilante del sangue : shunts sottomucosa del retto fra terminazioni arteriose e plessi venosi emorroidari . Indispensabile ricercare altra eventuale fonte emorragica associata . Caliendo

Cause rare ( 1-2% delle emorragie colorettali ) Urgenze emorragiche del colon-retto Cause rare ( 1-2% delle emorragie colorettali ) Ulcera solitaria del retto Ulcera idiopatica colon (trapiantati renali) Lesione di Dieulafoy del colon Colopatia portale ( varici nel colon e/o nel retto in pazienti con ipertensione portale ) Varici rettali Caliendo

Management : 4 goals fondamentali Emorragie acute del colon-retto Management : 4 goals fondamentali Valutazione globale del paziente. Rianimazione e monitoraggio. Identificazione della fonte emorragica. Interventi specifici per arrestare o controllare l’emorragia. Caliendo

Emorragie acute del colon-retto Ematochezia Il 15% dei p. con massiva e continua emorragia dal tratto gastrointestinale superiore può avere ematochezia ! Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto DIAGNOSI Rettocolonscopia Angiografia selettiva mesenterica Scintigrafia con Tc99 Caliendo

Colonscopia di urgenza Urgenze emorragiche del colon-retto Colonscopia di urgenza Entro le 12 ore dal ricovero – Nei p. con emorragia moderata L’identificazione della sede e della natura della fonte emorragica è problematica L’em. digestiva bassa è per lo più a carattere intermittente . Più del 42% dei pazienti hanno multiple potenziali fonti emorragiche . Caliendo

Colonscopia di urgenza Urgenze emorragiche del colon-retto Colonscopia di urgenza Solo la diretta osservazione di una lesione sanguinante o le stimmate di una recente emorragia diagnosi definitiva . Spencer J. – Br.J.Surg. 1989; 76:3 Jensen D.,Machicado G. – Gastroenterology 1988; 95:1569 Caliendo

Arteriografia selettiva mesenterica Urgenze emorragiche del colon-retto Arteriografia selettiva mesenterica In caso di emorragia severa e/o colonscopia negativa Identificazione sorgente emorragica in ~ 70% dei casi Sanguinamento attivo e di entità > 0,5 ml/min Nel 5-10% complicanze : ischemia miocardica e/o cerebrale, insufficienza renale, trombosi a.femorale . Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Scintigrafia con Tc99 Sanguinamento 0,1ml/min attivo al momento dell’esame Monitoraggio continuo, per ore vs campionatura intermittente Identificazione 85% Deve essere confermato per diagn. specifica . Non sempre disponibile Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Prognosi : Indice BLEED E’ considerato a rischio il paziente con almeno una delle seguenti condizioni: sanguinamento in atto PA sistolica < 100 mmHg alterazione del sensorio patologia concomitante in fase di scompenso Kollef Mh et al. - Crit. Care Med. - 1997;25:1125

Terapia emorragie colo-rettali Urgenze emorragiche del colon-retto Terapia emorragie colo-rettali 85% il sanguinamento cessa spontaneamente e/o non richiede intervento di urgenza 15% il sanguinamento è continuo e imponente: trattamento invasivo d’urgenza ( endoscopico, angiografico, chirurgico ) . Caliendo

Trattamento endoscopico Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento endoscopico Diatermocoagulazione recidiva 15-25% Iniezione sostanze sclerosanti Argon Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento con Argon di angiodisplasia sigma Caliendo

Trattamento angiografico Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento angiografico Cateterizzazione superselettiva ramo a. mesenterica Iniezione vasopressina rischi – recidive Embolizzazione con spugne di gelatina, microspirali. Caliendo

Urgenze emorragiche del colon-retto Trattamento angiografico: embolizzazione Angiodisplasia cieco Caliendo

Trattamento chirurgico d’urgenza delle emorragie acute colo-rettali Resezione segmentaria – Emicolectomia – Colectomia totale Indicato nei pazienti con continua e ricorrente emorragia che abbiano ricevuto più di 4 unità di sangue nelle 24 ore, che sanguinano da più di 72 ore o che risanguinano entro una settimana . ACS-Surgery 2002 Laparotomia esplorativa con eventuale colonscopia intraoperatoria Blind subtotal colectomy Caliendo

Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Urgenze emorragiche del colon-retto Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute gastrointestinali = 738 Emorragie digestive alte 613 ( 83% ) Emorragie colorettali 114 (15.5%) Emorragie tenue 11 ( 1.5% ) Caliendo

Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute colorettali = 114 Patologie No Diverticolosi 46 (40%) Angiodisplasie 11 (10%) Polipi e neoplasie 23 (20%) M.infiamm./infett. 14 (12%) Emorroidi 15 (13%) Cause vascolari 3 ( 3%) Cause rare 2 ( 2%) Caliendo

Ospedale S. Paolo – Divisione di Chirurgia Anni 2001 – 2006 Emorragie acute colorettali = 114 Trattamento invasivo d’urgenza 26 (23%) Emicolectomie destre Resezioni segmentarie colon sin 3 Emicolectomie sin 3 Colectomie totali 5 Emostasi perendoscopiche 5 Embolizzazioni angiografiche 4 Emorroidectomie Mortalità = 1 ( 1.1%) Caliendo

Management delle emorragie acute colo-rettali Caliendo

Emorragie acute del colon-retto Un accurato tempestivo management della emorragia acuta colorettale porta ad un sicuro successo nella maggior parte dei pazienti ed evita una “blind colectomy” che comporterebbe una più alta morbilità e una mortalità superiore al 25% . Zuckerman G., Prakash C.- Gastrointestinal Endoscopy - 1999; 49:228 Bass B.L.,Alvarez C. – Surgery – 2001; 42:816 Caliendo

16 / 05 / 1984 Caliendo 16 / 05 / 1984