LA PERCEZIONE Neo (toccando una poltrona): “Questo non è reale?” Morpheus: “Che vuol dire reale? Dammi la definizione di reale. Se ti riferisci a quello che percepiamo, a quello che possiamo odorare, toccare e vedere, quel reale sono semplici segnali elettrici interpretati dal cervello. Questo è il mondo che tu conosci (Morpheus accarezza un televisiore e mostra immagini del nostro mondo): il mondo com’era alla fine del XX secolo e che ora esiste solo in quanto parte di una neurosimulazione interattiva che noi chiamiamo Matrix. SEI VISSUTO IN UN MONDO FITTIZIO, Neo. Questo è il mondo che esiste oggi (Morpheus mostra le immagini di città distrutte, oscurate da una spessa coltre di nubi). Benvenuto nella tua desertica, nuova realtà. The Matrix, di Andy e Latty Wachowski, 1999

DISTORSIONE SENSORIALE PERCEZIONE Funzione psichica complessa che permette la registrazione di oggetti del mondo esterno SENSAZIONE Fenomeno psichico elementare che si verifica in seguito alle stimolazioni degli organi di senso attraverso l’attivazione delle componenti recettoriali periferiche, viene strutturata e collegata ad altre sensazioni provate in passato al fine di assegnare ad essa un significato e trasformarla in percezione DISTORSIONE SENSORIALE Incapacità di discriminare ciò che è reale da ciò che non lo è, in conseguenza di un’alterazione di tipo organico o funzionale.

L’ATTO DEL PERCEPIRE COMPORTA Integrità degli organi di senso Efficienza del processo che ci permette di collocare la nostra presenza nel mondo che ci circonda e di relazionarla con il mondo stesso Un malfunzionamento a livello del sistema integrativo centrale comporta il verificarsi di fenomeni di alterazione della percezione, riconducibili a diversi quadri sindromici psichiatrici e neurologici

PRINCIPI ORGANIZZATORI DELLA PERCEZIONE “Nihil est in intellectu qod non prius non fuerit in sensu” (Non c’è nulla nell’intelletto che prima non sia stato nei sensi) San Tommaso D’Aquino, 1221-1274 I SISTEMI SENSORIALI analizzano le proprietà fondamentali degli stimoli quali l’intensità, la qualità, la durata, la posizione nello spazio e le organizzano e sintetizzano in una rappresentazione coerente dello stimolo stesso, dandogli un’attribuzione di senso e significato.

PSICOPATOLOGIA DELLA PERCEZIONE SEMPLICE DISTORSIONE DELL’OGGETTO a) DISTORSIONI PERCETTIVE CREAZIONE DI NUOVI OGGETTI b) FALSE PERCEZIONI

1.DISTORSIONI PERCETTIVE Fenomeni caratterizzati da una deformazione di normali percetti: condizione primaria è quindi la presenza dell’oggetto che viene percepito, anche se in maniera distorta (metamorfopsia)

1.DISTORSIONI PERCETTIVE ANOMALIE QUANTITATIVE DELLE PERCEZIONI L’alterazione riguarda l’intensità sensoriale: AmplificazioneIperestesie (abbassamento della soglia percettiva che rende lo stimolo più fastidioso) RiduzioneIpoestesie (modificazione di alcune componenti del meccanismo di elaborazione del percetto)

1.DISTORSIONI PERCETTIVE ANOMALIE QUALITATIVE DELLE PERCEZIONI Una o più caratteristiche dell’oggetto - il colore, la forma, la grandezza – v engono percepite in modo alterato: Es. Micropsia Gli oggetti vengono percepiti come più piccoli rispetto alle loro reali dimensioni, Macropsia Gli oggetti vengono percepiti come più grandi rispetto alle loro reali dimensioni, Dismegalopsia Una parte dell’oggetto risulta più grande Lesione del lobo parietale e temporale o nel caso di depersonalizzazione/derealizzazione

1.DISTORSIONI PERCETTIVE DISSOCIAZIONE DELLE PERCEZIONI Fenomeno, abbastanza raro, in cui il soggetto non è in grado di riconoscere la connessione di due o più stimoli sensoriali provenienti dalla stessa fonte Es: vedere la porta chiudersi violentemente e non riconoscere la provenienza del rumore prodotto dall’urto degli infissi All’interno di alcuni quadri di malattia organica, come epilessia o nei casi di intossicazione da sostanze quali mescalina o in seguito a somministrazione di farmaci come atropina, digitale, anticolinergici e dopamina

2.FALSE PERCEZIONI ILLUSIONI Sono rielaborazioni distorte della realtà accomunate per alcune caratteristiche – la presenza dello stimolo esterno- alle distorsioni percettive e per altre alle false percezioni dato il tutto percettivo finale non corrisponde alla realtà ILLUSIONI DA COMPLETAMENTO ILLUSIONI AFFETTIVE PAREIDOLIE Esprime il differente coinvolgimento di diversi componenti del meccanismo di formazione delle percezioni

ILLUSIONI DA COMPLETAMENTO 2.FALSE PERCEZIONI ILLUSIONI DA COMPLETAMENTO Si possono verificare in situazioni nelle quali l’attenzione non sia focalizzata: uno stimolo sensoriale non completamente definito, seppur con qualche elemento di familiarità, viene “completato” con materiale proveniente dalla memoria o dalla fantasia per la necessità di dare un senso compiuto all’ambiente circostante “O SO B U O” ORSO BRUNO OSSO BUCO

2.FALSE PERCEZIONI ILLUSIONI AFFETTIVE La tendenza emotiva dominante del soggetto conferisce allo stimolo esterno un significato nuovo ed errato Ad esempio se si sta aspettando con ansia la visita di un amico è possibile che lo squillo del telefono venga scambiato per il suono del campanello d’ingresso, ma sarà sufficiente il secondo squillo per convincerci che dobbiamo aspettare ancora mentre andiamo a rispondere al telefono

2.FALSE PERCEZIONI PAREIDOLIE Vengono percepite immagini a partire da forme non ben definite, per esempio osservando delle nuvole o un panorama. In questo caso entrano in gioco elementi di memoria, mescolati all’attività immaginativa, ai quali lo stimolo sensoriale fa da mero supporto. La focalizzazione dell’attenzione non vanifica l’illusione, ma al contrario ne aumenta l’intensità e la rende ancora più complessa e credibile, dal momento che la componente sensoriale rappresenta un semplice supporto per la creazione immaginativa nel mantenimento di una realtà “rappresentativa” e “artistica”

2.FALSE PERCEZIONI ILLUSIONI OTTICO GEOMETRICHE Di fronte a certe figure, appositamente costruite, si verifica una distorsione visiva e percettiva. Questo fenomeno si distingue in: - visione di oggetti che non esistono (oggetti impossibili) - figure che vengono percepite distorte rispetto alla realtà (metamorfopsia) - figure che, se guardate a lungo, sembrano muoversi o deformarsi - figure che, se guardate a lungo, influenzano la percezione di figure esaminate subito dopo

Fissa gli occhi sul punto nero. Dopo un po’ lo sfumato grigio circostante sembrerà dissolversi… Click per un’altra illusione ottica.

Contate i punti neri…

GIALLO AZZURRO ARANCIONE NERO ROSSO VERDE MARRONE GIALLO ROSSO Guardate la parte grafica e dì ad alta voce il colore, non la parola GIALLO AZZURRO ARANCIONE NERO ROSSO VERDE MARRONE GIALLO ROSSO ARANCIONE VERDE NERO AZZURRO ROSSO MARRONE VERDE AZZURRO ARANCIONE Conflitto destra – sinistra La parte destra del tuo cervello cerca di dire il colore, ma la parte sinistra insiste nel leggere la parola

Il centro sembra muoversi rispetto al resto!

METTI A FUOCO IL PUNTO CENTRALE E MUOVI LA TESTA AVANTI E INDIETRO

Qual è il solido che sporge di più verso di noi Qual è il solido che sporge di più verso di noi? Quello superiore o quello inferiore?

Sapreste dare un orientamento alla figura?

Si tratta di 3 bastoncini che sono posizionati perpendicolarmente l'uno con l'altro sui 3 assi x y e z. Finchè non si accavallano a seguito della rotazione non c'è niente di strano. Quando però i due estremi posizionati nella parte alta della figura si sovrappongono si ha l'impressione di vedere un oggetto solido chiuso di forma triangolare ma che conserva la caratteristica del solido di partenza cioè i tre angoli retti! Questo ovviamente è impossibile!

L. Carrol, Alice nel Paese delle Meraviglie, 1865 3. ALLUCINAZIONI “...Quando all’improvviso un coniglio bianco con gli occhi rosa le passò davanti di corsa. Non c’era niente di tanto eccezionale in questo, e Alice non pensò nemmeno che fosse tanto fuori dal comune sentire il coniglio dire tra sé: “Povero me!Povero me! Sarò in ritardo!” Quando ci ripensò più tardi si accorse che avrebbe dovuto meravigliarsene, ma in quel momento le era sembrato tutto piuttosto normale” L. Carrol, Alice nel Paese delle Meraviglie, 1865

ALLUCINAZIONI Esquirol, 1938: Percezione senza oggetto Jaspers, 1931: False percezioni che non sono in alcun modo distorsioni di percezioni reali, ma che compaiono in associazione alle percezioni reali come qualcosa di assolutamente nuovo ALLUCINAZIONI

Smythies, 1956: Percetto introcettivo ed esterocettivo cui non corrisponde un oggetto reale Slade, 1976: Esperienza simil-percettiva che, pur in assenza di uno stimolo esterno, ha la forza interna e lo stesso impatto di una percezione reale, è involontaria, si verifica spontaneamente e non può essere controllata da chi la percepisce ALLUCINAZIONI

ALLUCINOSI ALLUCINAZIONI Il soggetto allucinato non è in grado di discriminare tra una percezione reale e un’allucinazione proprio per le caratteristiche i fisicità e attribuzione all’esterno Percezioni allucinatorie visive particolarmente vivide e colorate con scenari animati e ricchi di dettagli, in cui è possibile una critica, ma sfuma il carattere autocentrico: il soggetto vive la presenza di questi fenomeni più come spettatore che non come attore al centro della scena. Sono indistinguibili per quanto riguarda le caratteristiche i fisicità e di spazialità

Caratteristiche generiche ALLUCINAZIONI Percezione senza oggetto ALLUCINOSI Caratteristiche fisiche Fisicità e attribuzione all’esterno Strutturazione +++ + Aree sensoriali Tutte Prevalentemente uditiva o visiva Certezza soggettiva ++ Critica Non presente Possibile Posizione del soggetto Autoriferimento Neutrale Patologie implicate Psichiatriche Organiche

CLASSIFICAZIONE DESCRITTIVA SEMPLICI ronzii, fischi, lampi o strie luminose COMPLESSE parole, frasi o immagini che interagiscono tra loro COMBINATE coinvolgono nello stesso istante più modalità sensoriali FUNZIONALI la falsa percezione si verifica solo in concomitanza con un particolare stimolo esterno dell’organo interessato (es. il paziente che sente la voce del vicino solo quando mette in funzione la lavastoviglie) RIFLESSE quando lo stimolo di una modalità sensoriale favorisce l’insorgere di un’allucinazione in un differente ambito sensoriale (es. il paziente riferisce la comparsa di sapore di marcio in bocca ogniqualvolta gli rivolge la parola il suo vicino di casa)

CLASSIFICAZIONE SENSORIALE UDITIVE Possono avere una struttura elementare come un ronzio, un fischio oppure una struttura complessa nel caso delle voci dialoganti, commentanti o imperative. SINTOMI DI PRIMO RANGO della Schizofrenia (Schneider, 1959) Sono anche riscontrabili in altre condizioni come l’allucinosi alcolica e le psicosi affettive

VISIVE Hanno un contenuto eterogeneo. Si riscontrano con maggior frequenza nelle patologie organiche, nelle intossicazioni da sostanze e nei disturbi dissociativi o in caso di tumori del lobo occipitale, epilessia temporale e disturbi metabolici come insufficienza epatica. Es. allucinazioni lillipuziane

OLFATTIVE e GUSTATIVE Spesso ricorrono associate: Se si riscontrano nel corso di psicosi possono avere solitamente un significato delirante all’interno del costrutto psicopatologico del paziente Se si presentano come unico sintomo, non correlate ad un costrutto psicopatologico definito, si deve ipotizzare la presenza di una sindrome cerebrale organica come ad esempio epilessia temporale (in questo caso può costituire l’elemento nucleare dell’aura che anticipa la crisi epilettica).

SOMATICHE Si dividono in: Superficiali: possono essere atipiche o di “toccamento”(“una mano mi stringe”), termiche (“sento il corpo congelato”), idriche (“sento il sangue nel corpo che scorre senza fermarsi mai”), le parestesie descritte come la sensazione di punture di aghi o spilli; Cenestetiche: riguardano muscoli e articolazioni, il soggetto può riferire di sentirsi inchiodato nel letto o di avere gli arti legati o i muscoli contratti; Viscerali: sono riferite agli organi interni.

IPNAGOGICHE E IPNOPOMPICHE Si verificano quando ci si trova in fase di addormentamento e di risveglio. Non completamente vigili, in uno stato in cui i meccanismi di iporeattività generalizzata all’ambiente esterno, i soggetti sperimentano la liberazione di contenuti ad alta carica emotiva. Il livello di strutturazione del fenomeno e allucinatorio e la capacità di critica del soggetto dipendono dal livello di vigilanza: tanto maggiore è lo stato di torpore, tanto minori sono le capacità critiche.

EXTRACAMPALI Fenomeno caratterizzato dalla presenza di visioni o voci, le prime “viste” le seconde “udite” al di là del campo uditivo o visivo: i pazienti hanno visioni o sentono voci che provengono da posti lontani anche chilometri oppure esprimono la certezza visiva della presenza di qualcuno alle loro spalle che segue tutti i loro movimenti Possono comparire nella schizofrenia oppure in patologie organiche quali l’epilessia

LE MODALITA’ DI MANIFESTAZIONE UDITIVE -rumori, suoni, fruscii -imperative -colloquio di voci -commento degli atti -eco del pensiero VISIVE -lampi, luci, bagliori -persone, animali, cose, -scene OLFATTIVE E GUSTATIVE -cattivi odori -cattivi sapori - schizofrenia - depressione maggiore - delirium - disturbi cognitivi - schizofrenia - disturbi da sostanze - delirium - disturbi cognitivi - schizofrenia - disturbi deliranti - epilessia temporale

LE MODALITA’ DI MANIFESTAZIONE TATTILI -sentirsi toccare -sentirsi bruciare CENESTOPATICHE -trasformazione -possessione - schizofrenia - disturbi da sostanze - schizofrenia - disturbi deliranti - disturbi da sostanze

4. PSEUDOALLUCINAZIONI Fenomeno che viene collocato nello spazio interno soggettivo, privo di una proiezione esterna, caratterizzato da intrusività e indesideratezza, poiché compare indipendentemente dalla volontà. Sono caratterizzate da almeno 2 qualità: Sono percezioni esperite come collocate nello spazio interno soggettivo Sono considerate non come dispercezioni concrete o reali, per le quali il rapporto di realtà rimane inalterato. Si tratta di esperienze figurative spesso descritte “come se” che interessano la percezione visiva, uditiva o tattile, ma sempre prive di correlati esterni.

4. PSEUDOALLUCINAZIONI Le PSEUDOALLUCINAZIONI si differenziano da altri sintomi psicopatologici quali allucinazioni, esperienze dissociative e immaginazione vivida attraverso: L’analisi degli aspetti formali della percezione, La modalità percettiva, La complessità del fenomeno, Il grado di consapevolezza o volontarietà, La correlazione con altri disturbi del pensiero o eventi traumatici.

ILLUSIONE ALLUCINAZIONE PSEUDOALLUCINAZIONE ALLUCINOSI Percezione sensoriale distorta di uno stimolo esterno realmente presente ILLUSIONE Percezione sensoriale in assenza di oggetto, vissuta con netta rilevanza e precisa localizzazione nello spazio ALLUCINAZIONE Dispercezione percepita come interna al soggetto PSEUDOALLUCINAZIONE ALLUCINOSI Fenomeni analoghi alle allucinazioni, ma attivamente criticate dal soggetto

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI STUDI DI BIOCHIMICA Propongono l’uso di modelli che includono lo studio dei disturbi d’abuso di sostanze e gli studi di psicofarmacologia. Funzionali alla ricerca di alterazioni di tipo lesionale in determinate aree cerebrali. TECNICHE ISTOPATOLOGICHE

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI La stimolazione elettrica può scatenare esperienze di tipo allucinatorio facendo rievocare tracce mnestiche memorizzate nel cervello, caratteristicamente diverse a seconda dell’area corticale stimolata. La stimolazione del lobo occipitale produce allucinazioni visive elementari come flash colorati o luci scintillanti; La stimolazione delle aree occipito-temporali evoca allucinazioni visive più complesse; La stimolazione del lobo temporale provoca, invece, allucinazioni uditive, visive e gustative complesse

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI L’introduzione di tecniche quali la fRMN, la PET, la SPECT ha consentito di ipotizzare che alla base dei fenomeni dispercettivi vi sia una disfunzione circuitale piuttosto che la presenza di una lesione specifica secondo una ipotesi localizzatoria. Si evidenzia la presenza di un disegno funzionale simile a quello di un soggetto normale che ascolta la propria voce, con un incremento del metabolismo nell’area di Broca nell’emisfero destro e un decremento del metabolismo nell’area di Wernicke (Cleghorn, 1993; McGuire, 1993)

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI Ruolo di alcuni circuiti neuronali che utilizzano come neuromediatore la dopamina e la serotonina nella patogenesi delle allucinazioni: sostenuto dalle evidenze di comparsa di allucinazioni in pazienti affetti da morbo di Parkinson in trattamento con L-Dopa Il meccanismo d’azione dei neurolettici è strettamente correlato con la capacità di blocco dei recettori D2-D4 della dopamina e con la capacità di "frenare” l’iperattività dopaminergica. Tale azione farmacologica è in grado di sostenere l’ipotesi di un'iperattività dopaminergica probabilmente a livello mesolimbico come momento patogenetico delle allucinazioni

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI L’ acetilcolina sembra avere un cruciale ruolo di neuromodulazione del processo cerebrale di conversione, anche in contesti ambigui, di uno stimolo visivo in una percezione avente significato (Yu e Dayan, 2002) Diverse indagini sembrano confermare l’implicazione della neuromodulazione dopaminergica della funzione colinergica sui processi che portano alle manifestazioni allucinatorie. Così come per la schizofrenia, le condizioni cliniche in cui sono stati riconosciuti deficit colinergici e una frequenza significativa di allucinazioni visive risultano essere il disturbo di Alzheimer, la demenza e il disturbo di Parkinson (Patel et al., 2010).

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI Dati a favore della specializzazione emisferica delle allucinazioni: studi basati sull’origine delle allucinazioni uditive in pazienti schizofrenici suggeriscono un’attivazione elettiva dell’emisfero sinistro, particolarmente del lobo temporale. Studi di RMN hanno evidenziato una correlazione direttamente proporzionale tra una riduzione di volume della circonvoluzione temporale superiore e dell’amigdala sinistra e la gravità, in termini di frequenza ed intensità, dei sintomi allucinatori (Patel et al., 2010).

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI Hubl, 2004 Studio condotto in pazienti con allucinazioni di tipo uditivo, applicando una tecnologia innovativa in grado di analizzare le aree corticali e il flusso di informazioni trasmesse tramite i fasci di fibre di sostanza bianca che le connettono (Fiber Tracking) maggior attivazione delle fibre della parte laterale del fascicolo arcuato che connettono l’area di Broca all’area di Wernicke, cioè la via di connessione di aree frontali deputate alla generazione di parole con aree uditive specifiche per la ricezione di questo segnale Il costituirsi del fenomeno dispercettivo allucinatorio potrebbe originarsi da una erronea attribuzione all’esterno di un pensiero generato internamente

FISIOPATOLOGIA E CIRCUITI Conferma dell’efficacia terapeutica di trattamenti di rTMS nelle regioni temporoparietali sui fenomeni di allucinazione uditiva, consentendo una diminuzione di questi sintomi negli schizofrenici e un miglioramento delle performance degli stessi nelle prove di automonitoraggio verbale (Taber & Hurley,2007)

SEMEIOTICA E TEST Analisi degli aspetti neurofisiologici: utili nel discriminare un eventuale danno a livello della via che dal recettore raggiunge la corteccia cerebrale specifica per la codifica dello stimolo. Colloquio psichiatrico: consente di qualificare la natura “psicogena”del sintomo attraverso un’indagine accurata circa le modalità di comparsa e di evoluzione del sintomo, l’attribuzione di significato dato dal paziente e la modulabilità del fenomeno con strategie farmacologiche.

SEMEIOTICA E TEST Rilievo delle qualità specifiche delle allucinazioni come l’area sensoriale interessata, l’intensità, la frequenza, la durata, il contenuto e il vissuto emotivo Ausilio di scale di valutazione quali la Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS) e la Positive and Negative Schizophrenic Symptoms (PANS)

DISCUTIAMONE INSIEME…

Simons et al., 2010 BACKGROUND Il monitoraggio dell’azione verbale potrebbe contribuire alla disitinzione del linguaggio come prodotto da sé o da altri Se il monitoraggio è deficitario, il pensiero verbale non è riconosciuto come generato da sé: ESPERIENZA DELLE ALLUCINAZIONI ((Feinberg, 1978) Nei soggetti sani il processo di monitoraggio è associato all’attivazione della corteccia prefrontale sinistra e alla deattivazione delle cortecce temporali sinistra e destra

Coinvolgimento dell’inner speech nelle allucinazioni? Simons et al., 2010 Studi di imaging (Shergill et al., 2003; Shergill et al., 2000): Rispetto ai controlli sani, durante un compito di inner speech, nei pazienti con allucinazioni si è osservato una attivazione normale del giro frontale inferiore sinistro e una riduzione della attivazione della corteccia temporale destra Coinvolgimento dell’inner speech nelle allucinazioni?

Simons et al., 2010 Studio di fMRI nei soggetti con schizofrenia con allucinazioni uditive e nei soggetti sani durante compiti di inner speech e di ascolto IPOTESI Compito di inner speech porta ad una attenuazione della corteccia temporale nei soggetti sani; negli schizofrenici invece ci aspettiamo una attenuazione meno significativa della corteccia temporale, a sostegno della presenza di deficit nel l’automonitoraggio verbale Rispetto all’attivazione della corteccia frontale inferiore durante l’ascolto verbale, il compito di inner speech potrebbe essere correlato ad un maggiore attivazione di questa area in entrambi i gruppi

Simons et al., 2010 METODO 15 pazienti maschi affetti da schizofrenia con esperienza di allucinazioni uditive; TF stabile VS 15 soggetti maschi sani Durante fMRI i soggetti sono stati sottoposti a sei blocchi controbilanciati composti da: 4 sessioni di ascolto di frasi complesse; 4 sessioni di inner speech, 4 sessioni di silenzio PROVA DI ASCOLTO: stimolo uditivo (frase) -> stimol visivo: “ascolta il prossimo stimolo uditivo”-> stimolo uditivo identico al primo PROVA DI INNER SPEECH: stimolo uditivo (frase) -> stimolo visivo: “ripeti mentalmente la frase ascoltata e poi schiaccia il bottone”

Simons et al., 2010 RISULTATI In entrambi i gruppi: Durante il compito di inner speech è stata individuata una maggiore attivazione del giro frontale inferiore sinistro e del giro cingolato anteriore rispetto a quanto rilevato durante il compito di ascolto Durante la prova di ascolto si è notata una maggiore attivazione del giro temporale superiore destro, del giro temporale trasversale sinistro e del lobo parietale inferiore destro rispetto alla prova di inner speech

Simons et al., 2010 RISULTATI Durante l’inner speech i sani mostrano una attivazione più ridotta del giro temporale superiore sinistro, i pazienti invece non mostrano differenze nell’attivazione di questa area durante le due prove

Simons et al., 2010 DISCUSSIONE Nessun deficit di ascolto negli schizofrenici con AVH Nei sani la diminuzione della attivazione della corteccia temporale durante l’inner speech permette l’automonitoraggio Negli schizofrenici invece si assiste ad un deficit nella capacità di automonitoraggio durante il pensiero verbale: il fallimento dell’attenuazione della corteccia temporale determina l’attribuzione esterna del materiale verbale pordotto-> ALLUCINAZIONI UDITIVE Il giro cingolato anteriore potrebbe agire come modulatorre top-down dell’attività del giro temporale superiore sinistro e consentire così l’attribuzione esterna dell’inner speech