disordini non neoplastici dei globuli bianchi disturbi quantitativi disturbi qualitativi linfoadenopatie disordini linfoproliferativi

mielopoiesi staminale totipotente committed mieloblasto promielocita metamielocita band cell GN 14 giorni (pool marginale & circolante) 6-8 ore 2 giorni

midollo sangue periferico 7 giorni 7 giorni 6-8 ore proliferazione & maturazione funzionale (50%) riserva progenitori midollo sangue periferico 7 giorni 7 giorni 6-8 ore

aumento pools di riserva e marginale emodialisi viremia ipersensibilita’ emolisi idiopatica leucopenia (confermata) aumento pools di riserva e marginale base metabolica indotta da farmaci base citotossica base idiosincrasica aplasia, ipoplasia midollare congenita acquisita fibrosi midollare, tumori metastatici, infezioni ematopoiesi inefficace iporigenerativa aumentato consumo (sepsi grave) aumentata distruzione immuno-mediata farmaci ipersplenismo leucaferesi PNH ridotta sopravvivenza

pseudoleucopenia midollo sangue periferico proliferazione & maturazione funzionale (25%) riserva (75%) progenitori midollo sangue periferico

Leucopenia iporigenerativa midollo sangue periferico proliferazione & maturazione riserva (10%) funzionale (90%) progenitori riserva

Leucopenia: riduzione dei globuli bianchi al di sotto dei valori normali granulocitopenia (riduzione dei GN, GE, GB) neutropenia (GN < 1.500 /l) neutropenia di grado lieve GN 1.000-1.500 /l neutropenia di grado moderato GN 500 - 1.000 /l neutropenia grave GN < 500 /l agranulocitosi GN assenti eosinofilopenia (< 40 /l) stress acuto (steroidi/adrenalina) infiammazione acuta (IL-5) sindrome di Cushing somministrazione di steroidi basofilopenia ( < 10 /l) ipertiroidismo monocitopenia (< 200 /l)

Neutropenia: sintomi clinici: riduzione risposte infiammatorie febbre dolore rubor tumor infezioni ricorrenti cute (stafilococco aureo) intestinali (gram neg) genitourinarie (gran neg) afte mucosa orofaringea sepsi

Cause piu’ frequenti di neutropenia acquisita (danno midollare) infezioni virali mononucleosi infettiva (EBV, CMV) HBV HIV HSV VZV parotite rosolia influenza RSV morbillo parvovirus infezioni batteriche TBC brucellosi tifo funghi istoplasmosi farmaci chemioterapici antibiotici neuropsicotropici cardiovascolari analgesici anti-istaminici

Leucocitosi > 11.000 WBC/mmc Neutrofilia GN > 7.500/mmc aumento fisiologico (demargination) farmaci stress adrenalina attivita’ fisica cortisone convulsioni beta-agonisti ansia infezioni batteriche acute danno tessutale ed infiammazione infarto ustioni malattie del collagene reazioni di ipersensibilita’ stati dismetabolici insufficienza renale acuta eclampsia ketoacidosi splenectomia

shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra

forte shift maturativo a sinistra

disturbi qualitativi dei globuli bianchi (I) ipersegmentazione: 3/100 con piu’ di 5 lobi 1/100 con 6 lobi carenza di ferro carenza di vitB12 granulazioni tossiche infezioni infiammazioni anomalia di Pelger-Huet autosomico dominante (1:6000) benigno

disturbi qualitativi dei globuli bianchi (II) deficit di MPO monociti e GN autosomico recessivo (1:2000) benigno sindrome di Chediak-Higashi autosomica recessiva rara grave Anomalia di May-Hegglin autosomico dominante raro

numero assoluto linfociti 800-2600/mmc numero assoluto linfociti T 800-2200/mmc numero assoluto CD4+ >400/mmc numero assoluto CD8+ 250-750/mmc rapporto CD4/CD8 >0.9

Linfocitopenia: < 1.500 /l adulti < 3.000 /l bambini terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia infezioni virali/batteriche HIV TBC neoplasie linfoma di Hodgkin leucemia acuta tumori solidi malattie croniche sarcoidosi lupus sclerosi multipla miastenia grave sindrome di Guillain Barre’

Linfocitosi influenza pertosse tubercolosi parotite varicella Herpes Simplex Virus rosolia Brucellosi mononucleosi infettiva epatite virale farmaci CLL assoluta (>4000/mm3) relativa (<4000/mm3) Linfocitosi neutropenia normale nei bambini sotto i 2 anni infezione virale acuta ipertiroidismo morbo di Addison

LINFOADENOPATIA definizione: epidemiologia: linfoadenopatia linfonodi di dimensioni anormali linfonodi di consistenza anormale linfonodi palpabili in numero aumentato epidemiologia: eta’ > 40 anni: 4% rischio di tumore eta’ < 40 anni: 0.4% rischio di tumore linfoadenopatia localizzata: 1 sola area interessata generalizzata: 2 o piu’ aree interessate non contigue

Cause piu’ frequenti di linfoadenopatia infezioni tumori linfatici EBV linfoma di Hodgkin Toxoplasmosi linfoma non-Hodgkin Cytomegalovirus LLC Febbre da graffio di gatto LLA Faringite LMA Tubercolosi Scarlattina tumori metastatici Varicella Zoster Virus melanoma HBV carcinoma mammario HIV carcinoma polmonare Rosolia carcinoma gastrico parotite carcinoma prostatico carcinoma renale malattie del collagene e vasculiti tumori del collo RA LES

Anamnesi Diagnosi: graffio da gatto (Toxoplasmosi) ingestione di carne cruda (Toxoplasmosi) puntura di zecca (Lyme Disease) esposizione alla TBC tossicodipendenze (IV) trasfusioni viaggi in Africa, Asia, Australia Leishmania febbre tifoide Diagnosi: emocromo ed ematochimici completi sierologia per HIV, EBV, toxo, CMV, HBV, HCV Rx torace Eco addome Biopsia linfonodale (FNA o biopsia)

linfonodo iperplastico linfoma diffuso a piccole cellule

Incidenza delle principali neoplasie ematologiche No/100.000/ Patologia per anno Linfomi (^) 15-20 Mielomi 3-5 Leucosi Acute 8-10 Leucosi Croniche (*) 5-10 (^) incremento del 150% dal 1950, con netto incremento per NHL rispetto ad HD (*) notevole variabilità a seconda dell'età: 70 casi/100.000 adulti di oltre 80 anni

Incidence +150% Mortality + 90% Lymphoid malignancies: the last 50 years Incidence +150% Mortality + 90%

MORE EFFECTIVE THERAPY Several factors may explain the lower increase in mortality compared to incidence, in particular: BETTER DIAGNOSIS MORE EFFECTIVE THERAPY

Fattori associati ad aumentato rischio di insorgenza di linfoma non-Hodgkin (I) Fattori generali di rischio aumentato Età avanzata Sesso maschile Razza bianca Stato socioeconomico avanzato Stato di immunodepressione Congenita  sindrome di Wiskott-Aldrich (WAS)  common variable immunodeficiency (CVID)  ataxia teleangectasia (AT)  severe combined immunodeficiency (SCID)  X-linked lymphoproliferative disorder (XLP) Acquisita  trapianto d’organo (fegato, cuore, polmone, rene e midollo emopoietico)  terapie con immunosoppressori  AIDS

Fattori associati ad aumentato rischio di insorgenza di linfoma non-Hodgkin (II) Cronica stimolazione antigenica Malattie autoimmuni  Sindrome di Sjögren  Tiroidite di Hashimoto  Artrite reumatoide  Lupus eritematoso sistemico Morbo celiaco Gastrite da Helicobacter pylori Flogosi croniche intestinali Dermatite erpetiforme Sostanze tossiche e farmaci Utilizzate per lo più in ambiente lavorativo  Erbicidi  Pesticidi  Solventi Tinture per capelli Fumo Difenilidantoina Virus EBV HTLV-I HTLV-II HHV-8 HHV-6 HIV HCV

APPROCCIO DIAGNOSTICO: biopsia linfonodale biopsia osteo-midollare

iperplasia linfonodale

Linfoma di Hodgkin

Linfoma follicolare a piccole cellule clivate Linfoma diffuso a piccoli linfociti Linfoma diffuso a grandi cellule PTLD

APPROCCIO DIAGNOSTICO: biopsia linfonodale biopsia osteo-midollare tipizzazione immunofenotipica tipizzazione citogenetica tipizzazione molecolare

diagnosis of hematological malignancies: 1950: morfologia 1960: citochimica 1970: citogenetica 1980: mAbs 1990: biologia molecolare 2000: genomics and proteomics

ANALISI AL FACS DI LINFOCITI OTTENUTI DA UN LINFONODO DI LINFOMA FOLLICOLARE

Consequences of chromosomal translocations regulatory coding regulatory coding regulatory coding regulatory coding translocation translocation regulatory coding regulatory coding fusion protein (leukemia) deregulated transcription (lymphoma)

Chromosomal translocations in lymphoid malignancies t(8;14)(q24;q32) Burkitt cMYC IgH t(2:8)(q12;q24) Burkitt cMYC Ig-kappa t(8;22)(q32;q11) Burkitt cMYC Iglambda t(1;14)(q21;q32) ALL BCL9 IgH t(14;18)(q32;q21) FCL BCL2 IgH t(11:14)(q13;q32) MCL BCL1 IgH t(14;19)(q32;q13) B-CLL BCL3 IgH t(11;14)(p13;q11) T-ALL TCL2 TCRd t(14;16)(q32;q23) MMe c-MAF IgH t(4;14)(p16;q32) MM FGFR3 IgH t(11;14)(q13;q32) MM BCL1?? IgH t(6;14)(p25;q32) MM IRF4 IgH t(9;14)(p13;q32) LPL PAX5 IgH inv(14)(q11;q32) PTCL TCRa IgH

normal bone marrow and karyotype

Fluorescence In Situ Hybridisation (FISH) In situ hybridisation is a technique to directly identify a specific region of DNA or RNA in a cell. Complementary probes linked to molecules such as biotin or fluorescein can be used to visualise the target, which can be chromosomes, interphase nuclei or tissue biopsy. Advantages and Disadvantages of FISH Techniques Direct in situ technique is relatively rapid and sensitive. No cell culture needed. Result easier to interpret than karyotype. Can combine FISH with immunostaining ie FICTION FISH will only provide information about the probe being tested, other aberrations will not be detected.

Illustration of FISH technique in metaphase and interphase cells. Normal interphase cells show 2 green spots (BCL-1) and 2 red spots (IgH). Abnormal interphase cells show 3 green spots and 2 red spots, but there must be co-localisation of 1 red and 1 green spot.

FISH CD5+ B-cell lymphoproliferative disorders Trisomy 12, t (11;14), deletion 13q14, deletion of 17p(p53), deletion of 11q Diffuse large B-cell lymphoma 3q27 deletion, t (14;18). Suspected Burkitt lymphoma t (8;14) Suspected follicular lymphoma or CD5- B-cell lymphoproliferative disorder in bone marrow t (14;18)