La Pneumologia in Liguria: situazione attuale e prospettive future Genova, 27 Ottobre 2006 La Pneumologia in Liguria: situazione attuale e prospettive future Marco Nosenzo

Malattie Respiratorie Croniche: emergenza sociale Eur Respir J 2003; 22:869-69

Malattie Respiratorie Croniche: emergenza sociale I ricoveri per BPCO/IR sono destinati ad aumentare ulteriormente passando dalla 12° causa di ricovero per frequenza negli anni 90 alla 5° causa di ricovero e 3° causa di morte nelle prossime 2 decadi (stime OMS 2000-2002) Eur Respir J 2003; 22:869-69

Malattie Respiratorie Croniche: emergenza sociale Dal 1970 al 2000 l’aumento dei ricoveri per BPCO è risultato pari al 163% mentre nello stesso periodo i ricoveri per coronaropatia e per stroke sono diminuiti rispettivamente del 59% e del 64 % 0.5 1.5 1.0 2.0 2.5 3.0 1965 - 1998 -59% -64% -35% +163% -7% Coronaro- patie Stroke Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause Proporzione della frequenza dal 1965 Vital Statistic of the US (NHS) mod., Anzueto 1999

Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 Obiettivi di salute: grandi patologie Le Malattie Respiratorie (patologia cronica ostruttiva) ....occorre promuovere la qualificazione dei servizi e delle unità operative presenti sul territorio.... concentrare l’offerta ospedaliera di alta specialità in strutture dotate delle più moderne tecnologie (ad es. laboratori di fisiopatologia respiratoria, di valutazione delle patologie sonno-correlate, endoscopia toracica, oncologia toracica, unità di terapia intensiva respiratoria, allergologia respiratoria). Tali strutture devono essere inserite in un sistema di rete comprendente ospedale e territorio... A livello territoriale deve essere implementata l’assistenza domiciliare integrata....

Piano Sanitario Regione Liguria 2006-09 Capitoli prevenzione emergenza cronicità riabilitazione Proposte attuative RETI SANITARIE ASSISTENZIALI x gruppi di disciplina, di patologia e condizione AREE VASTE: integrazione e collaborazione tra Aziende Sanitarie Locali

Pneumologia: aree di attività INPUT PNEUMOLOGICO PREVENZIONE primaria secondaria e terziaria CRONICITA’ RIABILITAZIONE riabilitazione della respirazione EMERGENZA pat. resp. acuta Area degenziale intensivologia respiratoria degenza ordinaria day hospital Area diagnostica invasiva pneumol. interventistica Area diagnostica funzionale fisiopatologia respiratoria laboratorio del sonno PNEUMOLOGIA Area ambulatoriale centro asma ambulatorio IR ambulatorio fumo ambulatorio generale Home Care domicilio RSA ADIR OUTPUT PNEUMOLOGICO

Pneumologia: aree di intervento INPUT PNEUMOLOGICO PREVENZIONE primaria secondaria e terziaria CRONICITA’ RIABILITAZIONE della respirazione, cure pall. EMERGENZA pat. resp. acuta malattie croniche (BPCO / IR) tumori del polmone e della pleura patologia infettiva TBC polmoniti (CAP) polmoniti (HAP) DRDS (1) asma bronchiale mal allergiche resp PNEUMOLOGIA (1) Disturbi Respiratori durante il Sonno OUTPUT PNEUMOLOGICO

La Pneumologia in Liguria: stato attuale Malattie respiratorie croniche ostruttive: criticità carenza nelle strutture pneumologiche di aree di terapia intensiva o semintensiva respiratoria (UTIR, UTSR) carenza di strutture o di aree di riabilitazione respiratoria scarso coordinamento con il territorio, con i MMG ed i servizi sociosanitari dei distretti

Unità Terapia Intensiva Respiratoria carenza di strutture o di aree di terapia intensiva respiratoria (UTIR – UTSR) una struttura di UTSR, nell’ambito della UO di Pneumologia, istituzionalizzata a livello aziendale (ASL1), dal 2005 esperienze delle singole UO di Pneumologia, non istituzionalizzate e non strutturate secondo gli standard nazionali ed internazionali

Unità Terapia Intensiva Respiratoria in Italia Letti 158 ->Fabbisogno stimato 800 4-9 posti letto per UTIR/UTSR Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, Mollica C, Corrado A. Respiratory intensive care unit in Italy: National census and prospective cohort study. Thorax 2001; 56:373-378

Pneumologia: UTIR - UTSR l’UTSR è un’area di monitoraggio e di trattamento dei pazienti affetti da Insufficienza Respiratoria Acuta (IRA) da causa primitivamente respiratoria e/o da Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC) riacutizzata, dove vengono comunemente impiegate tecniche di monitoraggio non invasive e dove viene preferenzialmente impiegata Ventilazione Meccanica Non Invasiva (NIVM) Piano Sanitario Nazionale 2006-2008

Costi in UTI per pz. in MV Stato Anno Costo/die/pz Noseworthy Crit Care Med 1996 Canada 1992 Can $1,500 Sznajder Int Care Med 2001 France 1996 $1,590 McCarthy Resp Care 1998 U.S. 1995 $2,114 Cooper LM Crit Care Med 2004 Nov;32(11):2247-53 2000 $2,462 Halpern NA Crit Care Med 2004 Jun;32(6):1254-9 $2,674

Riabilitazione Respiratoria carenza di strutture o di aree di riabilitazione respiratoria esperienze limitate alle singole UO di Pneumologia carenza di sedi dedicate al ricupero globale della funzione respiratoria, non strutturate ed organizzate secondo programmi riabilitativi integrati ed omogenei mancanza di programmi riabilitativi per il “out-patient” o di “homecare” carenza di figure professionali dedicate (fisioterapisti della respirazione)

Riabilitazione Respiratoria E’ un processo che, utilizzando sistematicamente un inquadramento diagnostico e opzioni valutative cliniche, mira ad ottenere l’ottimale ricupero della funzione e della qualità di vita del paziente portatore di disabilità secondaria a malattia cronica respiratoria, con outcomes misurati clinicamente e funzionalmente Capacità/esperienza in: Riabilitazione Respiratoria – Fisiopatologia Respiratoria Organizzazione di riabilitazione respiratoria Organizzazione assistenza domiciliare respiratoria (ADIR) Abilità: il Medico Pneumologo e le altre figure dedicate alla riabilitazione respiratoria devono essere esperti in Ventilazione Meccanica Invasiva e Non invasiva, in programmi di svezzamento alla Ventilazione Meccanica, programmi di riallenamento allo sforzo, programmi di ossigenoterapia domiciliare e ventiloterapia domiciliare

Riabilitazione Respiratoria

ADI Respiratoria (ADIR) carenza di un sistema di ADI Respiratoria esperienze limitate solo in alcune aree legate alle singole UO di Pneumologia mancata diffusione del sistema su tutto il territorio regionale in maniera omogenea progetto 2007 di ADIR dell’ASL1 validato dalla Regione Liguria

ADI Respiratoria (ADIR) All’interno del sistema di Assistenza Domiciliare Integrata, la ADI Respiratoria (ADIR) è una forma di assistenza domiciliare, forse la più complessa, rivolta ai pazienti con una condizione di disabilità respiratoria secondaria a malattia dell’apparato respiratorio e non, per la quale necessitano di particolari e complesse soluzioni tecniche di supporto (VMD) al loro handicap, tali da richiedere interventi di alta intensità assistenziale

La Pneumologia in Liguria: prospettive Obiettivi progettuali organizzativi nelle UO di Pneumologia, attivare o consolidare le Unità di Terapia Semintensiva Respiratoria (UTSR), secondo gli standards previsti strutturare un gruppo che, in modo collegiale e interdisciplinare, si prenda carico dei pazienti con insufficienza respiratoria severa in ambito domiciliare, con la presenza dello Pneumologo (Case Manager), del MMG e degli operatori del distretto dell’ASL (ADIR) definire i percorsi diagnostico-terapeutico-riabilitativi, che siano condivisi tra i diversi soggetti dell’area ospedaliera e territoriale coinvolti ad una corretta ed appropriata gestione dell’IR

La Pneumologia in Liguria: prospettive AZIONI RISULTATI ATTESI STRUMENTI INDICATORI

BPCO / IR: UTSR Azione: appropriata gestione ospedaliera dell’Insufficienza Respiratoria acuta Risultati riduzione della degenza media dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata aumento del numero di ricoveri in UTSR riduzione del numero di ricoveri per patologia respiratoria in Unità Terapia Intensiva (UTI) generale o del numero dei pazienti in ventilazione meccanica invasiva e/o tracheostomizzati aumento della sopravvivenza dei pazienti con IR severa

BPCO / IR: UTSR Azione: appropriata gestione ospedaliera dell’Insufficienza Respiratoria acuta Strumenti costituzione delle Unità di Terapia Intensiva Respiratoria in UO di Pneumologia percorsi diagnostico-terapeutici per l’insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica: UO Pneumologia/UTSR, DEA, UTI criteri di accesso alla UTSR e all’UTI modalità di svezzamento programmi di riabilitazione respiratoria percorso di dimissione protetta (ADIR) indicatore n° dei ricoveri in UO Pneumologia / UTSR n° dei pazienti in VMNI con pH<7.35 n° dei pazienti con tracheostomia n° dei decessi in ospedale n° dei ricoveri ripetuti entro 6 mesi / 12 mesi n° dei pazienti in dimissione protetta (ADIR) n° dei pazienti in follow-up presso l’ambulatorio dell’IR

BPCO / IR: ADIR Azione: appropriata gestione domiciliare dell’Insufficienza Respiratoria severa Risultati mantenere al proprio domicilio il paziente, migliorare la qualità della vita mantenere e migliorare il grado di autonomia del paziente promuovendo l’adattamento della persona alla malattia, cercando di sfruttare le potenzialità residue dell’individuo ridurre i ricoveri ospedalieri per riacutizzazione bronchitica ed insufficienza respiratoria acuta ridurre i ricoveri ripetuti (riammissione entro il mese dalla dimissione) contenere i costi assicurare il collegamento tra paziente, Medico Pneumologo, Medico di Medicina Generale (MMG) e Strutture Ospedaliera e Territoriale

BPCO / IR: ADIR Azione: appropriata gestione domiciliare dell’Insufficienza Respiratoria severa Strumenti percorsi diagnostico-terapeutici per l’insufficienza respiratoria cronica severa: UO Pneumologia/UTSR, MMG, Distretto (Cure Primarie) percorso di dimissione protetta (ADIR) programmi di riabilitazione respiratoria indicatore n° dei ricoveri per riacutizzazione bronchitica ed insufficienza respiratoria acuta (DRG 87) n° dei ricoveri ripetuti con DRG 87 (riammissione entro il mese dalla dimissione) degenza media dei DRG 87 n° dei pazienti con IR severa (in VMNI o tracheostomia) in dimissione protetta (ADIR) valutazione della qualità della vita (questionario)

Unità Valutazione Multidisciplinare ADIR: percorso Infermiere Professionale (pneumologia) Famiglia (caregiver) Infermiere Professionale (territorio) Medico Cure Domiciliari PAZIENTE (Insuf. Respiratoria) Pneumologo case manager responsabile sanitario MMG OSS Fisioterapista Respirazione Referente Cure Primarie Ass. Sociale UO PNEUMOLOGIA centro prescrittore Altre Figure UVM Unità Valutazione Multidisciplinare

Pneumologia: dalla Criticità alla Stabilità malattia critica malattia stabile percorso riabilitativo (continuità) ospedale domicilio UTSR UO PNEUMOLOGIA AMBULATORIO INSUF. RESP. ADIR UTI

Malattie Respiratorie Croniche: emergenza sociale I ricoveri per BPCO / IR sono destinati ad aumentare ulteriormente passando dalla 12° causa di ricovero per frequenza negli anni 90 alla 5° causa di ricovero e 3° causa di morte nelle prossime 2 decadi (stime OMS 2000-2002) rete pneumologica Definizione dei percorsi assistenziali territorio-ospedale che comprendano azioni appropriate di prevenzione, di gestione della criticità respiratoria e di ricupero della disabilità funzionale d’organo del paziente con BPCO ed insufficienza respiratoria. E’ indispensabile la collaborazione fra diverse figure mediche e non, nelle diverse discipline (pneumologia, medicina generale, DEA, distretto)

RETE PNEUMOLOGICA per l’Insufficienza Respiratoria OSPEDALE TERRITORIO AREA DEGENZIALE GENERALE DOMICILIO (MMG) DISTRETTO (Cure Primarie) DEA AMBULATORIO IR struttura pneumologica ospedaliera ADIR UTI AMBULATORIO IR struttura pneumologica territoriale UO PNEUMOLOGIA UTSR malattia instabile degenza UTSR UTI malattia stabile Amb IR MMG ADIR percorso riabilitativo (continuità)

Malattie Respiratorie Croniche: emergenza sociale E’ necessario un significativo investimento in progetti di cure integrate in grado di promuovere e assicurare una continuità assistenziale tra ospedale e territorio, capaci di integrare le competenze multidisciplinari di afferenza ospedaliera e territoriale PNEUMOLOGIA conoscenza e formazione abilità tecnico-professionale capacità manageriale progettualità ISTITUZIONI aumento nell’allocazione di risorse nella Pneumologia, in particolare nella Terapia Intensiva Respiratoria e Home-care USA: spesa prevista da parte della Health Care Financing Administration del 35%

UO Pneumologia – PO Imperia via Sant’Agata 57 - 18100 Imperia Please feel free to contact me at: m.nosenzo@asl1.liguria.it #39-0183-53 7016 7019 7034

BPCO / IR: risultati e indicatori MMG, FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA E AMBULATORIO PNEUMOLOGICO Azione: identificazione dei soggetti a rischio di BPCO (età, fumo) e appropriata gestione clinica indicatore dato di riferimento valore n° dei soggetti fumatori con >10 pacchi anno ed età superiore a 40 anni, con numero di spirometria <1 per anno + 80% n° di spirometrie richieste programma cessazione fumo: n° soggetti inclusi nel programma + 50% n° dei pazienti in stadio 1 e 2 in follow-up presso l’Ambulatorio Pneumologico Generale - 30% n° dei pazienti in stadio 3 e 4 in follow-up presso l’Ambulatorio Pneumologico Generale

CONOSCERE LA MALATTIA: emergenza sociale La BPCO è la quarta causa di morte dopo le patologie cardiache, i tumori del polmone e le malattie cerebrovascolari La BPCO è l’unica causa di morte la cui prevalenza è in crescita La mortalità per BPCO è in crescita nel sesso femminile mentre sta raggiungendo un plateau negli uomini Il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD). WHO/NHLBI, 2001

Unità Terapia Intensiva: costi Component % Total Costs Human 63.8 Nursing 41.2 Medical 9.6 Supplies 11.7 Laboratory 11.4 Medication 7.4 Imaging 4.5 Capital Equipment 1.2 Noseworthy et al. Crit Care Med 1998; 24:1168

BPCO e Insufficienza Respiratoria: aree di intervento INPUT PNEUMOLOGICO PREVENZIONE primaria secondaria e terziaria CRONICITA’ BPCO, IR RIABILITAZIONE riabilitazione della respirazione EMERGENZA IR, pat. resp. acuta malattia cronica ostruttiva (BPCO / IR) PNEUMOLOGIA OUTPUT PNEUMOLOGICO Azioni integrate e condivise azione programmata per l’appropriatezza della gestione ospedaliera dell’insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica: UO Pneumologia/UTSR, DEA, UTI azione programmata per l’appropriatezza della gestione ambulatoriale o domiciliare dell’insufficienza respiratoria: UO Pneumologia, DEA, MMG, Distretto (Cure Primarie – ADIR) prevenzione primaria  campagna contro il fumo: MMG, UO Pneumologia, SERT (Centro Trattamento Astensione Fumo – CeTAF), interventi nelle scuole prevenzione secondaria  identificazione dei soggetti a rischio di BPCO: MMG, UO Pneumologia (Ambulatorio Pneumologico e Area Diagnostica Funzionale-Fisiopatologia Respiratoria)

Riabilitazione Respiratoria

BPCO / IR: degenza ordinaria Azione: appropriata gestione ospedaliera della riacutizzazione della BPCO senza IR Risultati aumento del numero dell’emogasanalisi al momento del ricovero diminuzione dei ricoveri, soprattutto delle riammissioni dopo la dimissione diminuzione dei ricoveri in UTSR o UTI diminuzione dei decessi in ospedale per BPCO ed IR aumento delle dimissioni protette in follow-up (entro 1 mese) c/o l’Amb. Pneumologico Generale, nei pazienti in stadio 2 e 3 programma di trattamento all’astensione dal fumo Strumenti attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici per la BPCO riacutizzata: UO Pneumologia/UTSR, DEA, UO Medicina Generale, altre UO modalità di monitoraggio cardiorespiratorio criteri di accesso alla UTSR/UTI modalità di ossigenoterapia percorso di dimissione protetta promozione di programmi per la cessazione dal fumo

BPCO / IR: degenza ordinaria Azione: appropriata gestione ospedaliera della riacutizzazione della BPCO senza IR indicatore n° delle emogasanalisi arteriosa al momento del ricovero n° delle Rx torace entro 24 ore n° dei ricoveri ripetuti entro 12 mesi n° dei ricoveri in UTIR-UTSR e/o UTI n° delle dimissione protette in follow-up (entro 1 mese) c/o l’Amb. Pneumologico Generale, nei pazienti in stadio 2 e 3 n° di decessi in ospedale programma cessazione fumo: n° pazienti inclusi

BPCO / IR: ambulatorio IR Azione: appropriata gestione ambulatoriale della riacutizzazione della BPCO severa con Insufficienza Respiratoria Risultati diminuzione dei ricoveri (soprattutto delle riammissioni dopo la dimissione) per effetto di un miglioramento degli standard specialistici del ricovero e dell’integrazione e condivisione della rete di cure con il territorio, in particolare con il dipartimento di emergenza, le cure primarie ed il MMG aumento delle dimissioni protette in follow-up (entro 1 settimana) c/o l’Ambulatorio dell’Insufficienza Respiratoria riduzione delle riacutizzazioni e aumento della sopravvivenza congruità dei piani terapeutici di OLT e di ventiloterapia domiciliare miglioramento della qualità della vita, della sicurezza e dell’appropriatezza delle cure a domicilio Strumenti attivazione di percorsi diagnostico-terapeutici per l’Insufficienza Respiratoria: UO Pneumologia, DEA, MMG, Distretto (Cure Primarie – ADIR) criteri di ospedalizzazione percorso di dimissione protetta

BPCO / IR: ambulatorio IR Daily cost of an intensive care unit day: the contribution of mechanical ventilation. Dasta JF, McLaughlin TP, Mody SH, Piech CT. OBJECTIVE: To quantify the mean daily cost of intensive care, identify key factors associated with increased cost, and determine the incremental cost of mechanical ventilation during a day in the intensive care unit. DESIGN: Retrospective cohort analysis using data from NDCHealth's Hospital Patient Level Database. SETTING: A total of 253 geographically diverse U.S. hospitals. PATIENTS: The study included 51,009 patients >/=18 yrs of age admitted to an intensive care unit between October 1, 2002, and December 31, 2002. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Days of intensive care and mechanical ventilation were identified using billing data, and daily costs were calculated as the sum of daily charges multiplied by hospital-specific cost-to-charge ratios. Cost data are presented as mean (+/-sd). Incremental daily cost of mechanical ventilation was calculated using log-linear regression, adjusting for patient and hospital characteristics.Approximately 36% of identified patients were mechanically ventilated at some point during their intensive care unit stay. Mechanically ventilated patients were older (63.5 yrs vs. 61.7 yrs, p < .0001) and more likely to be male (56.1% vs. 51.8%, p < 0.0001), compared with patients who were not mechanically ventilated, and required mechanical ventilation for a mean duration of 5.6 days +/- 9.6. Mean intensive care unit cost and length of stay were 31,574 +/- 42,570 dollars and 14.4 days +/- 15.8 for patients requiring mechanical ventilation and 12,931 +/- 20,569 dollars and 8.5 days +/- 10.5 for those not requiring mechanical ventilation. Daily costs were greatest on intensive care unit day 1 (mechanical ventilation, 10,794 dollars; no mechanical ventilation, 6,667 dollars), decreased on day 2 (mechanical ventilation:, 4,796 dollars; no mechanical ventilation, 3,496 dollars), and became stable after day 3 (mechanical ventilation, 3,968 dollars; no mechanical ventilation, 3,184 dollars). Adjusting for patient and hospital characteristics, the mean incremental cost of mechanical ventilation in intensive care unit patients was 1,522 dollars per day (p < .001). CONCLUSIONS: Intensive care unit costs are highest during the first 2 days of admission, stabilizing at a lower level thereafter. Mechanical ventilation is associated with significantly higher daily costs for patients receiving treatment in the intensive care unit throughout their entire intensive care unit stay. Interventions that result in reduced intensive care unit length of stay and/or duration of mechanical ventilation could lead to substantial reductions in total inpatient cost.

MMG, FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA E AMBULATORIO PNEUMOLOGICO Azione: identificazione dei soggetti a rischio di BPCO (età, fumo) e appropriata gestione clinica Risultati diminuzione della prevalenza della BPCO nelle prossime 2 decadi riduzione dei casi con malattia in fase avanzata (la sospensione del fumo permette un rallentamento della progressione del grado di ostruzione bronchiale) programma di trattamento all’astensione dal fumo: aumento dei soggetti reclutati diminuzione del numero dei pazienti in stadio 1 e 2 in follow-up presso l’Ambulatorio Pneumologico Generale aumento del numero dei pazienti in stadio 3 e 4 in follow-up presso l’Ambulatorio Pneumologico Generale Strumenti promozione di prevenzione secondaria  identificazione dei soggetti a rischio di BPCO: MMG, UO Pneumologia percorsi diagnostico-terapeutici per la BPCO stadio 0 e 1-2 programmi per la cessazione dal fumo prevenzione primaria  campagna contro il fumo: MMG, UO Pneumologia, SERT (Centro Trattamento Astensione Fumo – CeTAF), interventi nelle scuole

BPCO / IR: UTSR Azione: appropriata gestione ospedaliera della riacutizzazione dell’Insufficienza Respiratoria Risultati riduzione della degenza media dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta o cronica riacutizzata aumento del numero di ricoveri in UTSR riduzione del numero di ricoveri per patologia respiratoria in Unità Terapia Intensiva (UTI) generale o del numero dei pazienti in ventilazione meccanica invasiva e/o tracheostomizzati aumento della sopravvivenza dei pazienti con IR severa Strumenti percorsi diagnostico-terapeutici per l’insufficienza respiratoria acuta o acuta su cronica: UO Pneumologia/UTSR, DEA, UTI criteri di accesso alla UTSR e all’UTI modalità di svezzamento programmi di riabilitazione respiratoria percorso di dimissione protetta (ADIR)

BPCO / IR: ADIR Azione: appropriata gestione domiciliare dell’Insufficienza Respiratoria severa Risultati mantenere al proprio domicilio il paziente, migliorare la qualità della vita mantenere e migliorare il grado di autonomia del paziente promuovendo l’adattamento della persona alla malattia, cercando di sfruttare le potenzialità residue dell’individuo ridurre i ricoveri ospedalieri per riacutizzazione bronchitica ed insufficienza respiratoria acuta ridurre i ricoveri ripetuti (riammissione entro il mese dalla dimissione) contenere i costi assicurare il collegamento tra paziente, Medico Pneumologo, Medico di Medicina Generale (MMG) e Strutture Ospedaliera e Territoriale Strumenti percorsi diagnostico-terapeutici per l’insufficienza respiratoria cronica severa: UO Pneumologia/UTSR, MMG, Distretto (Cure Primarie) percorso di dimissione protetta (ADIR) programmi di riabilitazione respiratoria