RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO VENETO Padova 12 novembre 2008 SCENARI DI COMPORTAMENTO NELLE LESIONI “SCREEN DETECTED” -trattamento delle forme inizialmente invasive -gestione in gravidanza RIUNIONE ANNUALE SCREENING CITOLOGICO VENETO Padova 12 novembre 2008

Lesioni cervicali in gravidanza USA (4.000.000 gravidanze anno) Pap test anormale 2-7% delle gravidanze (80.000-320.000 casi/anno) Neoplasia cervicale (in situ ed invasiva) 1,5-12 casi ogni 100.000 gravidanze

Screening cervicale in gravidanza L’incidenza delle lesioni cervicali in gravidanza è come nelle donne non gravide della stessa età Aumento dell’età media della prima gravidanza ( + 32 anni )= aumento incidenza lesioni cervicali Il Pap test è previsto tra gli esami preconcezionali o alla prima visita in gravidanza, se non eseguito nei due anni precedenti (D.M.10 settembre 1998) Indicazioni simili da Haute Autoritè de Santè(HAS) francese e da National Health Service Cervical Screening Programme (NHSCSP) inglese e da WHO

Pap test in gravidanza Prelievo Lettura Uso del citobrush: uno studio randomizzato comparando cytobrush con cotton riporta più cellule endocervicali con il citobrush e nessuna maggior complicazione (sanguinamento, aborto) (Stilson T 1997) Prelevatori esperti!!! Lettura Alcuni fattori possono complicare l’analisi della citologia cervicale in gravidanza: ampi ectropion, frequenti quadri infiammatori, cellule deciduali (Arias-Stella) confondenti Lettori esperti!!!!!

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (SICPCV 2006) “La gestione della donna gravida con Pap test anormale non è sostanzialmentre diversa da quella della donna non gravida” “L’esame colposcopico rimane un momento determinante nell’iter diagnostico ed è segnalata una buona correlazione tra caratteristiche colposcopiche ed esame istologico”

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (NHSCSP, 2004) Le indicazioni alla colposcopia rimangono le stesse anche in gravidanza Lo scopo principale della colposcopia in gravidanza è escludere lesioni invasive per rinviare biopsie escissionali e trattamenti delle lesioni preinvasive a dopo il parto Nelle donne esaminate all’inizio della gravidanza può essere necessario un ulteriore controllo alla fine del secondo trimestre

La colposcopia in gravidanza La procedura colposcopica può essere resa più difficile in gravidanza per: Protrusione e ridondanza delle pareti vaginali Aumento di volume della cervice uterina Cambiamenti tessuti cervicali correlati alla gravidanza Occorre Disporre di eventuali valve laterali da integrare allo speculum Muovere speculum o colposcopio fino ad esaminare completamente tutta la cervice Saper riconoscere le lesioni nonostante le modificazioni gravidiche (buona correlazione tra impressione colposcopica ed istologia)

La colposcopia in gravidanza le biopsie Biopsie mirate la paura di emorragia è causa di molte mancate biopsie; per quanto non esistano studi randomizzati, in moltissimi studi osservazionali o retrospettivi non sono riportate complicazioni correlate alla biopsia, e se ne riporta in genere un uso libero Curettage endocervicale: non esistono studi randomizzati per valutarne il rischio in gravidanza in uno studio retrospettivo su 33 donne con CIS sottoposte a curettage endocervicale non vi sono state differenze di outcome della gravidanza rispetto alla popolazione generale tuttavia in mancanza di trials ben disegnati oggi il curettage endocervicale è ritenuto inaccettabile

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (SICPCV 2006) ASC US HPVDNA test negativo positivo controllo 8-12 sett. dopo parto colposcopia ASC H LSIL HSIL AGC Ca invasivo colposcopia

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (ASCCP 2006) Il management è identico a quello fuori gravidanza con alcune eccezioni: ASCUS: è accettabile rinviare la colposcopia fino a 6 settimane dopo il parto (CIII) Il curettage endocervicale è inaccettabile (EIII) LSIL:la colposcopia è preferibile (BII). E’ accettabile spostare la prima colposcopia fino a 6 settimane dopo il parto (BIII).In quelle che non hanno CIN 2,3 o cancro alla citologia, colposcopia, istologia, si raccomanda un follow-up post partum (BIII) Ulteriori colposcopie o citologie durante la gravidanza sono inaccettabili(DIII)

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (ASCCP 2006) HSIL:La colposcopia è raccomandata (AII), da colposcopisti esperti(BIII). E’ preferibile la biopsia di lesioni sospette per CIN2,3 o cancro, la biopsia di altre lesioni è accettabile (BIII). Il curettage endocervicale è inaccettabile (E III). L’escissione diagnostica è inaccettabile a meno che si sospetti il cancro (EII). Una rivalutazione post-partum è raccomandata anche se non si diagnostica CIN 2,3 (CIII) AGC:la valutazione iniziale dovrebbe essere identica a quella delle donne non gravide, eccetto che il curettage endocervicale e la biopsia endometrio sono inaccettabili( BIII)

Gestione del Pap test anormale in gravidanza (SICPCV 2006) La valutazione colposcopica in gravidanza richiede molta esperienza per riconoscere le alterazioni indotte dalla gravidanza In presenza di reperto colposcopico positivo o sospetto per lesione cervicale è raccomandato l’approfondimento diagnostico con l’esecuzione di biopsie mirate (rischio emorragia 0,6%) Il curettage endocervicale nelle donne gravide è ritenuto inaccettabile Rischio di emorragia con biopsie escissionali prelevate con ansa circa il 25%

Gestione delle lesioni cervicali in gravidanza (SICPCV 2006) Pap test BIOPSIA Dopo 3 mesi 6-8 sett. dopo parto ASCUS LSIL CIN 1 (GSC visibile) Citologia Colposcopia Biopsia Management secondo esito CIN 2+ Citologia colposcopia eventuale biopsia ASC H HSIL AGC Sospetto ca microinvasivo Conizzazione / escissione subito AIS

CIN 2 e 3 in gravidanza: regressione postpartum (Yost NP, 1999) 68% 70% Persistenza 25% 30% Progressione 7% (a CIN 3) Nessuna differenza in relazione al tipo di parto: vaginale (130), taglio cesareo elettivo (6) o di emergenza (17)

Correlazioni tra istologia antepartum e post partum (Review Hunter AJOG 2008) Istologia postpartum

Conizzazione in gravidanza (Hacker, 1998) Review di 7 casistiche con un totale di 376 casi di conizzazioni per CIS in gravidanza Persistenza di CIS dopo il parto 43,4%

LOOP in gravidanza (Robinson WR, 1997) Displasia nel pezzo escisso 14/20 70% Margini interessati 8/14 57% Displasia residua dopo il parto 9/19 47% Morbilità: -parto pretermine -morte endouterina -necessità trasfusione 3/20 15% 1/20 5% 2/20 10% Età gestazionale con la massima morbilità 27-34 settimane

Linee guida per il management delle donne con CIN in gravidanza (ASCCP consensus, 2006) Il rischio di progressione di CIN 2 e 3 a carcinoma invasivo in gravidanza è minimo e la regressione spontanea è relativamente alta Le procedure escissionali (LOOP, Coni) in gravidanza: sono associate con complicazioni (parti pretermine, emorragie) sono spesso non diagnostiche hanno un alto tasso di persistenza/recidiva della malattia L’escissione in gravidanza deve essere limitata alle donne in cui il carcinoma invasivo non può essere escluso, ed è opportuno eseguirla dopo il primo trimestre, con adeguata sorveglianza ostetrica

Linee guida per il management delle donne con CIN (ASCCP consensus, 2006) CIN 1 in gravidanza Il management raccomandato del CIN 1 in gravidanza è il follow-up senza trattamento (BII) Il trattamento delle donne gravide con CIN 1 è inaccettabile (E II)

Linee guida per il management delle donne con CIN (ASCCP consensus, 2006) CIN 2 e 3 in gravidanza Citologia e colposcopia ogni 3-4mesi Consenso informato Parto per via vaginale, se le condizioni ostetriche lo consentono Citologia e colposcopia 6 settimane dopo il parto e decisioni secondo diagnosi

Linee guida per il management delle donne con CIN 2,3 in gravidanza (ASCCP consensus, 2006) In assenza di ca invasivo o di gravidanza avanzata un ulteriore citologia e colposcopia nelle donne con CIN 2,3 è accettabile non più spesso di 12 settimane (BII) La ripetizione della biopsia è accettabile solo se la colposcopia è peggiorata o la citologia suggerisce cancro invasivo (BII) Rinviare la rivalutazione a 6 settimane dopo il parto è accettabile (BII) Un’escissione diagnostica è raccomandata solo se c’è un sospetto di invasione (BII) A meno che non sia diagnosticato un carcinoma invasivo il trattamento è inaccettabile (EII) Una rivalutazione con citologia e colposcopia è raccomandata non prima di 6 settimane dopo il parto(CIII)

Linee guida per il management delle donne in gravidanza con AIS

Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza Le caratteristiche del tumore e la sopravvivenza materna non sono influenzate negativamente dalla gravidanza Il cancro cervicale non influenza negativamente la gravidanza Il timing ed il tipo di terapia possono avere una significativa influenza sul destino del feto (Nguyen C: Obst Gynec 2000)

Stadio del cancro cervicale al momento della diagnosi in gravidanza (Takushi mod. Hunter AJOG,2008)

Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza stadio IA1 Le procedure escissionali sono riservate alle pazienti in cui non si può escludere una lesione maligna occulta Nelle donne in gravidanza ritardare il trattamento di una lesione occulta può non avere impatto sulla sopravvivenza Dato che le procedure escissionali possono essere associate con perdite ematiche significative o con serie complicazioni della gravidanza, non è raccomandato eseguirle durante una gravidanza desiderata, se non in casi eccezionali Il regime conservativo può essere applicato solo alle lesioni squamose, le ghiandolari devono essere trattate come se fossero stadio IB (Hunter AJOG , 2008)

Trattamento del Cancro cervicale in gravidanza stadio IA2-IB1 Necessità di trattamenti radicali Ritardo nel trattamento ed incidenza sulla sopravvivenza materna La diagnosi prima della 20° settimana di gravidanza è un discrimine? Fattori sociali Fattori etico-religiosi Fattori emotivi E’ stato descritto un caso di trachelectomia radicale in gravidanza (stadio IA2) (Hunter AJOG , 2008)

Ritardo del trattamento del cancro cervicale in gravidanza studio anno stadio N°p. Sett.ritardo outcome Prem 1966 I 5 11-17 No effetti negativi Thompson 1975 IA 7 5-28 Nisker 1983 IB 1 24 Recidiva,morte Greer 1989 6-17 Monk 1992 8 10-16 Tutte vive 40 mesi Duggan 1993 IA-IB 8-30 Tutte vive 23 mesi Allen 1995 IB1 2 18-19 Tutte vive 66 mesi Sorosky 3-40 Tutte vive 37 mesi Sood 1996 IA1-IB1 11 3-32 Tutte vive 118 mesi van Vliet 1998 IB-IIa 6 2-10 1 recidiva e morte Tewari Ib-IIA 11-29 1 recidiva Takushi 2002 IA1 9-25 Tutte vive 120 mesi IA2-IIA 6-13 Tutte vive 103 mesi II-IIIB 1-2 1 morta dopo 4 mesi

Carcinoma cervicale invasivo in gravidanza Valutazione multidisciplinare del caso con ostetrico, ginecologo oncologo, perinatologo Occorre considerare: Stadio della malattia Tipo istologico Epoca della gravidanza Desiderio della paziente rispetto alla gravidanza Tutte le possibili opzioni di trattamento e le loro conseguenze anche per il feto Rischi del ritardo del trattamento Consenso informato