Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Accurso N.

Caso Clinico Pz: 81 a S: M APR: BPCO, Parkinson APP Intervento di Emicolectomia dx 2006 per ostruzione intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel post-op deiescenza della ferita. Dicembre 06 TC: formazioni ipodense, liq- sovraliq, con cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat. dell’addome. PET: ipercaptazione. TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al precedente.

Caso Clinico Sett. 2007 comparsa di febbre, tumefazione dolente quad. addominale di inferiore destro, cute arrossata, dolente. Eseguito successivamente drenaggio percutaneo TC guidato con risoluzione del problema. Nella norma CEA e Ca 19,9. Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco destro. Da 6 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco destro che si irradia alla gamba non permettendone la deambulazione Ricovero 26/05/08.

Caso Clinico E.O.L: Condizioni generali scadenti. Pz allettato Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica). Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra che si estende fino alla gamba omolaterale con cute arrossata, edematosa, calda, fortemente dolente

Caso Clinico Pa: 120/70 Fc: 100 b/m T: 39° WBC: 7.9 RBC: 3.76 Hgb: 9.9 Hct: 29.9 Plt: 282 Glu: 185 Urea: 63 Na: 132 Pt: 71% I.N.R: 1.26 PTT: 29 sec

Caso Clinico TC add.sup-inf: Voluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerate, con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali. Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e parete add. anteriore

Caso Clinico Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio 27/05/08 Peggioramento delle condizioni generali. Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio spettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica EGA: Ph: 7.315 Pco2: 47,5 mmhg Po2: 313 mmhg , Lac: 1,4 meq/l HCO3: 22,6 mmol/L

Caso Clinico Intervento: Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; lavaggio con fisiologica, betadine. Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Zaffaggio ferita. I g.p.o: Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla giornata di ieri. Pa: 100/70 Fc: 76 b/m. T: 37°

Studi Retrospettivi CDC ( Centre for Disease Control and Prevention ) NNIS ( National Nosocomial Infections Surveillance System ) Dal 1970 controllano e monitorizzano le infezioni ospedaliere in USA.

Infezioni Chirurgiche USA 25% ospedalizzazione 26% infezioni nosocomiali “site infection” > frequenza in ICU

Definizione NINIS “Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g dopo prima procedura” Il “time limit” si estende ad 1 anno se è stato posto materiale esterno ( protesi, drenaggi , graft, etcc.. )

Fattori di Rischio Chirurgico Paziente Età Obesità Fumo Diabete ( glu > 200mg/ dl ) Malnutrizione Risposta immunitaria Infezione in altro sito, in atto Colonizzazione narici Staphylococcus a. Lunga ospedalizzazione Chirurgico Non preparazione cute. Non lavaggio accurato mani e braccia operatore No profilassi antibiotica Durata procedura Materiale campo op. Drenaggi Inadeguata emostasi Trauma tessuti Non adeguata ventilazione S.O Non corretta sterilizzazione dei ferri !

Classificazione Superficial(skin,subcutaneous) Incisional Deep( fascial,muscle ) Organ / Space

Criteri Superficial Infezione entro 30 g. Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab. Organismi isolati da coltura di fluidi o tessuto Ferita drenata per presenza: Dolore, rossore, calore, edema etc.

Criteri Deep Infezione entro 30 giorni Entro 1 anno se posto mat. esterno Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia, muscoli, etcc ). 3. Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo : Febbre > 38 Dolore ed edema localizzato 4. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

Criteri Organ / Space Infezione entro 30 giorni Entro 1 anno se posto mat.esterno Infezione di organi o parti anatomiche oltre le ferite aperte o manipolate durante l’intervento: Mat.purulento da drenaggio Organismi isolati da fluidi o tessuto 3. Ascesso o evidenza d’infezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

National Research Cuncil Surgical Wound Classification Class I/ Clean No infiammazione Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario non coinvolti Chiusura primaria ferita ( se necessario drenata con drenaggio chiuso ) Class II/ Clean – Contaminated Tratto respiratorio, alimentare , genito urinario coinvolti senza contaminazione Interventi: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringe “No evidenza infezione ne contaminazione sito sterile Chirurgico”

National Research Cuncil Surgical Wound Classification Class III/ Contaminated Contaminazione sito sterile chirurgico Fuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinale Incisione in presenza di sito con infiammazione acuta, non purulenta Class IV/ Dirty – Infected Vecchia ferita, tessuto devitalizzato Evidente sito infetto con mat. Purulento. Perforazione Visceri !

Batteri MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus ) Gram positivi > in sito chir. Infetto Batteri endogeni Immunodepressi, lunga ospedalizzazione MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus ) Dal 1961 isolati > prevalenza in ICU Resistenza Candida albicans

Batteri Orofaringe: Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci, Fusobacterium. Esofago, Stomaco, Duodeno: Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis), Peptostreptococci Epato-biliare: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia Colon retto, Intestino, Appendice: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi Ginecologico: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi Ortopedico: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli Torace: S.aureus, Streptococcus pneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli. Cardiovascolare : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci Urologico : Gram- neg bacilli

Terapia empirica infezione chirurgica Infezione dopo procedura pulita: Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin 1g IV q8h Allergia pennic.: Clindamycin 600 mg IV q8h Intervento: Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6h / Cefepime 1 g IV q12h + clindamycin 600mg q8h Infezione dopo procedura contaminata: Pz senza “broad spectrum antibiotics” o non severe condizioni Cefoxitin 1g IV q6h Pz con “broad spectrum antibiotics” o in severe condizioni Piperacillin/tazobactam 3.375 g IV q6h Pz in severe condizioni con fascite profonda Drenare.

Diagnosi e Trattamento dell’infezione Segni: Febbre, edema, rossore, calore, dolore, aumento conta dei bianchi…. Trattamento: “Aprire e pulire”. Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico. Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus pneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dall’intervento

Infezioni Intra- Addominali Retroperitoneo Sito Intraperitoneale Pelvico

Infezioni Intra- Addominali Retroperitoneo Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti). Pielonefrite/ ascesso Ascesso Psoas Perforazione retrop. GI Intraperitoneale Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera ) Colecistite acuta, Colangite Perforazione intestino, appendicite/ ascesso. Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, “leak anastomotico”, ascesso post-op Pelvico Ascesso tubo ovarico/ PID Endometriosi Ascesso prostatico

Peritoniti Primaria Peritonite Secondaria Terziaria

Peritonite Primaria Monobatterica Spontanea in assenza di perforazione GI. Caratteristica del pz cirrotico Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale. Diagnosi: Paracentesi > 500 White cells/mm3 > lattati < glucosio Terapia: Antibiotica Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h

Peritonite Secondaria Polibatterica flora GI Cause Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, colangite. Perforazione GI “Leaks” anastomotico Segni Comparsa tipica dopo III g.p.o Dolore addominale con segni d’irritazione peritoneale Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbre Diagnosi Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico

Peritonite Terziaria Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e secondaria Mortalità superiore al 50% Povera risposta antibiotica Terapia chirurgica aggressiva inefficace

Infezioni Chirurgiche “segni generali” SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK

SIRS: 2 dei seguenti Temp > 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°) HR>90 RR>20 o paCO2 < 32 WBC > 12,000 o < 4,000 SEPSIS: “SIRS + sospetta o confermata infezione”

SEVERE SEPSIS SEPSIS + Disfunzione uno/più organi SBP < 90 mmHg o > 40 mmHg ( baseline ) Lattati > 2 mmo/l Oliguria UO< 20 cc hr Creatinina >2 mg/dl Acuto cambio stato mentale Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta O2 Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300 BIL> 2 mg/dl Plt<100,000 Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )

SEPTIC SHOCK SEVERE SEPSIS dopo adeguata idratazione persiste: SBP < 90 mmHg > 40 mmHG ( baseline )

Procedura “Sepsis Bundles” Entro le 6 ore Lattati Coltura antib. Antib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricovero Goals 20 ml /Kg cristalloidi hr Vasopressori mantenere MAP > 65 mmHg CVP > 8 mmHg ScvO2 > 70% lattati < 4 ml /L

Procedura “Sepsis Bundles” Entro 24 ore Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore) Controllo glucosio mediana < 150 mg/dl Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per paziente meccanicamente assistito Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del rianimatore