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Classificazione Arteriopatie Periferiche A) Malattia aterosclerotica Arteriopatia obliterante Arteriopatia diabetica Embolia arteriosa B) Malattie non aterosclerotiche Forme infettive Arteriti infettive Forme infiammatorie Dei grandi vasi Horton Takayasu Dei medi vasi Panarterite nodosa Tromboangioite obliterante Dei piccoli vasi Wegener Churg-Strauss Poliangioite microscopica Vasculite leucocitoclastica crioglobulinemica Schönlein-Henoch Forme vasomotorie Da alterata vasomotricità Raynaud Livedo reticularis Acrocianosi Ergotismo Eritromelalgia Da freddo Assideramento Eritema pernio Forme di incerta classificazione Sclerosi della media Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Arteriopatia Obliterante (1) E’ dovuta a deposizione di placche aterosclerotiche steno-ostruenti nelle arterie degli arti inferiori. In genere la malattia si manifesta clinicamente quando è presente la lesione complicata, per esempio quando si sviluppa un trombo su placca ulcerata con totale o parziale ostruzione del vaso, o quando un frammento del trombo si stacca causando embolia in un ramo arterioso più a valle. EPIDEMIOLOGIA La malattia si manifesta tra i 50 e i 70 anni e colpisce più gli uomini che le donne. Le arterie più colpite in ordine di frequenza sono la femorale superficiale, l’aorta distale, la biforcazione dell’iliaca comune e la poplitea. Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Arteriopatia Obliterante (2) EZIOLOGIA sconosciuta; sono classicamente riconosciuti come fattori di rischio principali ipertensione, ipercolesterolemia, fumo, diabete mellito. PATOGENESI malattia aterosclerotica. QUADRO CLINICO dominato dai sintomi dell’ischemia che si manifestano quando l’irrorazione di uno o più distretti è insufficiente. La comparsa della sintomatologia ischemica e la sua evoluzione sono determinate da vari fattori tra i quali: – la rapidità con cui si instaura l’ostruzione – l’entità della stenosi – l’entità del circolo collaterale – le esigenze metaboliche della zona ischemica – le modificazioni dell’emodinamica generale Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Arteriopatia Obliterante (3) SEDE DELLE LESIONI AORTA ADDOMINALE E ARTERIE ILIACHE 30% ARTERIE FEMORALI E POPLITEE 80-90% ARTERIE TIBIALI POSTERIORI E PEDIDIE 40-50% L'interessamento delle arterie distali e più frequente negli anziani e nei pazienti con diabete mellito. Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Arteriopatia Obliterante (4) SINTOMATOLOGIA (fase iniziale) CLAUDICATIO INTERMITTENS - Dolore crampiforme, in genere localizzato al polpaccio o alla coscia che in questa fase compare durante la marcia, in genere per una determinata soglia di velocità e/o lunghezza del percorso e scompare rapidamente con il riposo. La sede del dolore è distale rispetto all’arteria interessata: ad esempio se è colpita la femorale superficiale il paziente avverte dolore al polpaccio. SINTOMATOLOGIA (grave riduzione di flusso) DOLORE A RIPOSO (più intenso di notte) SINTOMATOLOGIA (fase avanzata) PALLORE E CIANOSI ALLE DITA DEI PIEDI ASSOTTIGLIAMENTO CUTE, ALTERAZIONI ALLE UNGHIE, CADUTA DEI PELI GANGRENA DALLE DITA DEI PIEDI CHE SI ESTENDE IN SENSO PROSSIMALE ALTRO FUNZIONE SESSUALE ALTRA PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Ipotrofia della cute e dei muscoli annessi Stadi di Leriche - Fontaine SINTOMI SEGNI I stadio, asintomatico La diagnosi è solo strumentale o retrospettiva II stadio Caratterizzato dal sintomo claudicatio intermittens IIa claudicatio intermittens sopra i 250 metri IIb claudicatio intermittens sotto i 250 metri III stadio Caratterizzato da dolore a riposo Ipotrofia della cute e dei muscoli annessi IIIa Pressione sistolica alla caviglia maggiore di 50 mmHg. IIIb Pressione sistolica alla caviglia minore di50 mmHg. IV stadio Caratterizzato dalla comparsa di alterazioni trofiche necrosi Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Categorie di Rutherford Grado Categoria Clinica Asintomatico I 1 Claudicatio Lieve 2 Claudicatio Moderata 3 Claudicatio Severa II 4 Dolore Ischemico a riposo III 5 Perdita Minore di Tessuto 6 Perdita Maggiore di Tessuto Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.

Claudicatio intermittens POLPACCIO ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE COSCIA E POLPACCIO ASSE ILIACO-FEMORALE GLUTEI ASSE AORTO-ILIACO SEDE DEL DOLORE LOCALIZZAZIONE DELLA OSTRUZIONE Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Diagnosi: Esame Obiettivo Palpazione dei polsi periferici a riposo e dopo deambulazione Trofismo cutaneo (cute e annessi cutanei) e muscolare Temperatura cutanea Riempimento capillare venoso Manovra di Smitwich Ascoltazione sui punti di repere delle arterie addominale, iliache, femorali, carotidi interne e vertebrali Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Palpazione dei Polsi Periferici PEDIDIO TIBIALE POSTERIORE ILIACO POPLITEO Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Pressione Tibiale Posteriore Esami Strumentali (1) Normale Patologico Doppler CW valutazione comparativa del flusso arterioso. Indice Sistolico valutazione emodinamica della lesione. IW > 1 = reperto nella norma IW < 0.9-0.5 = claudicatio IW < 0.4 = dolore a riposo Pressione Tibiale Posteriore Pressione Omerale INDICE SISTOLICO O INDICE DI WINSOR = Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Esami Strumentali (2) Treadmill Test Permette di determinare con esattezza la claudicatio del paziente (non risente della soggettività dell’ammalato nella stima del perimetro di marcia libero) Permette di confrontare trattamenti (medici e/o chirurgici) Permette di seguire nel tempo il paziente introducendo dei dati quantitativi confrontabili Ecocolordoppler localizzazione ed estensione delle lesioni. Angiografia – Angio RMN solo in previsione di un intervento chirurgico di rivascolarizzazione (claudicatio ingravescente o dolore a riposo; lesioni trofiche; sintomatologia non compatibile con l'attività del paziente).

Prognosi (1) Sebbene la prognosi “locale” dell’AOP sia relativamente benigna, l’aspettativa di vita degli arteriopatici è significativamente ridotta rispetto ai coetanei non arteriopatici. Infatti la mortalità a 15 anni dalla diagnosi di AOP è del 70% circa. La mortalità è dovuta principalmente al contemporaneo interessamento di altri distretti come quello coronarico e cerebrale. Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.

Prognosi (2) Almeno altre 300 persone con AOP asintomatiche 100 pz visita medica per claudicatio Altri 100 pz con claudicatio che non vanno dal medico Prognosi dell’arto Prognosi generale del paziente 75 si stabilizzano o migliora la claudicatio 25 peggiorano 5-10 eventi cardiovascolari non fatali in 5 anni Morte in 30 pz entro i 5 anni 55-60 senza nuovi eventi cardiovascolari in 5 anni In 5 pz sarà necessario un intervento e in 2 pz l’amputazione 16 per causa cardiaca, 4 cerebrale, 3 altre cause vascolari, 7 non vascolari Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.

Causa di Morte Pazienti con Claudicatio Intermittens Popolazione generale > 40 anni Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.

Valutazione e Trattamento AOP Arteriopatia Obliterante Periferica (AOP) Valutazione dei Fattori di Rischio Cardiovascolare Valutazione gravità claudicatio Ischemia Critica agli Arti Modificazione dei Fattori di Rischio Terapia per la claudicatio Miglioramento dei sintomi Peggioramento dei sintomi Continuare Localizzare le lesioni: Localizzazione emodinamica Ultrasonografia Duplex RMN Angioplastica convenzionale Rivascolarizzazione: Angioplastica Bypass Fisicaro M., Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18.

Diagnosi Differenzale AOP Tromboangioite obliterante (Morbo di Buerger) Colpisce con maggior frequenza maschi di età inferiore a 40 anni; Strettamente associata al fumo di sigaretta; Interessa prevalentemente i vasi distali (piccole arterie); Non si associa a cardiopatia ischemica; Spesso associata una tromboflebite migrante superficiale. Arterite di Takayasu Colpisce con maggior frequenza donne giovani (2a e 3a decade) è diffusa in Asia e America latina; Malattia sistemica,su base infiammatoria, che interessa le arterie di medio e grande calibro; Insorge con una sintomatologia aspecifica caratterizzata da malessere, febbre, artralgie, anoressia, perdita di peso. In seguito insorgono i disturbi vascolari ischemici; Può dare cardiopatia ischemica cosi come ictus cerebrale.

Occlusione Arteriosa Acuta (1) DEFINIZIONE L'anamnesi evidenzia l'improvvisa comparsa di dolore intenso, torpore, superficie fredda e pallore di un arto. L'arto è freddo e pallido e i polsi distali all'ostruzione sono assenti. Nel 50% dei casi però l’esordio è più graduale, con dolore più moderato o intorpidimento e parestesie CAUSE Embolia Trombosi arteriosa acuta Trauma arterioso Dissecazione arteriosa Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Occlusione Arteriosa Acuta (2) L’EMBOLIA è la causa più frequente di ostruzione arteriosa acuta: in oltre il 90% dei casi, l’embolo origina da trombi dell’atrio o del ventricolo sinistro o da emboli ateromatosi localizzati nelle placche aterosclerotiche dell'aorta. La definizione di “EMBOLO PARADOSSO" si riferisce ad un embolo originante dal sistema venoso, che penetrare nel circolo arterioso attraverso il forame ovale pervio. Gli EMBOLI SETTICI possono derivare dall'endocardite e quelli neoplastici dal mixoma cardiaco. La TROMBOSI arteriosa acuta si verifica nel 10% dei casi di arteriopatia aterosclerotica mentre è molto rara nelle arteriopatie infiammatorie come il morbo di Buerger o la panarterite nodosa. Nelle arterie sane si verifica solo nelle condizioni di ipercoagulabità, policitemia vera, crioglobulinemia e sepsi. È talora difficile da distinguere dall' embolia, ma andrebbe sospettata in assenza di fonti emboligene e nel paziente con grave malattia aterosclerotica associata. Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Le 6 P di Pratt PAIN (dolore) PALLOR (pallore) PARESTHESIA (parestesie) PULSLESSNESS (assenza di polsi) PARALYSIS (paralisi) PROSTRATION (atonia muscolare)

Sindrome da Devascolarizzazione (1) Trasformazione del metabolismo aerobio in anaerobio con accumulo di cataboliti che aumentando la permeabilità capillare provocano edema e stasi arterio- Venulare. Rabdomiolisi con immissione in circolo di potassio, mioglobina e enzimi muscolari Sindrome compartimentale

Sindrome da Devascolarizzazione (2) Conseguenze del ripristino del flusso I prodotti tossici accumulati si riversano nel torrente circolatorio: ARDS Nefrosi Mioglobinurica IRA Aritmie Cardiache da Iperpotassiemia Sindrome emorragica da alterazione dei fattori della coagulazione Più tardiva è la rivascolarizzazione, maggiore è il danno tissutale

Diagnosi e Prognosi La DIAGNOSI di sede si basa sull’arteriografia che va eseguita d’urgenza per consentire al chirurgo di intervenire prontamente evitando la gangrena dall’arto. I danni dovuti all’ischemia acuta sono tanto più gravi quanto maggiore è il diametro del vaso colpito e quanto minore è la resistenza del tessuto all’ipossia. La PROGNOSI dipende inoltre dall’età del paziente e dalla possibilità di sviluppo di circoli collaterali. È quindi possibile qualunque evoluzione, dalla ripresa funzionale completa alla necrosi della parte ischemica. Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815.

Bibliografia Della Rocca F et al., “Le Malattie delle Arterie Periferiche” in “Trattato di Medicina Interna” Crepaldi G., Baritussio A. - Piccin Nuova Libraria 2005 Vol 2, pag. 2795-2815. Fisicaro M., “Perché il cardiologo deve occuparsi dell’arteriopatia obliterante degli arti inferiori?” Ital Heart J Suppl Vol 4 Aprile 2003; 306-18. MSD Italia autorizza a copiare i materiali pubblicati su questo sito solo ai fini personali e non commerciali. Tale facoltà è condizionata al fatto che l’ottenimento della copia non annulla sia il diritto di copyright sia eventuali altri diritti di natura proprietaria incorporati nella stessa. Ogni sito a cui, per mezzo di link, si possa accedere è soggetto al proprio regime di copyright. Questi materiali non possono essere distribuiti, modificati, pubblicati su un sito web o utilizzati a scopi pubblici o commerciali. Niente di quanto qui contenuto può essere interpretato come conferente, in via di presunzione o in ogni altro modo, autorizzazioni o diritti riferiti a brevetti o marchi registrati MSD, Merck & Co., Inc.o di una delle corrispondenti sussidiarie o terzi. Eccetto quanto espressamente stabilito precedentemente, nulla dio quanto qui contenuto può Essere interpretato come conferente licenza e diritti da parte di MSD Italia e/o sue consociate.