Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti 1

Malattia diverticolare Diverticolosi presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon ≠ Malattia diverticolare o Diverticolite al diverticolo si associa la presenza di eventi flogistici a carico della parete del colon

Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata” “conclamata” presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali). Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata” conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).

Clinical Classification Grade I II III Clinical Description Malattia non complicata sintomatica (o conclamata) Recidiva di malattia sintomatica o dolore cronico Malattia complicata Symptoms Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite Recidiva dei sintomi più gravi Emorragia Perforatione Peritonite purulenta o fecale Ascesso Fistola Stenosi

Ambrosetti Classification Moderate diverticulitis Severe diverticulitis Ispessimento pareti del sigma Irregolarità grasso pericolico Ascesso Aria extraluminale Contrasto extraluminale

Hinchey Classification Ascesso pericolico II a Ascesso pelvico < 5 cm II b Ascesso pelvico >5 cm III Peritonite purulenta IV Peritonite fecale

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI QUIESCIENZA Dieta ricca di scorie Antibiotici: Rifaximina (Normix) Paromomicina Solfato (Humatin) Probiotici 5 gg al mese Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE PERIODO DI ACUZIA Dieta priva di scorie Antibiotici ad ampio spettro Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico Antispastici ed analgesici ? Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

Motivi di ospedalizzazione Febbre > 38⁰ C Paziente sofferente Arresto del transito Segni di coinvolgimento peritoneale Dolore che richiede analgesici maggiori Leucocitosi neutrofila M. D. CONC L AMA T A La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!

Gestione durante il ricovero Esami ematochimici (GB, VES, PCR) TC addome in urgenza (con mdc) Digiuno NPT Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico

OSSERVAZIONE Risoluzione del quadro clinico: Colon TC a 40-60 gg Clisma opaco ? Colonscopia? Visita chirurgica di controllo

Indagini radiologiche Quali indagini fare dopo l’episodio acuto? Colonscopia Clisma opaco Clisma opaco a doppio contrasto coloTC

Indicazioni alla chirurgia Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa) Dolore cronico persistente Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

OSSERVAZIONE Presenza di ascesso Drenaggio percutaneo NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO Presenza di ascesso Peritonite purulenta Drenaggio percutaneo Lavaggio e drenaggio laps Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane

Malattia diverticolare complicata Ascessi Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale) Stenosi Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)

Terapia Stenosi e fistola NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero

Terapia Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II) NPT Digiuno Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione

Peritonite purulenta (Hinchey III) In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.

Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)

Laparoscopic colonic resections for diverticular disease Results of a single center series of 105 pts. Surgical strategy and technique Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120

Laparoscopic left colon resection for diverticulitis. Personal experience 61 m Cases N°: 153 92 f Mean age : 68.3 (min.30, max.81) Left colectomy: 130 (84.9%) Segmental resection : 23 (15.1%)

Diffuse diverticular disease Standard left colectomy Diverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery

LEFT COLECTOMY T 1 T 2 T 3 T 4 T 5

Results : 153 cases Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture ) Average lenght of specimen : 25,05 cm. Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma 1 (0.6%) adenoma villoso con displasia severa Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo

Results : 153 cases - Operative time: 153,2 min (range 70-300 min) - Conversions: 0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease) - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml) - Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)

Results : 153 cases Post-operative complications 18 pts 11,7% - Bleeding from anastomosis 2 1,2% - Ileal perforation (reoperated) 1 0,6% - Intraperitoneal bleeding 1 0,6% - Abdominal fluid collection 3 1,9% - Anastomotic fistula 1 0,6% - Wound infections 8 5,2%

Results: monocentric studies Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Bruce 1996 25 12.0% 4.0% 0% 397 4.2 Sher 1997 18 39.0% 5.0% 215 5.0 Trebuchet 1999 170 2.9% 5.9% 141 8.5 Berthou 110 8.0% 1.0% 166 8.0 Sala 2000 45 7.4% 2.8% 162 7.9 Sartori 2003 105 0.9% 0.6% 163 9.2 Schwandner 2004 396 6.8% 1.6% 2.7% 193 11.8

Results: multicentric studies Authors year Pts Conversions Leaks Stenosis Operative times (min) Hospital stay (days) Franklin 1997 54 27.% 0% 1% - 10.7 Kockerling 1999 304 7.2% 1.4% 164 Buillot 2002 179 13.9% 1.1% 0.5% 223 13

Conclusioni La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica

Conclusioni Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate. Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati. Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.

Conclusioni L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.