La gestione aziendale per la qualità Metodi e strumenti per il miglioramento della qualità e la sicurezza del paziente" 10 febbraio 2009 Michela Monterosso

Schema della presentazione Definizione di qualità Evoluzione del concetto di qualità Qualità in ambito sanitario La qualità: - clienti, fornitori, portatori di interesse - prodotto/servizio, processi, esigente e aspettative Dimensioni della qualità dell’assistenza Evoluzione del concetto di qualità in ambito sanitario Sistema di gestione della qualità e processi assistenziali Principali approcci alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria - autorizzazione – accreditamento - certificazione ISO - EFQM Carta dei servizi Strumenti per la qualità - Ciclo PDCA - Audit - EBM - HTA - Altri strumenti (istogramma, diagrammi…) Conclusione

Definizione di qualità In latino Solo Cicerone utilizza qualitas nel linguaggio filosofico. Il vocabolo generico qualità in latino non esiste e si esprime, secondo che si voglia indicare una qualità buona o cattiva, con virtus, laus ovvero con vitium (Piccolo antibarbarus, G.B. Bonino) In italiano Nozione alla quale sono riconducibili gli aspetti della realtà suscettibili di classificazione o di giudizio (Dizionario Devoto Oli)

non esiste un livello “assoluto” di qualità Se la qualità è caratteristica propria di qualunque oggetto materiale o immateriale sulla quale si possono esprimere giudizi di valore positivi o negativi la qualità di un prodotto o di un servizio è rappresentata dalle caratteristiche che gli consentono di soddisfare le attese di chi lo utilizza non esiste un livello “assoluto” di qualità ma esigenze degli utilizzatori che definiscono di volta in volta le caratteristiche che il prodotto o il servizio deve possedere per soddisfarli.

Evoluzione del concetto di Qualità (1/2) Origine in ambito manifatturiero con verifica a posteriori del prodotto prima della consegna e scarto di quanto fosse risultato non conforme codice di Hammurabi (1700 a.C. circa): «Se un muratore ha costruito una casa e questa non è sufficientemente solida e crolla ed uccide i suoi occupanti, allora dovrà essere ucciso». raffigurazione su tomba di un re a Tebe (1450 a.C. circa): un ispettore verifica, con l’aiuto di una corda, la perpendicolarità di un blocco di pietra, sotto lo sguardo di un tagliatore di pietre. Medioevo: nascita delle corporazioni per proteggere e tramandare il “sapere operativo”, l’insieme di regole atte a formare gli artigiani ed a garantire al cliente finale il livello di qualità atteso. Rivoluzione Industriale: l’impresa doveva sapere ricomporre il lavoro dei singoli che avevano ormai perso la visione d’insieme del ciclo produttivo. Le tecniche di organizzazione e controllo arrivarono ad una formalizzazione teorica con Taylor all’inizio del secolo scorso.

Evoluzione del concetto di Qualità (2/2) anno 1985: “L’insieme delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che gli conferiscono la capacità di soddisfare bisogni espressi o impliciti di chi ne usufruisce” (ISO 8004). anno 1995: “L’insieme delle caratteristiche di un’entità*, che ne determinano la capacità di soddisfare esigenze espresse ed implicite” (ISO 8402). anno 1995: “Qualunque caratteristica appartenente a qualsiasi entità o evento sulla quale è possibile esprimere un giudizio di valore” (Sergio Tonelli). anno 2000: “Grado in cui un insieme di caratteristiche intrinseche * * soddisfa i requisiti * * * “(ISO 9000). * ciò che può essere descritto e considerato individualmente, comprende il termine “prodotto”, ma include un concetto più ampio, quale quello di attività, processo, sistema, organismo o persona; * * caratteristica presente in modo permanente, in contrapposizione ad “assegnato”; * * * esigenza o aspettativa implicita o cogente.

Qualità in ambito Sanitario (1/3)

Qualità in ambito Sanitario (2/3) Possiamo definire di buona qualità le prestazioni che:   migliorano effettivamente lo stato di salute di persone o collettività o riducono i rischi per la salute o per l'ambiente (efficacia); si sviluppano nell'ambito delle conoscenze e delle possibilità delle tecnologie attuali e nei limiti delle risorse disponibili nel contesto (efficienza); rispondono in modo pertinente ed equo, ai bisogni ed alle aspettative dei singoli e della collettività (equità); rispettano i principi etici (etica);  producono soddisfazione di clienti, operatori, amministratori e politici.

Qualità in ambito Sanitario (3/3) Alcuni degli oggetti della qualità Efficacia efficacia.ppt Efficienza efficienza.ppt Appropriatezza appropriatezza.ppt Tempestività tempestività.ppt

QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2005-2009

QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative* dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2005-2009 * esplicite ed implicite

QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2005-2009

QUALITÀ La qualità è la capacità di soddisfare le legittime esigenze e aspettative dei clienti e delle altre parti interessate Legittimità non semplicemente limitata al piano legislativo o amministrativo: è soprattutto sul piano tecnico-scientifico che deve essere considerata la legittimità delle esigenze e aspettative delle parti interessate (vedi il tema dell’assistenza sanitaria basata sulle prove di efficacia e il tema della valutazione delle tecnologie sanitarie) PASS 2009 Programma Aziendale di Sviluppo Strategico 2005-2009

Organizzazione o persona che riceve un prodotto o un servizio CLIENTE (1/2) Organizzazione o persona che riceve un prodotto o un servizio Esempi: consumatore, committente, utilizzatore finale, dettagliante, beneficiario e acquirente. Nota: un cliente può essere interno o esterno all’organizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

CLIENTE (2/2) In strutture sanitarie clienti esterni - i pazienti visti a domicilio, in ambulatorio o in sala operatoria - i genitori dei bambini da vaccinare - i cittadini che si rivolgono agli sportelli per prenotare una prestazione o pagare il ticket ………………………………………………. clienti interni - i reparti ospedalieri ricevono servizi dal laboratorio, dall’anatomia patologica,dalla farmacia, dal magazzino - le attività amministrative possono essere viste come sequenze più o meno lunghe di scambi tra fornitori e clienti che avvengono all’interno della stessa organizzazione. La distinzione tra cliente interno e cliente esterno non è molto significativa, perché dipende essenzialmente dal punto di osservazione dal quale si intende osservare lo scambio di prodotti/servizi e dalla propria collocazione nella rete delle relazioni sociali. UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

Organizzazione o persona che fornisce un prodotto o un servizio FORNITORE Organizzazione o persona che fornisce un prodotto o un servizio Esempi: produttore, distributore, venditore di un prodotto, erogatore di un servizio, erogatore di informazioni. Nota: un fornitore può essere interno o esterno all’organizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

Servizio come co-produzione.ppt E’ Il RISULTATO DI UN PROCESSO PRODOTTO/SERVIZIO E’ il risultato di una attività che avviene all’interfaccia tra un cliente e un fornitore IL SERVIZIO E’ UNA CO-PRODUZIONE Servizio come co-produzione.ppt E’ Il RISULTATO DI UN PROCESSO UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

Insieme di attività correlate o interagenti PROCESSO Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita Note: gli elementi in entrata di un processo sono generalmente gli elementi in uscita da altri processi; i processi di un’organizzazione sono di regola pianificati ed eseguiti in condizioni controllate al fine di aggiungere valore; è generalmente chiamato “processo speciale” un processo in cui la conformità del prodotto risultante non può essere verificata prontamente o economicamente (efficacia definita a priori) UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

che deve aggiungere valore PROCESSO Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita Entità in ingresso Entità in uscita PROCESSO È una trasformazione che deve aggiungere valore Possibilità di misurazioni

PROCESSO ASSISTENZIALE Insieme di attività correlate o interagenti che trasformano elementi in entrata in elementi in uscita PROCESSO Entità in uscita: PRESTAZIONI (output) ESITI SULLA SALUTE (outcome) Entità in ingresso È una trasformazione che deve aggiungere valore alla salute Possibilità di misurazioni

PROCESSI Livelli essenziali di assistenza LEA.ppt Input Output Outcome Misurazioni Responsabilità Clienti/fornitori Sottoprocessi Livelli essenziali di assistenza LEA.ppt

PARTI INTERESSATE (stakeholders) (1/4) Persone o gruppi di persone che hanno un interesse nelle prestazioni o nel successo di un’organizzazione UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

Parti interessate (2/4) Sono tutti i soggetti che in qualche modo investono valore in un’organizzazione dandole un contributo sotto forma di denaro, proprietà, lavoro, immagine, forniture, competenze professionale, supporto in genere e, in cambio, si aspettano una qualche forma di beneficio. Alla base del rapporto tra un’organizzazione e tutte le sue parti interessate c’è uno scambio di valore e una gestione che vuole avere successo deve saper ridistribuire alla parti interessate il valore prodotto dai processi aziendali in modo equilibrato e secondo le aspettative di ciascuno. Barda L. Customer satisfaction: il cliente come stakeholder. Qualità. 2000; XXX(7): 8-9

Parti interessate delle aziende sanitarie (3/4) CLIENTI (i malati, i sani e le loro famiglie) DIPENDENTI (alta % di professionisti con lungo curriculum formativo, aspettative di carriera ed elevata autonomia operativa) PROPRIETARI (i cittadini attraverso la rappresentanza politica dei governi regionali) PARTNER E FORNITORI (medici di medicina generale e pediatri di libera scelta, strutture accreditate, fornitori di beni e servizi) COLLETTIVITÁ (comitato dei sindaci di distretto, associazioni di volontariato, società) UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

Parti interessate (4/4) Tra la struttura sanitaria e ciascuna di queste parti interessate interviene uno scambio specifico: i malati pagano le cure con il ticket e secondo le regole della fiscalità generale e, in cambio, si aspettano prestazioni assistenziali efficaci e sicure sul piano professionale, rapide e coordinate dal punto di vista organizzativo, rese in un clima positivo di relazioni umane. chi lavora mette a disposizione dell’azienda il proprio tempo, le competenze professionali, la capacità di mettersi in relazione con la sofferenza e, in cambio, richiede un trattamento economico, la sicurezza sul luogo di lavoro, prospettive di carriera, un’organizzazione del lavoro rispettosa della vita privata, ecc. i rappresentanti eletti dei cittadini mettono a disposizione dell’azienda le risorse dei contribuenti e, in cambio, si aspettano che l’assistenza venga erogata nel rispetto dell’equità, dell’universalità dell’accesso, dell’appropriatezza, del buon utilizzo delle risorse.

percepite / non percepite ESIGENZE E ASPETTATIVE delle parti interessate (1/6) espresse / latenti spontanee / indotte percepite / non percepite

ESIGENZE E ASPETTATIVE (2/6) Di solito le esigenze e aspettative delle parti interessate vengono esplicitate, ma spesso rimangono implicite: ciò non significa che queste ultime siano meno importanti. Per esempio, i pazienti hanno spesso l’esigenza di essere informati sul loro stato di salute ma, a volte, questo bisogno non viene esplicitato; gli stessi pazienti si aspettano di essere seguiti con tecniche assistenziali sicure e di dimostrata efficacia, anche se poi la loro attenzione sembra concentrarsi solo su aspetti relazionali e organizzativi. Le esigenze e aspettative possono essere spontanee, cioè espresse dalle parti interessate sulla base di un proprio bisogno reale, oppure indotte da altri: nel campo dell’assistenza sanitaria è ormai consolidato in letteratura il fatto che l’offerta di prestazioni ne determina in larga misura la domanda e che i professionisti sanitari hanno una grande responsabilità nella induzione o meno di queste esigenze.

ESIGENZE E ASPETTATIVE (3/6) Una organizzazione che vuole migliorare la sua qualità (cioè la sua “capacità di soddisfare esigenze e aspettative”) deve provare a dare una risposta positiva e completa alle richieste delle sue parti interessate. Tuttavia l’esperienza insegna che non è possibile soddisfare contemporaneamente tutte le esigenze e le aspettative di tutte le parti interessate, né in sanità e né in altri settori: prima o dopo, tutte le organizzazioni che si sono illuse di farlo non hanno retto e sono “scoppiate”. Un sano realismo porta quindi a concludere che l’attuale sfida posta dalle parti interessate è di rispondere nel modo più bilanciato possibile alle loro legittime esigenze e aspettative (prove di efficacia e valutazione delle tecnologie sanitarie).

ESIGENZE E ASPETTATIVE (4/6) Una singola parte interessata può avere esigenze e aspettative distribuite su più dimensioni: per esempio, chi ha bisogno di una prestazione sanitaria ha contemporaneamente esigenze e aspettative di tipo professionale (che i professionisti siano competenti e le attrezzature adeguate), di tipo organizzativo (ridurre al minimo l’impatto della prestazione sulla propria vita) di tipo relazionale (essere riconosciuto come persona). Le stesse esigenze e aspettative possono appartenere a più parti interessate: l’esigenza di avere prestazioni efficaci, appropriate e sicure è senza dubbio comune ai pazienti, ai professionisti e ai finanziatori dell’APSS. In alcuni casi le parti interessate hanno invece esigenze e aspettative divergenti tra di loro la richiesta di rispettare il tetto delle risorse assegnate va in senso opposto rispetto alla richiesta dell’attivazione di nuovi servizi; la possibilità di avere servizi decentrati, vicini ai luoghi di vita e di lavoro, è in contrasto non solo con la nota questione dell’efficienza organizzativa e del rispetto delle risorse assegnate, ma anche con quella meno nota della competenza professionale e della necessità dei professionisti di poter contare su una casistica sufficiente per mantenere un adeguato livello di aggiornamento; l’apertura di uno sportello durante tutto l’arco della giornata in modo da favorire l’accesso dei cittadini fa il paio con la flessibilità di orario richiesta ai dipendenti.

Esigenze e aspettative delle parti interessate (5/6) efficacia pratica (effectiveness) efficienza organizzativa equità nell’erogazione del servizio appropriatezza clinica puntualità e accessibilità sicurezza gratuità del servizio riservatezza rispetto della dignità personale contenimento dei costi prospettive di carriera e di guadagno ……….

? Indicatori per misurare la soddisfazione degli stakeholders (6/6) il numero delle prestazioni effettuate la loro efficacia e appropriatezza il gradimento degli utenti i risultati del bilancio aziendale la mortalità e la morbosità il livello di salute della popolazione il tasso dei non fumatori la puntualità nei pagamenti ………………………. ?

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA EROGATA dimensione professionale relazionale organizzativa

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA EROGATA Capacità di un’organizzazione sanitaria e di tutti i suoi membri di dare una risposta scientificamente corretta ai propri clienti e alle altre parti interessate (per esempio, aumentando l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni erogate). Riguarda non il solo ambito assistenziale (medico, infermieri, tecnici, ecc.) ma tutti coloro che a vario titolo concorrono al funzionamento della struttura (per esempio, ingegneria clinica, relazioni con il pubblico,approvvigionamenti, ecc.). dimensione professionale relazionale organizzativa

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA EROGATA dimensione professionale relazionale organizzativa Capacità di una organizzazione sanitaria e di tutti i suoi membri di funzionare in maniera giudicata efficiente dai clienti e dalle altre parti interessate. Sono coinvolti tutti gli operatori della struttura, in quanto ogni attività e processo aziendale (assistenziale, tecnico e amministrativo) ha uno specifico contenuto organizzativo che deve essere continuamente presidiato e migliorato.

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA EROGATA Capacità di una organizzazione sanitaria e di tutti i suoi membri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altre parti interessate: umanizzazione del rapporto, chiarezza nelle indicazioni, capacità di empatia, continuità del rapporto assistenziale, comunicazione e informazione, trasparenza. Coinvolge tutti i membri di un’azienda sanitaria e non riguarda solo il Servizio per i rapporti con il pubblico o le persone addette agli sportelli. dimensione professionale relazionale organizzativa

DIMENSIONE RELAZIONALE QUALITÀ PERCEPITA è l’insieme degli elementi professionali, organizzativi e relazionali che le parti interessate sono in grado di percepire, anche se con sensibilità e consapevolezza diverse DIMENSIONE RELAZIONALE DELLA QUALITÀ EROGATA è la capacità di una organizzazione e dei suoi membri di stabilire e mantenere una relazione soddisfacente con i propri clienti e con le altre parti interessate

LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ dell’ASSISTENZA SANITARIA EROGATA LE PERCEZIONI DELLE PARTI INTERESSATE dimensione professionale dimensione relazionale dimensione organizzativa

LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI dimensione professionale relazionale organizzativa DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI UTILIZZATORI

LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI dimensione professionale relazionale organizzativa DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA LA PERCEZIONE DEI PROFESSIONISTI

LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI DIMENSIONI DELLA QUALITÀ DELL’ASSISTENZA LA PERCEZIONE DEGLI ORGANIZZATORI dimensione professionale relazionale organizzativa

Come soddisfare al meglio le esigenze e le aspettative ? parti interessate pazienti personale finanziatori partner/fornitori comunità dimensioni della qualità professionale organizzativa relazionale

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (1/6) Anni ‘10 – ’60 Singolo medico Vs Singolo paziente Obiettivo: curare la malattia Qualità professionale: sicurezza e affidabilità clinica Strumenti: peer review-accreditamento ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE.ppt, clinical audit, spirale della Quality Assurance QUALTY ASSURANCE, VRQ.ppt, formazione clinica, criteri, indicatori, standard indicatori e standard.ppt Contesto organizzativo artigianale/meccanicista da struttura-processo-prodotto-profitto (Taylor) a struttura-processo-risultato (Donabedian) (Gardini)

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (2/6) Anni ’70 – ’90 Obiettivo: curare la malattia e la salute tener conto dei costi Miglioramento continuo MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA’.ppt Controllo dei costi Organizzazione generica Appropriatezza generica Strumenti: controllo di gestione, budgeting , epidemiologia clinica, linee guida cliniche Da contesto organizzativo meccanicista a contesto organizzativo a sistema chiuso struttura-processo-risultato (Gardini)

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (3/6) Anni ’90 – 2000 Obiettivo: la salute? Gestione/organizzazione vs professione Total Quality Management TQM - EFQM.ppt Centralità del paziente/diritti del cittadino Appropriatezza specifica Strumenti: certificazione ISO/Accreditamento, carte dei servizi,linee guida specifiche orientate dall’EBM, indicatori, formazione continua Da un contesto organizzativo meccanicista e a sistema chiuso ad un contesto organizzativo a sistema aperto da struttura-processo-risultato a problema-obiettivo-(progetto)-processo- risultato (Tonelli) (Gardini)

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (4/6) Anni 2000 -2010 Obiettivo: salute come investimento per la comunità Tecnologia, specializzazione, complessità Politiche per la qualità: sistemi complessi a rete, consumerismo e partnership con i cittadini, sicurezza di sistema, sopravvivenza economica vs investimenti Strumenti: progetti di salute, logica di processo, partecipazione, risk management, EFQM Logica di sistemi aperti in progetti di percorsi assistenziali con al centro il paziente integrazione e inclusione problema-obiettivo-(progetto)-processo-risultato e accesso-processo-successo (Shaw) (Gardini)

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (5/6) A livello europeo e internazionale impegno volontario di singoli o organizzazioni di buona volontà priorità, obiettivi strategici, politica di governo delle istituzioni sanitarie (Gardini)

Evoluzione del concetto di Qualità in ambito sanitario (6/6) In Italia D. Lgs 502/92 - articoli 8, 10 e 14, e successive L.724/94, D.P.R. 37/97 (definizione di requisiti minimi strutturali, tecnologici e organizzativi) e D.L.229/99: verifica e revisione della qualità delle prestazioni come metodo adottato in via ordinaria, necessità di definire per i soggetti pubblici e privati, interessati ad erogare prestazioni per il SSN, uno strumento obbligatorio di regolazione. L’orientamento di fondo del processo di riordino del Sistema Sanitario Nazionale persegue il contenimento dei costi, senza abbassare la qualità delle prestazioni (il che implica la necessità di misurarla), sviluppando una migliore efficacia/efficienza. Ciò postula l’implementazione di un modello gestionale ed organizzativo tale da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare le esigenze degli utenti, costituendo la variabile strategica del successo. (Di Stanislao F., Liva C., 1998).

Un secolo di qualità 1900 2000 ‘20 ‘40 ‘60 ‘80 Controllo della qualità (collaudo di tutti i prodotti o su base statistica) Sistema qualità (coinvolgimento progressivo di parti dell’organizzazione) Assicurazione/garanzia della qualità (Quality Assurance) con specifiche norme di settore Norme ISO 9000 Miglioramento continuo Dal prodotto inteso come “pezzo unico” nella PRODUZIONE ARTIGIANALE … alla” complessità” delle organizzazioni nella GESTIONE TOTALE PER LA QUALITÁ.

Metodi di approccio alla qualità Certificazione ISO 9000 Accreditamento di “eccellenza” statunitense (JCAHO), inglese (CPA) o olandese (CCKL) Verifica e revisione della qualità (VRQ) e miglioramento continuo di qualità MCQ), analisi partecipata della qualità” (APQ) Total quality Management (TQM) Modello europeo di Qualità totale, sostenuto dall’European Foundation for Quality Management (EFQM) Tipologia di approcci alla qualità.ppt (Scrivens E., 1997; Loiudice M., 1998)

GESTIONE PER LA QUALITA’ Attività coordinate per guidare e controllare un’organizzazione in materia di qualità Nota: guidare e controllare in materia di qualità implicano tipicamente la definizione della politica per la qualità, degli obiettivi per la qualità, della pianificazione della qualità, del controllo della qualità, dell’assicurazione della qualità e del miglioramento della qualità UNI EN ISO 9000:2000 Sistemi di gestione per la qualità – Fondamenti e terminologia

IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ è un raggruppamento coordinato, coerente e diffuso di comportamenti clinici, assetti organizzativi, responsabilità, procedure, incentivazioni, attrezzature, processi e risorse che consente di soddisfare nel miglior modo possibile le esigenze e le aspettative delle principali parti interessate.

il sistema di gestione per la qualità SI AGGIUNGE al lavoro quotidiano il lavoro quotidiano DIVENTA GRUPPI PER LA QUALITÁ RETE

PROCESSI AZIENDALI LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE La sanità pubblica è la scienza e l’arte di prolungare la vita, di prevenire le malattie e di promuovere la salute mediante interventi organizzati della società, utilizzando le risorse pubbliche e private che la società stessa mette a disposizione. esigenze e aspettative delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI soddisfazione delle parti interessate

La gestione per la qualità nelle aziende sanitarie ANALISI DI UN PROCESSO Gli attori del processo e le loro esigenze e aspettative: i clienti i fornitori le altre parti interessate (stakeholder) il “proprietario” (process owner) Gli elementi in ingresso del processo (input) Le attività correlate e interagenti che trasformano l’input in output Gli elementi in uscita del processo: le prestazioni (output) l’esito sulla salute (outcome) Le misurazioni dell’input, dell’output e dell’outcome: gli indicatori le modalità e gli strumenti di misura gli standard (i valori soglia di accettabilità)

PROCESSI AZIENDALI esigenze soddisfazione e aspettative delle parti Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale l’organizzazione è inserita Pianificazione Controllo esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione

Attività del SGQ aziendale esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale

Attività del SGQ aziendale PROCESSI AZIENDALI Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione Pianificazione Controllo esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione

PROCESSI AZIENDALI esigenze soddisfazione e aspettative delle parti Attività del SGQ aziendale Miglioramento della qualità Assicurazione Opportunità e vincoli dati dal SGQ del contesto nel quale l’organizzazione è inserita Pianificazione Controllo esigenze e aspettative delle parti interessate soddisfazione

Pianificazione della qualità IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ - programmazione nazionale e regionale - risultati della ricerca scientifica - rapporti di technology assessment - linee guida e documenti di indirizzo clinico - indagini sulla percezione dei servizi Esempi di opportunità e vincoli esterni Pianificazione della qualità stabilire gli obiettivi per la qualità e specificare processi operativi e risorse definizione programmi di attività (budget) scelta delle “tecnologie sanitarie” acquisizione delle attrezzature selezione delle persone progettazione dei servizi - definizione degli standard di servizio - formazione del personale Esempi di attività aziendali esigenze e aspettative delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI soddisfazione delle parti interessate

Controllo della qualità IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ - sistema di riferibilità per tarature strumenti - standard clinici e organizzativi condivisi - sistema epidemiologico nazionale - programmi di benchmarking Esempi di opportunità e vincoli esterni Controllo della qualità tenere sotto controllo, governare, regolare i processi - dosaggi ematici di alcuni farmaci - monitoraggio dei tempi di attesa - visite di controllo - revisione dell’appropriatezza dei ricoveri - analisi dei consumi farmaceutici - monitoraggio delle infezioni ospedaliere - controllo di gestione Esempi di attività aziendali esigenze e aspettative delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI soddisfazione delle parti interessate

Assicurazione della qualità IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ programmi di autorizzazione programmi di accreditamento istituzionale programmi di accreditamento professionale esperienza specifica dei certificatori modelli di sistemi di gestione per la qualità Esempi di opportunità e vincoli esterni Assicurazione della qualità dare fiducia che le esigenze e le aspettative saranno soddisfatte adeguamento ai requisiti minimi adeguamento ai requisiti ulteriori partecipazione a programmi di accreditamento professionale (es. JCI) certificazione ISO 9001, OHSAS 18000 audit tra pari e revisioni della casistica clinica visite ispettive interne controllo gestione attività ordinarie e progetti Esempi di attività aziendali esigenze e aspettative delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI soddisfazione delle parti interessate

Miglioramento della qualità IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ progetti nazionali/regionali di miglioramento evoluzione tecnologica evoluzione delle esigenze e delle aspettative delle parti interessate Esempi di opportunità e vincoli esterni Miglioramento della qualità accrescere la capacità di soddisfare esigenze e aspettative autovalutazioni aziendali miglioramento quotidiano per piccoli passi - progetti aziendali di miglioramento - riprogettazione di interi processi - realizzazione di nuove attività sicurezza dei pazienti e del personale Esempi di attività aziendali esigenze e aspettative delle parti interessate PROCESSI AZIENDALI soddisfazione delle parti interessate

alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria: Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e l’assicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il “Modello EFQM” Principali approcci alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria:

Le tre A nel Sistema Sanitario Nazionale AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO ACCREDITAMENTO ACCORDI CONTRATTUALI

ACCREDITAMENTO In termini generali è il processo per mezzo del quale un organismo autorevole valuta e riconosce formalmente che una organizzazione o una persona è capace di svolgere determinati compiti (ISO/IEC. Guide 2. Standardization and related activities: general vocabulary. 1996) ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE: concesso dalle istituzioni (in Italia, le regioni e le province autonome) ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE: concesso da società scientifiche e da organizzazioni professionali (es. King’s Fund, JCI, ecc.)

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE D. lgs. 502/1992 e successive modificazioni e integrazioni È il processo attraverso il quale le strutture sanitarie già autorizzate, pubbliche o private, acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie per conto del Servizio Sanitario Nazionale. L’accreditamento costituisce un processo che cambia lo status del richiedente da soggetto autorizzato ad esercitare attività sanitarie a quello di idoneo a prestare tali attività per conto del SSN e pertanto potenziale erogatore. Solo dopo la stipula degli accordi contrattuali il soggetto è abilitato a fornire prestazioni sanitarie a carico del SSN. Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali. L’accreditamento. Roma 2000

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Art. 8-quater Accreditamento istituzionale L’accreditamento istituzionale è rilasciato dalla regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private ed ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza: ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale alla verifica positiva dell’attività svolta e dei risultati raggiunti. DECRETO LEGISLATIVO 30 DICEMBRE 1992, N. 502 “Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell’articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421”

REQUISITI MINIMI GENERALI: organizzativi (lista 1) strutturali e tecnologici (lista 2) SPECIFICI: strutturali impiantistici tecnologici organizzativi D.P.R. 14.1.1997 “ Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”

Lista 1 - REQUISITI MINIMI organizzativi GENERALI   Tutte le organizzazioni devono aver definito i seguenti aspetti: 1.    politica, obiettivi, attività: 2.   struttura organizzativa; 3.   gestione delle risorse umane; 4.   gestione delle risorse tecnologiche; 5.  gestione, valutazione e miglioramento della qualità, linee guida e regolamenti interni; 6.   sistema informativo. D.P.R. 14.1.1997: Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

Lista 2 - REQUISITI MINIMI strutturali e tecnologici GENERALI  Tutti i presidi devono essere in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di:   protezione antisismica protezione antincendio protezione acustica sicurezza elettrica e continuità elettrica sicurezza anti-infortunistica igiene dei luoghi di lavoro protezione delle radiazioni ionizzanti eliminazione delle barriere architettoniche smaltimento dei rifiuti condizioni microclimatiche impianti di distribuzione dei gas materiali esplodenti D.P.R. 14.1.1997: Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private

Assistenza specialistica ambulatoriale REQUISITI MINIMI per Assistenza specialistica ambulatoriale GENERALI: organizzativi (lista 1) strutturali e tecnologici (lista 2) SPECIFICI: strutturali impiantistici tecnologici organizzativi (lista 3.1) D.P.R. 14.1.1997 “ Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi minimi per l’esercizio della attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private”

Accordi contrattuali Accordi di fornitura di prestazioni stipulati tra le regioni, le province autonome e le aziende sanitarie da una parte e i soggetti accreditati pubblici e privati dall’altra. Negli accordi devono essere indicati: obiettivi di salute e programmi di integrazione dei servizi; volume massimo di prestazioni erogabili; requisiti del servizio da rendere, con particolare riguardo ad accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale; corrispettivo preventivato; idebito informativo delle strutture erogatrici per il monitoraggio degli accordi pattuiti; procedure che dovranno essere seguite per il controllo esterno della appropriatezza e della qualità della assistenza prestata e delle prestazioni rese

ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE Questa espressione viene spesso usata quando si vuole enfatizzare l’importanza che alcuni programmi di accreditamento dei servizi sanitari danno alla componente clinico-professionale piuttosto che agli aspetti organizzativi e strutturali. A volte l’espressione viene utilizzata per indicare i programmi di miglioramento professionale promossi dalle Società scientifiche o dagli Ordini professionali o da altri Organismi (per esempio JCI), di natura volontaria e autogestiti, che utilizzano come strumento principale la revisione tra pari (sono definiti anche di accreditamento tra pari). Per differenziarlo ulteriormente dall’accreditamento istituzionale, a volte l’accreditamento professionale viene definito, impropriamente, come accreditamento di eccellenza.

Decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 “Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale a norma dell’articolo 1, della legge 30 novembre 1998, n. 419” AUTORIZZAZIONE ALLA REALIZZAZIONE DELLE STRUTTURE ALL’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÁ ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE Verifica di compatibilità da parte delle Regioni o delle Province Autonome Possesso dei requisiti minimi (nazionali – integrati dalle Regioni o dalle Province Autonome) Possesso dei requisiti ulteriori (stabiliti dalle Regioni o dalle Province Autonome)

ASSICURAZIONE della qualità Programmi di ACCREDITAMENTO MIGLIORAMENTO della qualità

dell’Ospedale Santa Chiara di Trento OBIETTIVO SPECIFICO 16 assegnato dalla PAT all’APSS nel 2003: attivare un programma di miglioramento dell’ospedale S. Chiara basato su standard assistenziali internazionali acquisire elementi utili allo sviluppo del “Programma di accreditamento istituzionale” della PAT ACCREDITAMENTO dell’Ospedale Santa Chiara di Trento secondo i criteri della Joint Commission International

assegnato dalla PAT all’APSS nel 2006: OBIETTIVO SPECIFICO 11 assegnato dalla PAT all’APSS nel 2006: Estendere progressivamente a tutti gli altri presidi ospedalieri a gestione diretta le esperienze acquisite nell’ambito del “Programma di accreditamento professionale secondo gli standard JCI” sviluppato presso il presidio ospedaliero S. Chiara di Trento, con particolare riferimento ai seguenti temi: - accesso dei pazienti e continuità delle cure - educazione dei pazienti e delle famiglie - diritti dei pazienti e delle famiglie.

alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria: Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e l’assicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il “Modello EFQM” Principali approcci alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria:

ISO (International Organization for Standardization) È una federazione non governativa che raccoglie gli organismi di standardizzazione di 130 paesi, nata nel 1947. La mission dell’ISO è di promuovere lo sviluppo della standardizzazione, con l’obiettivo di facilitare lo scambio internazionale di beni e servizi e di sviluppare la cooperazione intellettuale, scientifica, tecnologica ed economica. Le norme pubblicate dall’ISO sono frutto di consultazioni internazionali e successivamente, vengono recepite nei singoli paesi. Tra le migliaia di norme pubblicate dall’ISO, vi è anche la famiglia delle norme ISO 9000.

le norme ISO 9000 (International Organization for Standardization) La famiglia ISO 9000 è composta da tre norme specifiche (9000, 9001 e 9004) ed è stata predisposta dall’ISO per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, a mettere in atto e far funzionare i sistemi di gestione per la qualità. Le norme ISO 9000 non stabiliscono requisiti per i prodotti delle singole organizzazioni, ma solo per il loro sistema di gestione per la qualità. Periodicamente vengono sottoposte a revisione e quella del 2000 è nota come “VISION 2000”. Le norme ISO 9000 rappresentano la base di riferimento per la certificazione ISO dei sistemi di gestione per la qualità.

ISO 9000 (Vision 2000) (International Organization for Standardization) Le principali norme della versione 2000 della famigliA ISO 9000 sono le seguenti: la norma ISO 9000, che descrive i fondamenti dei sistemi di gestione per la qualità e ne specifica la terminologia; la norma ISO 9001, che specifica i requisiti dei sistemi di gestione per la qualità da utilizzarsi quando occorre dimostrare la capacità di un’organizzazione di fornire prodotti che ottemperino ai requisiti dei clienti e ai requisiti degli ambiti regolamentati applicabili; la norma ISO 9004, che fornisce una guida sui sistemi di gestione per la qualità, ivi compresi i processi per il miglioramento continuo che contribuiscono alla soddisfazione dei clienti dell’organizzazione e delle altre parti interessate.

Gli otto principi della Qualità La norma ISO 9000: 2000 indica gli otto principi fondamentali della “Gestione Totale per la Qualità” (TQM – Total Quality Management), base di azione per la pianificazione delle attività che porteranno l’organizzazione alla soddisfazione del cliente. Gli otto principi si fondano sulla definizione di Qualità Totale intesa come: “Filosofia, tessuto connettivo di tutto l’agire organizzativo in funzione del miglioramento continuo, orientato al cliente/fruitore e incentrato sulla risorsa professionale. I suoi valori di base si riferiscono alla centralità di tre elementi dell’organizzazione: i clienti, gli operatori, i fornitori d’azienda”.  

Gli otto principi della Qualità   Orientamento al cliente: individuare i bisogni e le aspettative di tutte le parti interessate, confrontare gli impegni (Carta dei Servizi) creando momenti di contatto con i clienti e obiettivi condivisi.   Leadership: la Direzione deve stabilire e sostenere la strategia politica e gli obiettivi della qualità per la struttura, coinvolgendo tutto il personale. Sebbene esista una gerarchia aziendale, la norma richiede leadership da parte dei “capi” libera dall’autoritarismo, ovvero una capacità di guida e motivazione in un clima che faciliti la comprensione ed il raggiungimento degli obiettivi.   Coinvolgimento del personale: le persone costituiscono l’essenza dell’organizzazione e l’attivazione delle risorse individuali favorisce il senso di responsabilità e di collaborazione interna. Approccio per processi: si abbandona una visione dell’azienda per “funzioni e gerarchie” per privilegiare una visione integrata sui processi ed i risultati attesi. Ciascuno riveste un ruolo nelle attività a cui partecipa, ha una responsabilità su risultati e beneficia di una visione integrata e trasparente dei flussi operativi.   Approccio sistemico alla gestione: il Sistema Gestione Qualità (SGQ) dev’essere considerato nella sua integrazione con altri strumenti gestionali dell’azienda, definendone i metodi per misurare efficacia e efficienza di ciascun processo.   Miglioramento continuo: il principio dell’evoluzione tramite miglioramento è la strada per accrescere la capacità dell’organizzazione di generare processi a prestazioni superiori e di erogare servizi sempre più soddisfacenti.   Decisioni basate su dati di fatto: la raccolta e l’analisi dei dati reali sono necessari per determinare i mezzi atti a prevenire le non conformità ed eliminare le cause che le hanno generate. Le decisioni sono supportate da dati oggettivi, raccolti con metodologie conosciute (principio di trasparenza) e sostituiscono l’arbitrarietà delle decisioni basata su approcci individualistici spesso dipendenti da visibilità parziali e soggettive.   Relazioni con i fornitori con benefici reciproci: il risultato finale del processo dipende dai prodotti, dalle prestazioni e dai servizi di provenienza esterna. Controlli specifici anche nelle attività dei fornitori contribuiscono al miglioramento continuo delle prestazioni finali.

centralità del cliente miglioramento continuo LA GESTIONE PER LA QUALITÀ NELLE AZIENDE SANITARIE Norme ISO 9000 – Vision 2000 gestione per processi centralità del cliente miglioramento continuo

Certificazione ISO Nel contesto dell’ISO, è un atto formale mediante il quale un organismo indipendente e accreditato (in Italia dal Sincert) dichiara che un determinato prodotto, sistema o professionista è conforme a una specifica norma o a uno standard predefinito. La certificazione ISO è richiesta volontariamente da chi vuole essere certificato anche se, in alcuni casi, la certificazione ISO è obbligatoria per stabilire rapporti contrattuali con altre organizzazioni o con la pubblica amministrazione. Tra le altre cose, è possibile certificare anche il sistema di gestione per la qualità di una organizzazione: in questo caso il modello di riferimento per la certificazione ISO è rappresentato dalle norme della serie ISO 9000.

alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria: Programmi di autorizzazione e di accreditamento Certificazione secondo le norme ISO 9000 per la gestione e l’assicurazione della qualità Sviluppo dei modelli di gestione totale per la qualità (TQM) come il “Modello EFQM” Principali approcci alla gestione per la qualità nell’assistenza sanitaria:

Il Modello EFQM per l’Eccellenza È uno strumento di gestione totale per la qualità proposto dall’European Foundation for Quality Management (EFQM) alle organizzazioni pubbliche e private, grandi e piccole, che producono beni materiali o erogano servizi

Il Modello EFQM per l’Eccellenza l’eccellenza è l’eccezionale capacità di gestire un’organizzazione e di conseguire dei risultati basata su otto concetti fondamentali: orientamento ai risultati; attenzione rivolta al cliente; leadership e coerenza negli obiettivi; gestione in termini di processi e fatti; coinvolgimento e sviluppo delle persone; apprendimento, innovazione e miglioramento continui; sviluppo della partnership; responsabilità pubblica.

Il Modello EFQM per l’Eccellenza FATTORI RISULTATI Risultati relativi al personale Gestione del personale Risultati relativi ai clienti Risultati chiave di performance Politiche e strategie Leadership Processi Risultati relativi alla società Partnership e risorse INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO

Il Modello EFQM per l’eccellenza … anche il reticolo sottostante ha un valore … ! FATTORI RISULTATI Risultati relativi al personale Gestione del personale Risultati relativi ai clienti Risultati chiave di performance Leadership Politiche e strategie Processi Risultati relativi alla società Partnership & risorse INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO

Il Modello EFQM per l’Eccellenza FATTORI RISULTATI INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO

INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO Il Modello EFQM per l’Eccellenza FATTORI INNOVAZIONE E APPRENDIMENTO RISULTATI

I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO Il Modello EFQM: I LIVELLI DI RICONOSCIMENTO Committed to excellence Impegno all’eccellenza Recognized to excellence Riconoscimento di eccellenza Tempo Sviluppo Organizzazione Livello 1 Livello 2 Livello 3-4-5 Vincitore Premio Qualità Prizewinner Menzione nell’ambito del Premio Qualità Finalist Finalista del Premio Qualità Winner

IL SISTEMA DI GESTIONE PER LA QUALITÀ dell’APSS adeguamento ai requisiti minimi (autorizzazione) adeguamento ai requisiti ulteriori (accreditamento istituzionale) accreditamento professionale JCI del S. Chiara certificazioni ISO (formazione, protezione aziendale, laboratori, assistenza veterinaria) Modello EFQM (strumento di riferimento per il funzionamento complessivo dell’azienda)

GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ

Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria. Leonardo da Vinci

Il ciclo PDCA Migliorare continuamente la propria attività. OBIETTIVO: GLI STRUMENTI PER LA QUALITÁ Il ciclo PDCA OBIETTIVO: Migliorare continuamente la propria attività. PDCA = è l’acronimo di ”Plan / Do / Check / Act" (pianificare, attuare, verificare, funzionare). Ideato da Shewhart negli USA prima della seconda guerra mondiale, fu diffuso in Giappone dopo il conflitto da Deming (è conosciuto anche come “Ruota di Deming”)

Il ciclo PDCA funzionare, stabilizzare pianificare Act Plan Check Do verificare attuare

CONTROLLO DI UN PROCESSO (es: tempo di attesa per una prestazione) azioni correttive 5 SETTIMANE miglioramento 4 SETTIMANE azione correttiva 3 SETTIMANE miglioramento 2 SETTIMANE azione preventiva 1 SETTIMANA Gen 96 Lug 96 Gen 97 Lug 97 Gen 98 Lug 98 Gen 99 Lug 99

GLI AUDIT

MEDICAL E CLINICAL AUDIT approccio sistematico, formalizzato e volontario di valutazione e miglioramento della qualità dell’assistenza, sviluppato soprattutto nei paesi anglosassoni a partire dagli anni settanta. si basa sulla revisione retrospettiva della pratica professionale con l’obiettivo di individuare possibili cambiamenti. si può distinguere fra medical audit, limitato solo agli aspetti medici e clinical audit, quando si prendono in considerazione anche aspetti strutturali, di processo e di esito, relativi alle diverse componenti della pratica professionale, compresa quella infermieristica. La valutazione si struttura come un processo ciclico, l’audit cycle, che può essere riassunto nei seguenti quattro punti: - definizione dei criteri di buona qualità delle cure, - raccolta dei dati di attività, - confronto della performance con i criteri predefiniti ed individuazione degli scostamenti, - introduzione dei cambiamenti clinici ed organizzativi necessari per migliorare la qualità.  

Clinical Audit “Iniziativa condotta da professionisti che cerca di migliorare la qualità e gli esiti dell’assistenza attraverso una revisione tra pari, strutturata, per mezzo della quale i professionisti esaminano la propria attività e i propri risultati a confronto con standard concordati e la modificano se necessario.“ Brit. Governm. 1996

Ciclo dell’audit 2. Definire criteri indicatori standard 5.Realizzare il cambiamento 1. Identificare ambito e scopo 4.Confrontare i risultati con criteri e standard 3.Osservare la pratica e raccogliere dati Ulrich Wienand

PRINCIPI DELL’AUDIT 1/2 COMPORTAMENTO ETICO PRESENTAZIONE IMPARZIALE Fiducia, integrità, riservatezza e discrezione sono essenziali per l’attività di audit. PRESENTAZIONE IMPARZIALE Le risultanze, le conclusioni e i rapporti di audit riflettono fedelmente e accuratamente le attività di audit svolte. UNI EN ISO 19011:2003 Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale

PRINCIPI DELL’AUDIT 2/2 INDIPENDENZA APPROCCIO BASATO SULL’EVIDENZA I valutatori sono indipendenti dall’attività oggetto di audit e sono liberi da pregiudizi e confitto di interessi. I valutatori assicurano che le risultanze e le conclusioni dell’audit sono basate solo sulle evidenze dell’audit. APPROCCIO BASATO SULL’EVIDENZA Le verifiche dell’audit sono verificabili. Si basano su campioni di informazioni disponibili, poiché un audit è effettuato in un periodo di tempo limitato e con risorse limitate. L’uso del campionamento è strettamente connesso con il livello di confidenza che può essere riposto sulle conclusioni dell’audit. UNI EN ISO 19011:2003 Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione per la qualità e/o di gestione ambientale

L’ASSISTENZA SANITARIA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA (Evidence Based Health Care - EBHC)

L’ASSISTENZA SANITARIA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA è nuovo approccio all'assistenza sanitaria nel quale le decisioni assistenziali risultano dall'integrazione tra le esperienze dei professionisti e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili

Evidence-Based Health Care in Italia (esempi) -------------------------------------------------------------------------------- AREAS-CCI - Associazione per la Ricerca sull'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria - Centro Cochrane Italiano Centro Studi EBN CeVEAS - Centro per la Valutazione dell'Efficacia dell'Assistenza Sanitaria CIRB - Coordinamento per l'Integrità della Ricerca Biomedica EBP - Evidence-based Prevention GIMBE – Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze GLEBM - Gruppo di lavoro sull'Evidence-based Medicine dell'Associazione Microbiologi Clinici Italiani GLOBE - Gruppo di Lavoro Ortopedia Basata sulle prove di Efficacia PNLG - Programma Nazionale Linee Guida Pubblicazioni: libri e articoli SaPeRiDoc - Centro di Documentazione sulla Salute Perinatale e Riproduttiva

(Health Technology Assessment) LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE (Health Technology Assessment)

Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE Sicurezza di utilizzo Efficacia clinica teorica e nella pratica Efficienza organizzativa Costi da sostenere (finanziari, effetti collaterali, tempo, …) Assetto organizzativo dei servizi Priorità delle scelte Problemi etici Politiche assistenziali complessive Accettabilità sociale delle parti interessate Elementi considerati nella VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

“… è necessario che anche in Italia si riconosca che l’HTA è una priorità, ed è necessario sviluppare la promozione dell’uso degli strumenti di HTA, mettendo in comune le conoscenze sul tema già in parte presenti in alcune realtà regionali e aziendali.” Piano Sanitario Nazionale 2006-2008 (28 marzo 2006)

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia 28 marzo 2006

CARTA DI TRENTO LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE è la complessiva e sistematica valutazione multidisciplinare delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

CARTA DI TRENTO LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE L'obiettivo della valutazione è quello di fornire elementi per il processo decisionale ad almeno tre livelli: - quello macro dei ministeri e assessorati alle politiche sanitarie; - quello medio del management delle organizzazioni sanitarie; - quello micro dei comportamenti clinici quotidiani. LA VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

CARTA DI TRENTO LE TECNOLOGIE SANITARIE le attrezzature sanitarie, i dispositivi medici, i farmaci, i sistemi diagnostici, le procedure mediche e chirurgiche, i percorsi assistenziali e gli assetti strutturali e organizzativi nei quali viene erogata l’assistenza sanitaria LE TECNOLOGIE SANITARIE CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia La valutazione delle tecnologie sanitarie deve coinvolgere tutte le parti interessate all’assistenza sanitaria. CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ?

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti gli elementi che concorrono all’assistenza sanitaria.

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve riguardare tutti i livelli gestionali dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie deve essere un’attività continua che deve essere condotta prima della loro introduzione e durante l’intero ciclo di vita.

CARTA DI TRENTO sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie è una necessità e una opportunità per la governance integrata dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

CARTA DI TRENTO La valutazione delle tecnologie sanitarie sulla valutazione delle tecnologie sanitarie in Italia CHI ? COSA ? DOVE ? QUANDO ? PERCHÉ ? COME ? La valutazione delle tecnologie sanitarie è un processo multidisciplinare che deve svolgersi in modo coerente con gli altri processi assistenziali e tecnico-amministrativi dei sistemi sanitari e delle strutture che ne fanno parte.

Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE processo aziendale di gestione delle attrezzature processo aziendale di gestione dei dispositivi medici soluzioni software e hardware di supporto alla attività clinica modalità clinico-organizzative (per esempio, percorsi assistenziali e implementazione di linee-guida); documenti di indirizzo clinico gestione dei nomenclatori (per esempio, prestazioni, farmaci, protesica, igiene pubblica) Attività APSS di VALUTAZIONE DELLE TECNOLOGIE SANITARIE

LA CARTA DEI SERVIZI

dei servizi sanitari pubblici Carta dei servizi sanitari pubblici La Carta dei servizi sanitari pubblici è il patto tra ciascuna delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale e i cittadini che deve garantire: i principi fondamentali nell'erogazione del servizio pubblico; la piena informazione dei cittadini utenti sui servizi offerti e sulle modalità di erogazione degli stessi; la definizione di standard e l’assunzione di impegni da parte delle Aziende sanitarie per la promozione della qualità del servizio e per la sua costante valutazione; l’organizzazione di modalità strutturate per la tutela dei diritti dei cittadini; l’ascolto delle opinioni e dei giudizi espressi sulla qualità del servizio, dai cittadini direttamente o tramite le associazioni che li rappresentano, attraverso modalità e strumenti di partecipazione e coinvolgimento

DIRETTIVA DEL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DEI MINISTRI 27 gennaio 1994. Principi sull'erogazione dei servizi pubblici (in Gazzetta Ufficiale 22 febbraio 1994, n. 43). GLI STANDARD I soggetti erogatori individuano i fattori da cui dipende la qualità del servizio e, sulla base di essi, adottano e pubblicano standard di qualità e quantità di cui assicurano il rispetto. I soggetti erogatori definiscono standard generali e standard specifici di qualità e quantità dei servizi. I primi rappresentano obiettivi di qualità che si riferiscono al complesso delle prestazioni rese. I secondi si riferiscono a ciascuna delle singole prestazioni rese all'utente, che può direttamente verificarne il rispetto. Gli standard sono sottoposti a verifica con gli utenti in adunanze pubbliche. I soggetti erogatori adottano ogni anno piani diretti a migliorare progressivamente gli standard dei servizi.

DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari” DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) esempio: Il CUP risponde almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali Esistenza di un CUP telefonico Possibilità di prenotare una visita specialistica da casa Valore atteso per un certo indicatore o valore soglia di accettabilità Variabile quantitativa o qualitativa che registra un fenomeno “indicativo” di un fattore di qualità Aspetto rilevante per un utente che sperimenta concretamente un servizio STANDARD DI QUALITÁ INDICATORE FATTORE

DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari” DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) PRODOTTO: prenotazione di una visita specialistica Il 100% degli ambulatori di cardiologia e oculistica Tutti i distretti hanno almeno uno sportello di prenotazione attivo L’operatore allo sportello “vede” in linea le stesse liste del CUP telefonico Il periodico audit congiunto tra azienda e associazioni di cittadini dà esito positivo Il 100% Il 75 % Almeno 8 ore durante tutti i giorni feriali L’80% degli utenti aspetta meno di 45 secondi Standard di qualità Numero di ambulatori prenotabili Prenotazioni dal sito internet Numero di distretti con sportelli di prenotazione attivi Integrazione dei sistemi di prenotazione Rispetto della privacy Sportelli di prenotazione nelle sedi dei distretti numero degli ambulatori di cardiologia e oculistica dell’azienda sanitaria collegati numero dei rimanenti ambulatori dell’azienda sanitaria collegati ore di apertura secondi di attesa al telefono prima di essere collegati con un operatore Centro Unificato di Prenotazione (CUP) telefonico Accessibilità alla prenotazione Indicatori di qualità Fattore di qualità

STANDARD DI QUALITÁ INDICATORI FATTORI Linee guida per l’attuazione della Carta dei servizi nelle Residenze Sanitarie Assistenziali Provincia Autonoma di Trento (2001) PRODOTTO: servizio di lavanderia per gli indumenti degli utenti Il 90% degli utenti del servizio di lavanderia (o di un loro familiare) si dichiara soddisfatto dell’accuratezza della stiratura dei capi consegnati nei 6 mesi precedenti Soddisfazione da parte degli utenti del servizio Accuratezza nella stiratura Devono essere assenti tutte le macchie che le appropriate tecniche di lavaggio sono in grado di togliere, nel rispetto delle caratteristiche degli indumenti Numero di macchie presenti dopo il lavaggio Efficacia del lavaggio Entro 7 giorni nel corso del 2002 Entro 4 giorni nel corso del 2003, a seguito della già prevista riorganizzazione del servizio Giorni intercorsi tra la data di consegna e quella di restituzione dell’indumento Rapidità del servizio STANDARD DI QUALITÁ INDICATORI FATTORI

Metodologia suggerita Schema generale di riferimento della “Carta dei servizi pubblici sanitari” DPCM 19 maggio 1995 (GU n. 125 del 31 maggio 1995) Metodologia suggerita ANALIZZARE L’ESPERIENZA DELL’UTENTE INDIVIDUARE I FATTORI DI QUALITÁ STRUTTURARE I FATTORI DI QUALITÁ (albero della qualità) SCEGLIERE GLI INDICATORI DI QUALITÁ FISSARE GLI STANDARD DI QUALITÁ VERIFICARE I RISULTATI OTTENUTI AGGIORNARE GLI STANDARD DI QUALITÁ È una tecnica di “Quality Function Deployment" che traduce esigenze e aspettative degli utenti in elementi progettuali quantificabili.

altri STRUMENTI

I “SETTE STRUMENTI” PER LA QUALITÁ foglio raccolta dati istogramma diagrammi di correlazione carte di controllo analisi di Pareto diagramma causa-effetto stratificazione L’idea dei “sette strumenti” è nata nel contesto industriale giapponese post bellico, con l’obiettivo di addestrare tutto il personale a utilizzare strumenti elementari per la soluzione dei problemi relativi alla qualità.

L’istogramma Esempio: Prenotazioni RAO (% sul totale)

Esempio: ATTIVITÀ DEL PRONTO SOCCORSO   2004 2005 2006 2007 2008 ACCESSI 239.616 249.117 224.610 214.277 217.964 % ATTRIBUZIONE TRIAGE 67,5 81,9 85,9 99,8 99,9

L’analisi di Pareto OBIETTIVO: Individuare le priorità, senza perdersi inutilmente sui fattori meno significativi e di scarsa rilevanza. OSSERVAZIONE EMPIRICA (Vilfredo Pareto, economista e sociologo) poche voci sono in grado di rappresentare la maggior parte di un fenomeno (cosiddetta “regola” 20-80); ad esempio: cause di un problema; DRG importanti in una UO; motivi di insoddisfazione; fattori favorenti o di ostacolo a un progetto; ………...

Grafico di Pareto 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Numero di problemi Percentuale cumulata 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % 35 % 57 % 77 % 90 % 94 % 97 % 99 %

Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) OBIETTIVO: Fornire una visione sintetica e completa della cause di un fenomeno (positivo o negativo). Cause Tipo 1 Cause Tipo 2 effetto Cause Tipo 3 Cause Tipo 4

Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) Stabilire l’effetto su cui si vuole operare Identificare le cause che lo determinano e raggrupparle POSSIBILI RAGGRUPPAMENTI: MMMM = Men, Materials, Methods and Machines (persone, materiali, metodi e macchine) Fasi di un processo Tipologie di stakeholders …………………………

Il diagramma causa-effetto (a lista di pesce o di Ishikawa) attrezzature persone Causa 1 Causa 2 Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa 4 Causa 3 Causa 5 Causa 4 Causa 6 Causa 5 Causa n Causa 6 Causa n effetto Causa 1 Causa 1 Causa 2 Causa 2 Causa 3 Causa 3 Causa 4 Causa 4 Causa 5 Causa 5 Causa 6 Causa 6 Causa n Causa n metodi strutture

Il diagramma di flusso OBIETTIVO: Rappresentare graficamente la sequenza di eventi che caratterizza un processo. I simboli più comunemente usati nella descrizione di un diagramma di flusso sono i seguenti: Inizio e fine dell’attività descrizione dell’attività punti decisionali direzione del flusso

Il diagramma di flusso Esempio: processo di riproduzione di un documento RICEVIMENTO DOCUMENTO INIZIO INIZIO COPIATURA FINE RIPETIZIONE COPIATURA SI NO Funzionamento corretto? RITIRO COPIE Copie rilegate? NO SI ELIMINAZIONE PROBLEMA RILEGATURA COPIE

Il diagramma di flusso a matrice È un diagramma di flusso classico, nel quale lo schema delle attività viene abbinato a una matrice che specifica le posizioni aziendali o funzioni particolari. In questo modo si evidenziano le suddivisioni di attività/responsabilità, le interfacce organizzative e la “fluidità” del processo.

Il diagramma di GANTT (Henry Gantt, inizi del 1900) OBIETTIVO: Rappresentare la sequenza temporale delle attività di un progetto. SET OTT NOV DIC GEN FEB MAR APR Attività 1: percorsi provvisori Attività 2: traslochi Attività 3: reparto A Attività 4: reparto B Attività 5: ascensore Attività 6: sicurezza

Il benchmarking (confronto con i migliori) OBIETTIVO: Confrontare i propri processi con quelli dei migliori, per identificare opportunità di miglioramento. Il confronto può essere fatto con strutture simili alla propria o con organizzazioni che operano in campi diversi ma che sono riconosciute come leader in settori specifici.

Non lasciatevi confondere dallo scenario... 144

Conclusione No supposte No fleboclisi di qualità ma Ricercare la qualità che naturalmente c’è già, Documentare e, se c’è bisogno, Migliorare Gettando, con l’organizzazione, ponti fra le culture che presidiano i processi assistenziali ed organizzativi (Paris, XIX IsQua conference 5 -8.11.2002: Richard Grol)