LA SEPSI NEL PAZIENTE PEDIATRICO CON MALATTIA ONCOEMATOLOGICA MONICA CELLINI U.O. PEDIATRIA ONCOLOGICA MODENA 23 NOVEMBRE 2010

SEPSI NEL PAZIENTE IMMUNOCOMPROMESSO Il paziente oncologico è esposto ad un rischio maggiore di complicanza infettiva per immunodepressione L’immunodepressione è legata alla patologia di base ed allo stato di malattia Tipo di terapia e tempo di somministrazione Neutropenia (N inf a 500-100 m/l) Alterazione delle barriere cutanee e mucose Malnutrizione Presenza di un catetere venoso centrale

QUADRI DI INFEZIONE CHE POSSONO ANTICIPARE UNA SEPSI Infezione microbiologicamente documentata con o senza batteriemia Infezione clinicamente documentata Febbre di origine sconosciuta (FUO) in paziente in trattamento chemioterapico Infezioni a partenza dal CVC Emergenza Del tunnel Della tasca di contenimento

QUADRO CLINICO Come valutare la febbre Conta dei neutrofili Controllo del sito di inserzione del CVC Controllo di lesioni cutanee Andamento dell’alvo e/o presenza di dolori addominali Mucosite

ESAMI Emocromo Emocoltura (1-2-3 cvc e/o periferico) Coltura di siti diversi Tamponi del sito di emergenza del CVC Esami microbiologici Galattomannano Elispot Controllo degli indici di flogosi per monitorare il trattamento Tutti gli esami vanno ripetuti nel tempo

75 (22%) infezione probabile 337 episodi infettivi in 12 mesi in pazienti pediatrici affetti da malattie oncoematologiche 86 (25%) infezione provata 75 (22%) infezione probabile 177 (53%) febbre di origine sconosciuta (FUO) Hakin h. et al J.Pediatric Hematology Oncology, 2009

MARKER DI INFEZIONE NEL BAMBINO CON MALATTIE NEOPLASTICHE PROTEINA C-REATTIVA (PCR) Falsi positivi necrosi tissutale Fase di attecchimento di trapianto Obesità Falsi negativi Trattamento steroideo Insufficienza epatica

PROCALCITONINA Falsi positivi pazienti pediatrici sottoposti a trapianto con GVHD terapie con anticorpi anti linfociti T Trasfusione di granulociti Terapie con IL-2 G-CSF NON INFECTIOUS CAUSES OF ELEVATED PROCALCITONIN AND C-REACTIVE PROTEIN SERUM LEVELS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH EMATOLOGICAL AND ONCOLOGICAL DISORDERS Dornbusch H.J. et all. Support Care Cancer, 2008

ESAMI STRUMENTALI RX TORACE TC TORACE TC SENI PARANASALI

TERAPIA EMPIRICA MONOTERAPIA Ceftazidime Cefepime Piperacillina/tazobactam Ceftriaxone Meropenem (?) TERAPIA DI ASSOCIAZIONE Ceftriaxone/ceftazidime+amikacina

TERAPIA EMPIRICA GLICOPEPTIDI L’uso del glicopeptide nel paziente neutropenico febbrile senza indicazioni cliniche (infezione emergenza o tunnel CVC, lesione cutanea infetta) o microbiologiche (isolamento di ceppo di Gram positivi) è generalmente sconsigliato. In caso di germi vancomicina-resistenti si può utilizzare Linezolid

TERAPIA EMPIRICA CARBAMAPENEMICI Utilizzo dopo 72/96 ore di febbre persistente TRIMETOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO Pazienti piccoli con malattie ematologiche ANTIVIRALI (Aciclovir, Ganciclovir ecc) Solo su indicazione specifica (PRC positiva)

Il paziente neutropenico febbrile in trattamento chemioterapico può impiegare fino a 7 giorni a sfebbrare anche se in trattamento con farmaco sensibile. Fondamentale è la risalita delle conte dei neutrofili.

TERAPIA EMPIRICA ANTIMICOTICI In assenza di segni clinici dopo 7 giorni di febbre persistente anche se laboratorio negativo e/o esami strumentali negativi. ANTIMICOTICI ANFOTERICINA B LISOSOMIALE (Tp preemptive) Mucor CASPOFUNGINA AI Empirica VORICONAZOLO (No empirica) AI Aspergillosi

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