SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005 8.30 Prevenzione della sepsi : il primo obiettivo (P. Marchegiano) 9.15 Definizione di infezione ed utilizzo dei markers d’infezione ( A. Silvestri ) 10.00 Aspetti microbiologici: dalla raccolta dei campioni all’interpretazione critica dei risultati (C. Venturelli) 10.45 PAUSA CAFFE’ 11.00 Principali infezioni medico-chirurgiche: diagnosi e terapia antibiotica empirica (M. Codeluppi) 11.45. Nuovi farmaci specifici nel paziente con sepsi (M. Marietta) 12.30 Protocolli per la terapia di supporto nella sepsi grave (M. Girardis) 13.15 PAUSA PRANZO

SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005 14.15-17.45 TRAINING SIMULATOR su tre/quattro stazioni (durata 45’ ciascuna): A Sepsi medica (A. Silvestri,C. Cappi)   B Sepsi chirurgica (L. Rinaldi, L. Corradi) C Shock settico (M. Girardis, M. Marietta) oppure D Diagnosi microbiologica: parte medica (C. venturelli, M. Codeluppi) e parte infermieristica (O. Fratti) 17.45 Test post-corso e di gradimento

Prevenzione della sepsi : il primo obiettivo SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO AVANZATO : 07 NOVEMBRE 2005 Prevenzione della sepsi : il primo obiettivo dott.ssa Patrizia Marchegiano Direzione Sanitaria

INCREMENTO DELLA INCIDENZA ELEVATA MORTALITA’ ASSOLUTA ( dal 28 al 50 % nella sepsi grave ) NUOVE FRONTIERE TERAPEUTICHE

Progetto aziendale “ SEPSI “ Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi PREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA in ogni fase

cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 ) EPIDEMIOLOGIA Ricovero in ICU per sepsi 33% dei pz erano entrati con infezione ( 151/455) ed il 95% di essi hanno sviluppato SEPSI entro 24 ore cioè il 31 % di tutti i pz ricoverati ( 143 /455 ) di cui 134 ( 93% ) sepsi grave di cui 53 ( 37% ) con shock settico In Olanda - Studio di prevalenza di 24 ore dei pazienti ricoverati nei reparti di tp intensiva ( hanno partecipato 47 ICU ) ,con l’obiettivo di capire quanti ( tra quelli ricoverati in ICU con infezione, che era il criterio di selezione dello studio ) avessero già all’ingresso o sviluppassero sepsi durante le prime 24 di degenza in ICU ( diagnosi di sepsi clinica e/o confermata dal laboratorio ). Il dato di prevalenza è stato poi utilizzato per la stima di incidenza su base nazionale ( per fare questo si tiene conto della durata media della degenza e del numero di posti letto di ICU totali nazionali ) Critical Care August 2004 Vol 8 No 4 van Gestel et al.

Severe sepsis (n = 134) Septic shock (n = 53) Previous location ( %) Surgery 50 (37) 26 (49) Internal Medicine 20 (15) 5 (9) Cardiology 0 0 Neurology 5 (4) 2 (4) Emergency room 35 (26) 14 (26) Outside hospital 13 (10) 3 (6) Other 11 (8) 3 (6)

Source of infection (%) Severe sepsis Septic shock (n = 134) (n = 53 ) Source of infection (%) Lung 63 (47) 22 (42) Abdomen 45 (34) 20 (38) Urethra 3 (2) 3 (6) SNC 2 (1) 1 (2) Blood 3 (2) 0 Skin 9 (7) 5 (9) Other 9 (7) 2 (4)

PREVALENZA DELLE SEPSI in ICU 17 % INFEZIONE 0,4% SEPSI EPIC ( European Study of Prevalence of Infection during Intensive Care) SEPSI SEPSI ICU comunitarie e ospedaliere 15,3 % vs 21,1 – 32,3 % Sempre in Olanda ( 1994 ) ( Dati nazionali Olandesi dNIC ) From the results of the EPIC (European Study of Prevalence of Infection during Intensive Care) study [21], it appeared that in 78 Dutch ICUs 17% of the patients had an ICU infection but only 0.4% of the patients had sepsis resulting from an ICU infection. A Dutch surveillance study conducted among 16 ICUs [22], however, found that 8% of patients who were admitted to the ICU (with or without prior infection) developed sepsis due to an ICU-acquired infection. Invece nello studio di Alberti C et al.: Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med 2002, 28:108-121 le sepsi acquisite in ICU risultavano il 9,2% vs il 17,4% di quelle che risultavano nosocomiali ( in altri reparti ) o comunitarie Alberti C et al.: Intensive Care Med 2002, 28:108-121.

STUDIO EPIC 1995 Frequenza e localizzazioni delle I.O.nelle ICU The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. --A total of 4501 patients (44.8%) were infected, and 2064 (20.6%) had ICU-acquired infection. Pneumonia (46.9%), lower respiratory tract infection (17.8%), urinary tract infection (17.6%), and bloodstream infection (12%) were the most frequent types of ICU infection reported. Most frequently reported micro-organisms were Enterobacteriaceae (34.4%), Staphylococcus aureus (30.1%;[60% resistant to methicillin], Pseudomonas aeruginosa (28.7%), coagulase-negative staphylococci (19.1%), and fungi (17.1%). Seven risk factors for ICU-acquired infection were identified: increasing length of ICU stay (> 48 hours), mechanical ventilation, diagnosis of trauma, central venous, pulmonary artery, and urinary catheterization, and stress ulcer prophylaxis. ICU-acquired pneumonia (odds ratio [OR], 1.91; 95% confidence interval[Cl], 1.6 to 2.29), clinical sepsis (OR, 3.50; 95% Cl, 1.71 to 7.18), and bloodstream infection (OR, 1.73; 95% Cl, 1.25 to 2.41) increased the risk of ICU death. CONCLUSIONS--ICU-acquired infection is common and often associated with microbiological isolates of resistant organisms. The potential effects on outcome emphasize the importance of specific measures for infection control in critically ill patients. STUDIO EPIC 1995

FATTORI DI RISCHIO per IO PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI PROCEDURE INVASIVE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI CHEMIOTERAPIA TRAPIANTI INFEZIONE DA HIV PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI ETA’ PROCEDURE INVASIVE Qualità e quantità della terapia antibiotica e trasmissione da paziente a paziente sono fattori di rischio per l’acquisizione di IO da germi multiresistenti. E’ fondamentale avere a disposizione un Osservatorio microbiologico che ci consenta di avere disponibili i dati relativi alla diffusione dei microrganismi e di pattern di sensibilità e resistenza relativi al proprio ospedale ed ancora meglio del proprio reparto. I dati di sorveglianza sovranazionali , nazionali e regionali non sempre sono indicatori accurati del trend della propria epidemiologia. PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

Gravità (secondo APACHE II o SAPS) Colonizzazione/infezione da multiresistente: fattori di rischio Età avanzata Patologia di base (insuff. renale, neoplasia ematologica, insuff. epatica) Gravità (secondo APACHE II o SAPS) Trasferimento interospedaliero o da cronicario Degenza prolungata Procedure invasive o devices (chirurgia gastro intestinale, trapianto, CVC o catetere arterioso centrale, catetere urinario,intubazione e ventilazione meccanica, sondino naso-gastrico) Terapia antibiotica (cefalosporina, penicillina, clindamicina, vancomicina, fluorochinolonici, associazione di più antibiotici)

247 (54,2%) svilupparono 386 infezioni da MRSA Programma di controllo delle infezioni da MRSA in tre ICU francesi dal 1995 al 2001 (arruolati 8548 pazienti). 456 pazienti (6,1%) acquisirono un MRSA durante il ricovero, in media dopo 11,6 giorni di esposizione 554 pazienti (6,5%) avevano colture positive per MRSA al ricovero 146 (32%) portatori nasali 63 (13,8%) colonizzati 247 (54,2%) svilupparono 386 infezioni da MRSA Lucet J-C et al.: Intensive Care Med 2005, 31:1051-1057

PPerché il microrganismo antibiotico resistente ha successo? MMaggiore aderenza alle cellule e al materiale protesico Maggiore resistenza all’essiccazione ·    Elevata resistenza ai disinfettanti ·    Maggiore velocità di crescita ·     Maggiore adattabilità Non necessariamente i germi multiresistenti sono maggiormente patogeni ; ad esempio lo St. aureo MRSA , ma naturalmente, se causa di colonizzazione o infezione crea maggiori problemi di terapia

( Operatori colonizzati ) Per ogni infezione esistono una popolazione “target” e una “riserva” 1.  Si può controllare l’incidenza di infezioni da antibiotico-resistenti senza considerare la “riserva”?   2.  Se non è possibile, quale popolazione costituisce la “riserva”? Pazienti colonizzati ( Operatori colonizzati )

Target control strategy (lavaggio mani, isolamento) Blocking tactic (lavaggio mani, isolamento) SORGENTE PZ INFETTI COLONIZZATI (PAZIENTI E OPERATORI) AMBIENTE Reservoir control (controllo terapia antibiotica per limitare multiresistenze)

RRischio di infezione del paziente colonizzato   ·    S.aureus meticillino-resistente (MRSA) 11-38% ·    Enterococco vancomicina-resistente (VRE) 25% ·    Gram-negativi ESBL-produttori 25%

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance Funded by the CDC Foundation with support from Pharmacia, Inc., Premier, Inc., the Sally S. Potter Endowment Fund for the Prevention of Antimicrobial Resistance, Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc., and Pfizer Inc.. Endorsed by the American Society for Microbiology, Infectious Diseases Society of America, and National Foundation for Infectious Diseases. CDC thanks the CDC Foundation for its support for the Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance. In conjunction with the Foundation, corporate partners, professional societies, healthcare organizations, public health agencies, and expert consultants are working together to combat this threat to patient safety. Clinicians hold the solution! Link to: CDC Foundation

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Clinicians hold the solution… Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance! 12 Break the chain 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Get the catheters out 1 Vaccinate Prevent Transmission Use Antimicrobials Wisely Diagnose & Treat Effectively Prevent Infections Clinicians hold the solution to antimicrobial resistance… The “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults” is one of the new tools to encourage clinicians to engage in actions that will promote patient safety and prevent antimicrobial-resistant infections. The evidence-based action steps are designed to optimize the care of individual patients in the era of widespread antimicrobial resistance. Additional “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance” will address other target patient populations, including children, geriatric patients, dialysis patients, surgical patients, etc. will be available soon!

colture di sorveglianza iisolamento “da contatto” - “blocking tactic”: bloccare la trasmissione dalla popolazione riserva a quella target C Controllo della “ trasmissione crociata” igiene delle mani colture di sorveglianza iisolamento “da contatto” - L’unica strategia efficace per contenere la diffusione di microrganismi resistenti necessariamente comprende corretta igiene delle mani, identificare i soggetti colonizzati e adottare per loro misure di isolamento per trasmissione “da contatto”.  

Indagini epidemiologiche COLTURE DI SORVEGLIANZA ( colture di screening ) Ricerca sistematica della presenza di colonizzazione in determinati siti all’ingresso durante la degenza Routine Indagini epidemiologiche

PRECAUZIONI SPECIFICHE ISOLAMENTO DA CONTATTO TRASMISSIONE : DIRETTA contatto cute con cute ( pz-pz, operatore-pz, pz- operatore) INDIRETTA contatto con oggetti, materiali contaminati ( es.guanti ) Le Precauzioni da contatto sono concepite per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi epidemiologicamente importanti mediante il contatto diretto o indiretto. La trasmissione per contatto diretto implica contatto cute contro cute ed il passaggio di microrganismi da un paziente infetto o colonizzato verso un ospite recettivo, come avviene quando il personale sposta i pazienti, fa loro il bagno o esegue altre attività assistenziali che richiedono un contatto fisico. La trasmissione per contatto diretto può avvenire anche tra due pazienti (p.e., per contatto attraverso le mani), con uno che funge da sorgente di microrganismi infettivi e l’altro da ospite suscettibile. La trasmissione per contatto indiretto include il contatto di un ospite suscettibile con un oggetto, usualmente inanimato, contaminato nell’ambiente del paziente. Le precauzioni da contatto si applicano su pazienti specifici riconosciuti o sospetti di essere infettati o colonizzati (presenza di microrganismi in o su di un paziente, senza segni clinici e sintomi di infezione) con microrganismi epidemiologicamente importanti che possono essere trasmessi per contatto diretto o indiretto. PRECAUZIONI SPECIFICHE ( contatto ) + PRECAUZIONI STANDARD

ALLONTANARE LA BIANCHERIA CONTAMINATA PRECAUZIONI STANDARD LAVARSI LE MANI USARE I GUANTI USARE I DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE ( DPI ) per le manovre in cui può esserci contaminazione RIMUOVERE I DPI ACCURATAMENTE E SMALTIRLI NEI RIFIUTI PERICOLOSI A RISCHIO INFETTIVO DECONTAMINARE GLI STRUMENTI RIUTILIZZABILI ALLONTANARE LA BIANCHERIA CONTAMINATA PROTEGGENDO SE STESSI E L’AMBIENTE SMALTIRE CORRETTAMENTE I RIFIUTI

Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC ) Categoria IA : fortemente raccomandata supportata da studi sperimentali ben disegnati Categoria IB : fortemente raccomandata supportata da alcuni studi sperimentali ben disegnati e da un forte razionale teorico Categoria IC : indicazioni imposte da leggi e regolamenti Categoria II : suggerita-supportata da studi suggestivi e da razionale teorico NON RACCOMANDAZIONI / questione irrisolta pratiche per le quali non esistono evidenze sufficienti o non esiste consenso rispetto alla efficacia

TRASMISSIONE PER CONTATTO    STANZA DI DEGENZA Singola : Quando non sia disponibile, realizzare una sistemazione per coorte. Se anche questa non fosse attuabile, considerare l’epidemiologia del microrganismo e la popolazione dei degenti nello scegliere la sistemazione del paziente, anche con l’aiuto di un esperto di controllo delle infezioni. ( Categoria 1B ) TRASPORTO DEL PAZIENTE  Limitare il movimento e il trasporto del paziente dalla camera solo per motivi essenziali, assicurandosi che siano mantenute precauzioni per minimizzare il rischio di trasmissione di microrganismi verso altri pazienti e la contaminazione delle superfici ambientali o delle attrezzature. ( Categoria 1B ) porre il paziente in camera singola; ove ciò non fosse possibile procedere alla sistemazione in coorte   indossare guanti (non sterili) se si entra in stanza rimuovere i guanti prima di lasciare la camera e lavare le mani con antisettico/antimicrobico usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto sostanziale col paziente limitare il trasporto del paziente usare attrezzature riservate al singolo paziente (altrimenti disinfettare dopo l’uso) usare precauzioni per evitare resistenza alla vancomicina

COMPORTAMENTI - indossare guanti (non sterili) se si entra in stanza - cambiare i guanti tra una procedura e l’ altra - rimuovere i guanti prima di lasciare la camera e lavare le mani con antisettico/antimicrobico  usare camice pulito aggiuntivo se si è a rischio di contatto sostanziale col paziente (Categoria 1B)   PRESIDI e STRUMENTI usare attrezzature riservate al singolo paziente compreso sfigmomanometro ,fonendoscopio (altrimenti disinfettare dopo l’uso) - Le superfici contigue al paziente dovrebbero essere pulite con soluzione disinfettante quotidianamente (Categoria 1B) Guanti e lavaggio delle mani. In aggiunta all’uso dei guanti così come sottolineato nelle Precauzioni Standard, indossare guanti (sono sufficienti guanti puliti, non sterili) quando si entra nella stanza. Durante l’attività assistenziale, cambiare i guanti dopo il contatto con materiale infettivo che possa contenere alte concentrazioni di microrganismi (materiale fecale e drenaggi da ferite). Rimuovere i guanti prima di abbandonare l’unità del paziente e lavare le mani immediatamente con un antimicrobico o un antisettico privo d’acqua 72,94). Dopo la rimozione dei guanti ed il lavaggio delle mani, assicurare che le stesse non tocchino oggetti o superfici ambientali potenzialmente contaminate della camera del paziente, onde evitare il trasporto di microrganismi su altri pazienti o ambienti. Categoria 1B. C. Camici. Oltre all’uso del camice come indicato nelle Precauzioni Standard, indossarlo (è sufficiente un camice pulito, non necessariamente sterile) quando si entra in una camera se si prevede che il vestiario avrà un contatto sostanziale con il paziente, le superfici ambientali, od oggetti della camera del paziente, o se lo stesso è incontinente o ha diarrea, o è portatore di ileostomia, o colostomia, o drenaggio della ferita, non protetto da una medicazione. Togliere il camice prima di abbandonare la camera del paziente, assicurandosi che il vestiario non venga in contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate al fine di evitare il trasporto di microrganismi su altri pazienti o nell’ambiente. Categoria 1B. . Attrezzature per l’assistenza. Quando è possibile, assegnare a ogni paziente (o a coorti di individui infettati o colonizzati dal patogeno richiedente precauzioni) un’attrezzatura assistenziale non critica personale, per evitare la disseminazione tra gli altri degenti. Se è inevitabile l’uso in comune di attrezzature od oggetti, prima di utilizzarli per altri, pulirli adeguatamente e disinfettarli. Categoria 1B. F. Precauzioni addizionali per prevenire la diffusione della resistenza alla Vancomicina. Per adottare ulteriori strategie preventive, consultare i report HICPAC riguardanti la prevenzione della diffusione della resistenza alla Vancomicina 94). ADOTTARE STRATEGIE PER PREVENIRE LA DIFFUSIONE DI RESISTENZE A VANCOMICINA

Linee-guida per la Igiene delle mani nella assistenza sanitaria CDC 2002

PUNTO CRITICO TEMPO

12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Clinicians hold the solution… Take steps NOW to prevent antimicrobial resistance! 12 Break the chain 11 Isolate the pathogen 10 Stop treatment when cured 9 Know when to say “no” to vanco 8 Treat infection, not colonization 7 Treat infection, not contamination 6 Use local data 5 Practice antimicrobial control 4 Access the experts 3 Target the pathogen 2 Get the catheters out 1 Vaccinate Prevent Transmission Use Antimicrobials Wisely Diagnose & Treat Effectively Prevent Infections Clinicians hold the solution to antimicrobial resistance… The “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults” is one of the new tools to encourage clinicians to engage in actions that will promote patient safety and prevent antimicrobial-resistant infections. The evidence-based action steps are designed to optimize the care of individual patients in the era of widespread antimicrobial resistance. Additional “12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance” will address other target patient populations, including children, geriatric patients, dialysis patients, surgical patients, etc. will be available soon!

RIDUZIONE DEL RISCHIO COLLEGATO AI DISPOSITIVI MEDICI INVASIVI situazioni valutate come CLINICAMENTE indispensabili per il minor tempo possibile posizionamento e gestione con applicazione rigorosa e scrupolosa delle raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni Clinicamente indispensabili ; valutazione rischio beneficio per il pz. Non è un caso che il rischio di infezione si valuti prendendo come denominatore, come abbiamo visto per i CVC il n. di giornate /pz di presenza del presidio ( n.infezioni / 1000 gg catetere ) Per il mionor tempo possibile: la probabilità di colonizzazione e di successiva infezione ( per esempio CRBSI per i CVC ) aumenta con il tempo Every catheter should be removed as soon as it is no longer needed, since the probability of catheterrelated infections increases over time. The risks of catheter colonization and catheter-related bloodstream infection are low until the fifth to seventh days of catheterization, at which time the risks increase.(David C. McGee,NEJM 2003: 348 )

CVC Linee-guida per la prevenzione delle Infezioni associate a Dispositivi Intravascolari CDC 2002 CVC

Si calcola che circa il 15-20% dei CVC utilizzati per trapianto di midollo osseo, indipendentemente dal tipo di trapianto (autologo o allogenico) e dal tipo di catetere (CVC a medio termine o CVC a lungo termine), vadano incontro a una CRBSI; calcolando il tempo medio di permanenza del presidio, ciò corrisponde all’incirca ad un 5-6 infezioni/1000 gg CVC ( incidenza pari al rischio di infezioni tipo CRBSI nelle terapie intensive polivalenti). CRBSI : Batteriemie correlate a catetere

POSSIBILI PUNTI DI INFEZIONE: Sito di inserzione ( emergenza del CVC) Tunnel sottocutaneo o tasca Punti di fissaggio Intraluminale Medicazione Gestione linee infusive Nel caso dei CVC non tunnellizzati, le infezioni batteriemiche tipo CRBSI possono derivare da contaminazione batterica extraluminale, ovvero dalla cute circostante l’uscita cutanea, o da inappropriata medicazione del CVC, o da contaminazione batterica intraluminale, ovvero da inappropriata gestione delle linee infusionali. Nel caso dei CVC tunnellizzati, le infezioni batteriemiche tipo CRBSI provengono principalmente da contaminazione intraluminale. Più rara è la evenienza di CRBSI per via ematogena. Infezione dell'emergenza del CVC Si definisce infezione dell'emergenza del catetere quella localizzata nel tragitto tra l'emergenza cutanea del catetere stesso e la cuffia di ancoraggio del catetere (o entro 2 centimetri dall'emergenza). Questo tipo di infezione si può verificare, ovviamente, solo nei portatori di cateteri parzialmente impiantabili. Infezione del tunnel sottocutaneo Questo tipo di infezione si verifica sia nei cateteri parzialmente impiantabili sia in quelli totalmente impiantabili. Nei cateteri parzialmente impiantabili si definisce infezione del tunnel quella localizzata nel tragitto sottocutaneo che va dalla cuffia di ancoraggio del catetere (o oltre i 2 centimetri dall'emergenza) fino all'ingresso del catetere nella vena. Nei cateteri totalmente impiantabili, per ovvi motivi di contiguità, l'infezione del tunnel si accompagna ad infezione della "tasca" sottocutanea.

Affidare l’inserzione e la gestione del dispositivo a personale esperto ( IA ) FORMAZIONE

REGIMI DI MEDICAZIONE DEL CATETERE sostituire la medicazione del catetere quando si sporca, si stacca o diventa umida o è necessaria una ispezione del sito ( IA ) nessuna differenza, in termini d’efficacia, tra medicazioni trasparenti in poliuretano o medicazioni a piatto con garza e cerotto ( IB ) CVC a breve termine: cambiare le medicazioni ogni 2 gg se con garza o almeno ogni 7 gg con m. trasparente (tranne per i pediatrici – valutare il rischio di dislocazione) ( IB) CVC tunnellizzato o impiantato : sostituzione non più di una volta alla settimana fino a guarigione ( IB ); dopo ----------PROBLEMA IRRISOLTO

Medicazione del sito d’emergenza del CVC effettuare lavaggio antisettico delle mani indossare i guanti puliti e preparare il campo sterile ed i materiali ( non sono necessari guanti sterili se si usa tecnica asettica, non ci sono indicazioni sull’uso di mascherina, cuffia, ecc… ) effettuare la palpazione del sito di inserzione rimuovere la medicazione effettuare la ispezione rimuovere eventuali residui di colla rimuovere i guanti , lavarsi le mani ed indossarne un paio puliti ( non sono necessari guanti sterili se si usa tecnica asettica ) effettuare disinfezione della cute ( clorexidina 2–5 %, povidone iodio 10 % o alcol 70% ) posizionare nuova medicazione IPOTESI DI UN OPERATORE CHE LAVORI DA SOLO E’ dimostrato che un’adeguata tecnica no-touch rende inutile l’uso di guanti sterili.

UTILIZZO DELLE VIE D’INFUSIONE Tempo di sostituzione dei set d’infusione: - Deflussori per la somministrazione di emocomponenti, emulsioni lipidiche o NPT: ogni 24 ore ( IA ) Deflussori e rubinetti per fluidi semplici o chemioterapici, ogni 72 ore (IA ) Se somministrato propofol cambiare ogni 6-12 ore ( IA ) Non sono descritte raccomandazioni per la frequenza di sostituzioni dei deflussori per infusioni intermittenti ( AR )a Tempo di sostituzione dei fluidi da infondere: Nutrizione Parenterale e miscele contenenti lipidi: entro 24 ore dall’inizio ( IB ) - Fluidi semplici: assenza di raccomandazioni

Preparazione delle miscele endovenose: - Miscelare le soluzioni parenterali sotto cappa a flusso laminare usando tecniche asettiche ( IA ) Controllare prima dell’uso i contenitori delle soluzioni per rilevare l’eventuale presenza di torbidità, precipitati e la scadenza ( II ) - Usare, quanto è possibile, contenitori dei farmaci mono-dose (IA ) - Se vengono usati flaconi multidose, mantenere in frigorifero dopo l’apertura, se raccomandato dalla casa produttrice ( IA ) - Disinfettare con alcool il tappo del flacone multidose prima d’ogni prelievo ( IA ) - Utilizzare un dispositivo sterile per ogni prelievo da flacone multidose e segnare data di apertura ( IA )

Sistemi Needeless systems o cappucci a valvola: Non riduce di per sè il rischio d’infezione . E’ necessaria pertanto l’applicazione rigorosa dei metodi di disinfezione del connettore stesso, prima di ogni accesso. Importante: non esime l’operatore dalla corretta applicazione delle tecniche “no tuch”, in primis il corretto lavaggio delle mani.

il prelievo da CVC è sconsigliato ( IA ) Durante i prelievi, la minima quantità di sangue che può rimanere negli accessi dei rubinetti di raccordo può fungere da terreno di coltura, Pertanto è relegato ai casi particolari ( pazienti privi di vene periferiche o emergenze ) procedere con un lavaggio di 20 cc di soluzione fisiologica , aspirare ed eliminare 10 cc di sangue ed eseguire il prelievo.

PORTE PER INIEZIONE ENDOVENOSA prima di avere accesso al sistema pulire con alcol al 70% o con povidone iodio ( IA ) quando le vie non sono in uso usare i tappi ( IB )

Forse non tutti sanno che……

Epidemiologia delle IO antibiotico-resistenti Corretto uso degli antibiotici e nuove strategie terapeutiche ( terapia mirata, terapia empirica , antibiotico-profilassi ) ,)) STRUMENTI DISPONIBILI   Report semestrale delle richieste microbiologiche di alcuni reparti - Report degli isolamenti microbiologici da emocultura ( a richiesta dei reparti )   - Report del consumo dei farmaci ( compresi antibiotici ) aziendale e per CdC ( classe di farmaco , spesa,consumo in DDD )

SORVEGLIANZA ATTIVA DEGLI EVENTI SENTINELLA MICROBIOLOGICI SEGNALAZIONE QUOTIDIANA DA PARTE DEL LABORATORIO DI GERMI SENTINELLA ( multiresistenti,germi infrequenti ( Serratia,Myc TB,salmonelle,ecc) cluster di isolamenti , ……….. SEGNALAZIONE, INDAGINE EPIDEMIOLOGICA E SUPPORTO AL REPARTO