Dr Claudio Marinozzi Oncologia NOSGDD Ruolo delle terapie specifiche nel controllo del dolore Dr Claudio Marinozzi Oncologia NOSGDD

PROGRESSI DELL’ ONCOLOGIA Tendenza dei tassi di sopravvivenza a 5 anni in funzione dell’anno di diagnosi nella popolazione bianca americana Anno della diagnosi Significativiyà statistica 1974-1976 1983-1985 1995-2001 Tutte le sedi 51 54 66 Mammella 75 79 90 Polmone 13 14 16 Colon 58 65 Prostata 67 96 Ca Cancer J. Clin 2006

PROGRESSI DELL’ ONCOLOGIA Tendenza dei tassi di sopravvivenza a 5 anni in funzione dell’anno di diagnosi nella popolazione bianca americana Anno della diagnosi Significativiyà statistica 1974-1976 1983-1985 1995-2001 Tutte le sedi 51 54 66 Mammella 75 79 90 Polmone 13 14 16 Colon 58 65 Prostata 67 96 Ca Cancer J. Clin 2006

PROGRESSI DELL’ ONCOLOGIA Tendenza dei tassi di sopravvivenza a 5 anni in funzione dell’anno di diagnosi nella popolazione bianca americana Anno della diagnosi Significativiyà statistica 1974-1976 1983-1985 1995-2001 Tutte le sedi 51 54 66 Mammella 75 79 90 Polmone 13 14 16 Colon 58 65 Prostata 67 96 Ca Cancer J. Clin 2006

PROGRESSI DELL’ ONCOLOGIA Tendenza dei tassi di sopravvivenza a 5 anni in funzione dell’anno di diagnosi nella popolazione bianca americana Anno della diagnosi Significativiyà statistica 1974-1976 1983-1985 1995-2001 Tutte le sedi 51 54 66 Si’ Mammella 75 79 90 Polmone 13 14 16 Colon 58 65 Prostata 67 96 Ca Cancer J. Clin 2006

PROGRESSI DELLA ONCOLOGIA Attesa di vita Qualità di vita 50% circa di guarigione  Qualità della vita  Sopravvivenza

PROGRESSI DELL’ ONCOLOGIA Nuovi farmaci e nuove modalità di trattamento Approccio multidisciplinare nelle fasi del decorso della malattia Attenzione alla qualità della vita Gestione tossicità da trattamento Cura degli aspetti psicologici Controllo dolore oncologico

TERAPIA PALLIATIVA “ In the palliative phase there are shifts in emphases from quantity to quality of life and from phatology to person” George & Jenning, 1993 “ CURE” “CARE”

TERAPIA PALLIATIVA PALLIATIVE CARE CURATIVE THERAPY Diagnosis Death LE TERAPIE ATTIVE E LE CURE PALLIATIVE NON SONO REALTÀ MUTUAMENTE ESCLUDENTISI MA VANNO DI PARI PASSO CON LE CONDIZIONI CLINICHE E LE NECESSITÀ DEL PAZIENTE

TERAPIE SPECIFICHE POSSONO AVERE UN RUOLO PALLIATIVO TERAPIA PALLIATIVA TERAPIE SPECIFICHE POSSONO AVERE UN RUOLO PALLIATIVO RADIOTERAPIA COINVOLGIMENTO TESSUTO OSSEO E PERIOSTALE INVASIONE PLESSO CERVICALE E LOMBO-SACRALE METASTASI ENCEFALICHE SINDROME CAVALE SUPERIORE OSTRUZIONE VIE BRONCHIALI, URETERALI, BILIARI CHIRURGIA OCCLUSIONI INTESTINALI, BILIARI, URETERALI LAMINECTOMIA DECOMPRESSIVA PROFILASSI, CONSOLIDAMENTO FRATTURE PATOLOGICHE DRENAGGIO DI ASCESSI RIDUZIONE MASSA TUMORALE VOLUMINOSA

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA “Opinioni non professionali” Relativa efficacia Elevata tossicità Impatto negativo sulla QoL Accanimento terapeutico “Opinioni dell’oncologo” Palliazione dei sintomi Miglioramento e prevenzione qualità di vita Ritardo progressione malattia e sintomi associati Risposta obiettiva Prolungamento sopravvivenza

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA Quali pazienti trattare?

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA CHEMIOSENSIBILITA’ PERFORMANCE STATUS VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TOSSICITA’

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA CHEMIOSENSIBILITA’ PERFORMANCE STATUS VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TOSSICITA’

CHEMIOSENSIBILITA’ Commenti Neoplasie Potenzialmente guaribili Possono beneficiare della CT anche pz con declino del PS* Ovaio Linfomi Testicolo Gist Chemio sensibli Tasso di risposte: 30 – 60 % La CT è indicata in presenza di un buon PS* Colon retto Mammella Vescica Polmone Chemio insensibili Chemioterapia non indicata. In caso di buon PS* proporre trial clinico Melanoma Pancreas Vie biliari Fegato *Performance Status

La CT è indicata in presenza di un buon PS* CHEMIOSENSIBILITA’ Commenti Neoplasie Potenzialmente guaribili Possono beneficiare della CT anche pz con declino del PS* Ovaio Linfomi Testicolo Gist Chemio sensibli Tasso di risposte: 30 – 60 % La CT è indicata in presenza di un buon PS* Colon retto Mammella Vescica Polmone Chemio insensibili Chemioterapia non indicata. In caso di buon PS* proporre trial clinico Melanoma Pancreas Vie biliari Fegato *Performance Status

Chemioterapia non indicata. In caso di buon PS* proporre trial clinico CHEMIOSENSIBILITA’ Commenti Neoplasie Potenzialmente guaribili Possono beneficiare della CT anche pz con declino del PS* Ovaio Linfomi Testicolo Gist Chemio sensibli Tasso di risposte: 30 – 60 % La CT è indicata in presenza di un buon PS* Colon retto Mammella Vescica Polmone Chemio insensibili Chemioterapia non indicata. In caso di buon PS* proporre trial clinico Melanoma Pancreas Vie biliari Fegato *Performance Status

International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO 1997 TUMORI A CELLULE GERMINALI IN FASE METASTATICA 5202 pazienti in fase metastatica di malattia e sottoposti a CT con regime contenente Cisplatino Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni: 75% Sopravvivenza Globale a 5 anni dall’inizio della cht: 80% Gruppi prognostici in base a Mediastino come sede primitiva Valori di Ldh, αFP, βhcg Presenza di metastasi viscerali non polmonari International Germ Cell Cancer Collaborative Group JCO 1997

CA OVARICO IN FASE AVANZATA E/O METASTATICA Evaluation of New Platinum-Based Treatment Regimens in Advanced-Stage Ovarian Cancer: A Phase III Trial of the Gynecologic Cancer InterGroup Bookman M ASCO Atlanta 2006

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA CHEMIOSENSIBILITA’ PERFORMANCE STATUS VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TOSSICITA’

? CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA COME LIMITARE LA TOSSICITÀ Farmaci di supporto 5-HT3 antagonisti Antagonista NK1 Fattori di crescita Scelta di farmaci con migliore profilo di tossicità CBDCA vs CDDP Antracicline liposomiali vs classiche ? Diversa schedula di somministrazione del farmaco terapie settimanali infusione continua terapie x os

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA CHEMIOSENSIBILITA’ PERFORMANCE STATUS VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TOSSICITA’

Prevalence of Poor Performance Status in Lung Cancer Patients: Implications for Research Rogerio C. Lilenbaum et al Journal of Thoracic Oncology • Volume 3, Number 2, February 2008

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA Uno scarso Performance Status si associa ad un peggior outcome della chemioterapia 698 pazienti di età ≥70 anni Randomizzazione: Gemcitabina Vinorelbina Gemcitabina + Vinorelbina La combinazione non e’ piu’ attiva degli agenti singoli PS: 0-1 OS Median week VNR GEM PS 0 - 1 44 32 33 PS 2 15 18 25 PS: 2 Gridelli et al. JNCI, 2003.

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA CHEMIOSENSIBILITA’ PERFORMANCE STATUS VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE TOSSICITA’

VOLONTA’ E ASPETTATIVE DEL PAZIENTE “CHE C’È DI MALE NELLA MORTE? SOLO CHE I MIEI NON LO CAPISCONO: IO SONO STANCA, NON CE LA FACCIO PIU’! AVRÒ IL DIRITTO DI RIPOSARE. ACCETTARE QUESTA SITUAZIONE È PER ME PIU’ FACILE SE TUTTO QUESTO FOSSE CAPITATO ANNI FA, QUANDO I FIGLI ERANO PICCOLI, AVREI FATTO DI TUTTO… MA ORA SONO GRANDI, DEVONO CAMMINARE CON LE LORO GAMBE! NON HANNO PIU’ BISOGNO DI ME..”

EFFETTI PALLIATIVI DELLA CHEMIOTERAPIA ALCUNI ESEMPI….

CHEMIOTERAPIA vs TERAPIA DI SUPPORTO Ca Polmonare Non A Piccole Cellule Metastatico Author N° Pts Treatment OR Median OS (mos) QoL Thngprasert S Lung Cancer 1999 287 IEP or MVP + BSC 40 % 5.8-8.1 *  BSC 4.1 Elvis Trial JNCI 1999 161 Vinorelbine 19.7 % 7.0 * 5.2 Anderson H BJC 2000 300 Gemcitabina + BSC 19 % No diff Ranson M JNCI 2000 137 Paclitaxel + BSC 16 % 6.8 * -- 4.8 Shepherd FA JCO 2000 103 Docetaxel + BSC 7.1 % 4.6 Roszkowsky K Lung Cancer 2000 207 GEM + BSC 13.1% 6.0 * Trend  5.7 * statistically significant difference

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA PROSTATICO ORMONORESISTENTE HR: 0.76 p= 0.009 TAX 327 (1006 PZ) D 3 weekly D weekly M+P PSA RESPONSE 45% 48% 32% PAIN 35% 31% 22% MD 12% 8% 7% MD OS (month) 18.9 17.4 16.5 TANNOK I. et al N ENG J MED 2004

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA PROSTATICO ORMONORESISTENTE HR: 0.76 p= 0.009 TAX 327 (1006 PZ) D 3 weekly D weekly M+P PSA RESPONSE 45% 48% 32% PAIN 35% 31% 22% MD 12% 8% 7% MD OS (month) 18.9 17.4 16.5 TANNOK I. et al N ENG J MED 2004

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA DEL PANCREAS METASTATICO Gemcitabine registration Study in Pancreatic Cancer Gemcitabine 5 FU P-value Clinical benefit response * 24 % 5 % 0.002 Median Survival (mos) 5.7 4.4 - 1 Y Survival 18 % 2 % Partial Response 5.4 % 0 % Stable Disease 39 % 19 % * Compositive of measurement of KPS, Weight and Pain (analgesic consumption and pain intensity) BURRIS HA et al JCO 1997; 15: 2403-2413

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA DEL PANCREAS METASTATICO Gemcitabine registration Study in Pancreatic Cancer Gemcitabine 5 FU P-value Clinical benefit response * 24 % 5 % 0.002 Median Survival (mos) 5.7 4.4 - 1 Y Survival 18 % 2 % Partial Response 5.4 % 0 % Stable Disease 39 % 19 % * Compositive of measurement of KPS, Weight and Pain (analgesic consumption and pain intensity) BURRIS HA et al JCO 1997; 15: 2403-2413

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA DEL PANCREAS METASTATICO Gemcitabine registration Study in Pancreatic Cancer Gemcitabine 5 FU P-value Clinical benefit response * 24 % 5 % 0.002 Median Survival (mos) 5.7 4.4 - 1 Y Survival 18 % 2 % Partial Response 5.4 % 0 % Stable Disease 39 % 19 % * Compositive of measurement of KPS, Weight and Pain (analgesic consumption and pain intensity) BURRIS HA et al JCO 1997; 15: 2403-2413

Clinical benefit response * CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA NEL CARCINOMA DEL PANCREAS METASTATICO Gemcitabine registration Study in Pancreatic Cancer Gemcitabine 5 FU P-value Clinical benefit response * 24 % 5 % 0.002 Median Survival (mos) 5.7 4.4 - 1 Y Survival 18 % 2 % Partial Response 5.4 % 0 % Stable Disease 39 % 19 % * Compositive of measurement of KPS, Weight and Pain (analgesic consumption and pain intensity) BURRIS HA et al JCO 1997; 15: 2403-2413

METASTASI SCHELETRICHE INCIDENZA DELLE COMPLICANZE DOLORE 45% FRATTURE PATOLOGICHE 8-30% IPERCALCEMIA 10-30% COMPRESS. SPINALE 3%

BIFOSFONATI NEL CA PROSTATICO XIXth Congress of the European Association of Urology Vienna 2004 J Natl Cancer Inst. 2002

CHEMIOTERAPIA PALLIATIVA Processo Decisionale Mario Rossi Terapia Ospite Tumore “Ottenere terapeuticamente il controllo della evoluzione della malattia neoplastica, in assenza di tossicità rilevante , rappresenta il modo più efficace per trattare i sintomi e migliorare la qualità di vita, nel rispetto del progetto esistenziale che lo stesso paziente sviluppa”

ONCOLOGO PALLIATIVISTA