Trattamenti locoregionali nella progressione Dr Carlo Morosi Dr Rodolfo Lanocita S.C. Radiologia 2 Istituto Nazionale Tumori

ONCOLOGO GIST METASTATICO CHIRURGO ONCOLOGO RADIOLOGO INTERVENTISTA

Quali sono le opzioni terapeutiche nella progressione? Terapia Medica: inibitori tirosinkinasici multitarget rappresentano il trattamento gold standard nella malattia metastatica In caso di progresssione di malattia in corso di trattamento medica: Chirurgia Trattamenti locoregionali: chemioembolizzazione (CE) e Termoablazione con Radiofrequenza ( ARF) quasi esclusivamente utilizzate nella progressione epatica di malattia Il fegato rappresenta la sede più frequente dele MTS e queste mts sono quelle che maggiormente incidono sulla sopravvivenza

Cosa si utilizza nella Chemioembolizzazione Agenti chemioterapici: - ANTRACICLINE Doxorubicina , Epirubicina - PLATINUM - Vinblastina Lipiodol 5-15 ml Embolizzanti: spongostan, gelfoam, collagene, alcohol polyvinyl particles

DC Beads DC Beads sono microsfere biocompatibili, non riassorbibili, idrofiliche e capaci di rilasciare in maniera controllata il chemioterapico

CONTROINDICAZIONI Alterata funzionalità epatica Alterata funzionalità renale Trombosi del tronco portale Problemi coagulativi

1 pz è stato sottoposto a colecistectomia 71% dei pz con documentata progressione delle mts epatiche prima della CE ha dimostrato risposta radiologica o stabilizzazione di malattia dopo CE Dal 1993-2005 In 212 procedure si sono verificate 25 complicanze moderate o severe (12%); 1 pz è stato sottoposto a colecistectomia

I pz sottoposti a una singola CE hanno avuto un PFS-liver più breve rispetto a pz sottoposti a 2 sessioni (5.3 mesi vs. 9.7 mesi ) Il tempo di PFS-liver è risultato essere più breve con l’aumentare del numero delle metastasi epatiche (rispettivamente 11 e 6 mesi per pz con 2–5 e >5 lesioni

In questo studio il tempo di OS mediano era significativamente più lungo nei pz che erano stati trattati con imatinib sia prima che dopo la CE rispetto ai pz che non avevano ricevuto imatinib (42.8 mesi vs.15.7 mesi).

Sono stati valutati 14 pz sottoposti ad embolizzazione e CE in GIST resistenti ad Imatinib e con progressione delle metastasi epatiche 2002-2007 Nine patients (64%) had secondary resistance to imatinib and 5 patients (36%) had primary resistance. 4 patients were treated with an investigational multitargeted tyrosine kinase inhibitor following failure of imatinib treatmentA total of 26 embolotherapy procedures were performed, consisting of 12 sessions of hepatic arterial embolization and 14 sessions of chemoembolization ( 100-150 mg di CISPLATINO) Complicanze maggiori si sono verificate in 2pz (14%)

Post CE Pre CE Sulla base dei criteri CT Choi una risposta parziale o stabilità di malattia è stata riscontrata in 7 (54%) and 6 (46%) pz

tenendo conto che gran parte dei pz aveva un’estesa malattia epatica In questo piccolo studio la PFS-liver mediana è stata di 28.1 settimane tenendo conto che gran parte dei pz aveva un’estesa malattia epatica As no standard salvage therapy for patients who fail imatinib treatment currently exists, a multidisciplinary approach consisting of dose escalation,surgical intervention, and the use of other molecular-targeted therapy has been recommended. Comunque , poiché molti pz sottoposti a trattamenti locoregionali continuano a ricevere terapia medica non è possibile valutare lo specifico contributo dell’embolizzazione e Chemioembolizzazione alla soppravvivenza di questa popolazione di pz.

in pz selezionati e con sola malattia epatica in progressione la CE associata a terapia medica può rappresentare una strategia terapeutica La CE non è indicata nei pz con metastasi extraepatiche in progressione . Finally, it should be emphasized that our intention is not to compare embolotherapy with novel molecular-targeted therapy,such as sunitinib,

Termoablazione con RF La tecnica della termoablazione con radiofrequenza consiste nell'introduzione di un ago nel fegato, indirizzandolo verso il tumore. Sulla punta dell'ago è posto un elettrodo collegato ad un generatore di radiofrequenza. L'elettrodo brucia la neoplasia, non ledendo i tessuti circostanti. 

Quando utilizzare ARF Opzione terapeutica in pz con GIST avanzato e progressione di malattia durante terapia medica che non può essere candidato a resezione chirurgica ARF è generalmente limitata a pz con una singola alterazione o comunque meno di 5 lesioni , singolarmente con diametro < =3 cm Non e uno standard

ARF con stop-flow: tecnica con Gelfoam 2000

9 pz con GIST metastatico sono stati trattati con terapia ablativa percutanea con radiofrequenza: Questi pz avevano ricevuto Imatinib per una mediana di 25 mesi prima della ARF . Tutte le lesioni sono state trattate con successo senza complicazioni. In 4 pz la malattia è rimasta stabile con terapia con Imatinib dopo ARF con una mediana di follow-up di 5.8 months. La procedura di ARF è sicura (complicazioni <6%)

PZ con metastasi <= a 3 cm tendono ad avere un più lungo overall survival rispetto a pz con metastasi di maggiori dimensioni Totale pz RFA 31

DRUG-ELUTING BEADS (DEB) DEB-TACE Hepasphere (Biosphere Medical) DC Bead (Biocompatibles, Surrey, UK) microparticelle che assorbono l’agente chemioterapico ed hanno la proprietà di navigare nei piccoli vasi afferenti alla neoplasia; una volta che le particelle hanno bloccato la vascolarizzazione intratumorale rilasciano il chemioterapico

Perché utilizzare TACE? Permettere una maggior concentrazione di chemioterapico nel tumore Ridurre gli effetti sistemici dei chemioterapici L’effetto embolico aumenta l’uptake del chemioterapico e produce necrosi tumorale