Nell'ambita dell'esame clinico, le manovre semeiotiche più impiegate sono: "colpo di tosse" e Trendelemburg per l'esplorazione dell'insufficienza dell'ostio safenofemorale; Pratt per la valutazione dell'insufficienza delle vene perfo-ranti; Perthes per l'esplorazione della pervietà del circolo venoso profondo. L'esame velocimetrico doppler CW valuta la pervietà del circolo venoso profondo e la conti-nenza dell'ostia e del tronca della safena interna e delle vene perforanti, mentre è meno preciso nell'individuare la causa di un reflusso patologica a livello del cavo popliteo (dalla vena poplitea, dalla piccola safena o dalle vene gemellari).

VARICI DEGLI ARTI INFERIORI Esame clinico Doppler CW VARICI ESSENZIALI VARICI SECONDARIE

Le varici essenziali (85% dei casi di varici degli arti infe-riori) sono rappresentate da: insufficienza della "crosse" della grande safena accompagnata nell'80-85% dei casi da incontinenza tronculare; insufficienza ostiale della piccola safena con a senza incontinenza tronculare (10-15%); perforanti incontinenti uniche o multiple (60%); varici di collaterali extrasafeniche (6%); recidive pastchirurgiche (8%); varici reticolari, microvarici e teleangectasie.

Trattamento flebologico tradizionale VARICI ESSENZIALI Eco(color)doppler Flebografia C.H.I.V.A. Trattamento flebologico tradizionale

L'ecodoppler (ed in misura maggiore l'ecocolordoppler) offrono il maggior numero possibile di dati anatomici, emodinamici e relativi al reflusso in caso di insufficienza della piccola safena, recidive postchirurgiche e anomalie venose di difficoltosa interpretazione con il doppler CW. L'indagine flebografica (nelle sue varianti: periferica, dinamica, varicografica) è indicata dove l'ecodoppler non è dirimente.

Il principio della C. H. I. V. A Il principio della C.H.I.V.A. (cure Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) è di ridurre la pressione transmurale responsabile della dilatazione venosa, abolendo le principali sedi di reflusso di sangue nel circolo superficiale ed utilizzando il circolo perforante quale tramite di rientra nel circolo profondo. La base del trattamento, che utilizza le tecniche chirurgiche e scleroterapiche tradizionali, è un accurata studio con eco(calor)doppler dell'assetto emodinamico del circolo venoso. Nonostante sia potenzialmente efficace in ogni caso di sindrome varicosa, reale efficacia ed indicazioni sono tuttora controversi.

lI trattamento flebologico tradizionale consiste nella abolizione di ogni "punta di fuga" dal circolo venoso pro-fondo verso il circolo superficiale e nella soppressione dei segmenti superficiali ectasici. Questo obiettivo viene perseguita associando varie metodiche terapeutiche (chirurgia classica, flebectomie seconda Muller, cleroterapia). Infine, si afferma il criterio del "risparmia" dei segmenti venosi non ectasici, anche nell'ottica di un loro eventuale impiego in cardiochirurgia e in chirurgia vascolare arteriosa.

Trattamento flebologico tradizionale PERFORANTI O COLLATERALI INCONTINENTI ISOLATE VARICI RETICOLARI, TELEANGECTASIE RECIDIVA POST-CHIRURGICA INSUFFICIENZA GRANDE E PICCOLA SAFENA REVISIONE CROSSE CROSSECTOMIA + STRIPPING LEGATURA PERFORANTI FLEBECTOMIE SEC. MULLER + SLEROTERAPIA POSTOPERATORIA FLEBECTOMIE SEC. MULLER + SLEROTERAPIA POSTOPERATORIA

In caso di insufficienza della grande e/o della piccola safena è indicata l'esecuzione della crossectomia. Alcuni Autori propongono negli stadi iniziali di insufficienza venosa il "bending" o la "plicatura" della "crosse" safenica interna, con risultati di non univoca efficacia. Il tronco safenico va "strippato" solo quando insufficiente; eventuali perforanti o collaterali insufficienti sono trattate con la legatura mirata e con flebectomie (eventualmente ricorrendo alla tecnica di Mule) a con la scleroterapia (che è raccomandabile eseguire sempre postoperatoriamente).

Perforanti a collaterali insufficienti isolate possono essere trattate con la metodica delle flebectomie multiple tramite microincisioni secondo Muller o con iniezioni sclerosanti. Per varici reticolari, microvarici, teleangectasie sembra più efficace la scleroterapia.

Le recidive postchirurgiche rappresentano un problema particolarmente intricato; le revisioni chirurgiche della "crasse" safenica interna risultano sempre particolarmente impegnative sul piana della tecnica chirurgica.

La causa più frequente di varici secondarie è rappresentata dalla Sindrome Post-flebitica (10% dei casi di varici degli arti inferiori). In questa sindrome l’ecodoppler valuta le perforanti incontinenti, mentre la reopletismagrafia e la pletismografia "strain gauge" consentono di valutare riempimento venoso, frazione di eiezione ed un indice di svuotamento globale per discriminare fra componente ostruttiva e da reflusso; i dati ottenuti possono essere com-pletati dallo studio cruento delle pressioni venose. L'esame flebografico è essenziale qualora si vaglia pianificare un intervento chirurgico. Elastocompressione, igiene di vita e una terapia medica di supporto sano i cardini del trat-tamento; la scleroterapia può avere un ruolo nel trattamento di varicosità o perforanti incontinenti. L'intervento chirurgico a carica del circolo venoso superficiale (interventi sulle safene a sui vasi perforanti) a sul sistema profonda (by-pass venosi o interventi sugli apparati valvolari) ha delle indicazioni precise: edema periferico mal controllabile con la contenzione elastica, varici secondarie ben compensate dal circolo profondo, turbe trofiche.

Trattamento personalizzato e multidisciplinare VARICI SECONDARIE ALTRE CAUSE SINDROME POST-FLEBITICA (Rx angiografia) Eco(color)doppler Pletismografia Misurazione cruenta pressione venosa Trattamento personalizzato e multidisciplinare Casi selezionati TERAPIA CHIRURGICA Elastocompressione Terapia medica

Altre cause, meno consuete (5% dei casi di varici degli arti inferiori), sono costituite da: angiodisplasie congenite (fistole arterovenose congenite multiple, atresie di collettori venosi profondi, mancanza o displasia di valvole di vene profonde), fistole arterovenose acquisite, sindromi compressive pelviche, mancanza o inattività della pompa muscolare del polpaccio (paralisi, periodi postraumatici, artrosi). La diagnosi di malformazioni arterovenose congenite ed acquisite può richiedere l'esecuzione di un' arteriografia. L'atteggiamento terapeutica più adatta va discusso casa per caso e la condotta di cura può risultare estremamente complessa e multidisciplinare come nel caso delle angiodisplasie congenite.