Assistenza Infermieristica al paziente stomizzato Calanca Massimo Infermiere presso la S.C. Chirurgia Generale P.O. Pieve di Coriano Gestione Post-operatoria Ileostomia I

Solitamente l’ileostomia in II o III giornata post operatoria comincia a funzionare. La caratteristica principale di queste feci è che sono liquide o semiliquide, l’acidità e la presenza di enzimi digestivi presenti in queste “feci” può provocare dermatiti cutanee, che possono complicare la gestione della stomia. A causa della breve distanza tra stomaco e stomia, la deiezione è molto rapida e avviene entro poche ore dal pasto. Non è controllabile come per le colonstomie (irrigazioni) e quindi la gestione di questo tipo di stomia deve essere molto accurata. Sacchetti ideali: mono o due pezzi, opaco, a fondo aperto.

Gestione Post-operatoria Ileostomia II Complicanza da non sottovalutare per i pazienti ileostomizzati è la disidratazione e gli squilibri idroelettrolitici. Questa potenziale complicanza si può verificare perchè, nel paziente ileostomizzato, il colon è totalmente isolato. Se poi si verifica una più ampia resezione ileale si può riscontrare: malassorbimento lipidico con possibile colelitiasi; malassorbimento delle vitamine del gruppo B. Prevenzione: Infusione parenterale nel primo post-op (circa 3-4000 cc e 2000 cal/die); Dieta ipolipidica e ricca di sali minerali, con abbondante idratazione; Evitare cibi iperosmolari (fibre) che richiamano liquidi nel lume intestinale; Uso di integratori.

Gestione Post-operatoria Ciecostomia 1. E' fisiologicamente simile ad una ileostomia (massiva perdita di liquidi e di elettroliti) e quindi anche la sua gestione; 2. la valvola ileocecale integra, preserva parzialmente dalla emissione continua di feci.

Gestione Post-operatoria Trasversostomia Le feci sono semiliquide in caso di stomia più prossimale o di consistenza quasi normale se lo stoma è più distale. Inizialmente semipoltacee, acquisiscono compattezza a distanza dall'intervento. Nel primo post operatorio, il sistema di raccolta trasparente a fondo aperto e mono pezzo, è ancora privilegiato. Alla dimissione, le deiezioni saranno più formate e quindi i sacchetti ideali sono a due pezzi, opachi, chiusi con valvola antiodore per la fuoriuscita dei gas.

Gestione Post-operatoria Sigmoidostomia Secondo Hartmann (temporanea o permanente); Secondo Miles (Permanente a causa della rimozione del canale anale). Le deiezioni sono comparabili a quelle prodotte prima dell’intervento. Vi è l’assenza di enzimi della digestione e quindi diminuzione del rischio di drematiti rispetto all’ileostomia. Vi è una normale presenza di gas e il tempo di transito del bolo alimentare si aggira tra le 12 e le 18 ore. Sacchetti ideali: sistema a due pezzi, chiuso, con valvola per i gas, opaco. Per pazienti portatori di trasverso e sigmoidostomia, diventa importante imparare ad eseguire una tecnica chiamata irrigazione.

Gestione Post-operatoria Stomia a canna di fucile In caso di stomia a canna di fucile con bacchetta, l’applicazione del sistema di raccolta deve essere estremamente accurata. La bacchetta impedisce di adeguare perfettamente il sistema con lo stoma e può anche essere causa di ulcera da pressione. In tale caso il sacchetto deve essere trasparente e la cute va monitorata più volte al giorno. È necessaria la sostituzione del sistema più volte al giorno se non aderisce perfettamente alla cute. L’uso di creme protettive che aumentano l’adesione della placca e proteggono la cute dalle deiezioni, può prevenire dermatiti da contatto. Una volta rimossa la bacchetta la gestione sarà identica ad una normale stomia.

Complicanze La tipologia del sacchetto di raccolta è fondamentale per la gestione dello stoma e per prevenire e riconoscere tempestivamente complicanze potenziali come: 1 edema; 2 emorragia intra e peristomale; 3 ischemia o necrosi; 4 dermatite da contatto; 5 ascesso peristomale; 6 distacco giunzione muco-cutanea; 7 stenosi.

Sistemi di Raccolta Nel primo periodo post operatorio: - Sacchetto trasparente (permette visione dello stoma e delle feci); - Dimensione della placca adeguata (si va dai 45 ai 100 mm); - Fondo aperto; - Uno o due pezzi. Nell’immagine è possibile vedere una classica sacca post operatoria utilizzata nei primi giorni dopo l’intervento (mono pezzo con parte adesiva morbida adattabile a stoma ed a eventuale bacchetta).

Dimissione Al paziente vengono date tutte le informazioni per il follow up, visite di controllo e numeri di telefono utili per informazioni o per casi d’emergenza. Raccomandazione: Dimettere il paziente e la famiglia con un supporto domiciliare (Addis 2003) Livello dell’evidenza Ib Educazione sanitaria: L’infermiere ha il compito fondamentale di educare il paziente e i familiari ad una adeguata gestione dello stoma. Inizia dal primo momento in cui si instaura il rapporto infermiere-paziente e prosegue per tutto il follow up.

Educazione Sanitaria I - Lo stoma è privo di sfintere e quindi non si può controllare la deiezione; - per l’igiene dello stoma non è necessario l’uso di disinfettanti ma è sufficiente acqua e sapone neutro e asciugare tamponando senza frizionare; - la sostituzione del sacchetto di raccolta deve avvenire ogni volta che la placca adesiva si stacca; - il sistema di raccolta mono-pezzo può rimanere in sede fino a 2 o 3 giorni (salvo rotture o distacco della placca); - il sistema di raccolta a due pezzi ha il vantaggio di poter lasciare applicato alla cute la placca fino a 5 giorni.

Educazione Sanitaria II Il mantenimento dell’integrità cutanea peristomale è un obiettivo fondamentale per gli operatori e per i pazienti. Herlufsen e coll. (2006) riporta uno studio crociato di 202 persone con ileostomie, colostomie e urostomie permanenti. I pazienti con una ileostomia aveva tassi di complicazioni molto elevati (57%) dopo le urostomie (48%) e colostomie(35%). I tipi di lesioni cutanee includevano erosioni, macerazioni, eritema e dermatiti irritative (rappresentano il 77% delle complicazioni). L’AIOSS (associazione italiana operatori sanitari stomaterapisti) ha realizzato uno studio per poter monitorare e classificare le lesioni peristomali. La SACS (studio alterazioni cutanee stomali) è nata per fornire una classificazione comune ed oggettiva delle lesioni peristomali.

Educazione Sanitaria III

Educazione Sanitaria IV Grazie a questa classificazione è possibile quindi: - riconoscere lo stadio della lesione; - riconoscere le zone interessate; - identificare il trattamento migliore. TRATTAMENTI: -Nella lesione iperemica L1 si predilige l’uso di polveri protettive e si verifica che il paziente abbia appreso tutte le tecniche corrette per la gestione della stomia al domicilio. - Nella lesione erosiva L2 si applicano barriere cutanee che forniscono una ulteriore protezione e permette l’adesione del sistema di raccolta.

Educazione Sanitaria V - Nella lesione ulcerativa L3 si deve identificare ed eliminare la causa della pressione, applicando prodotti che permettono la guarigione della cute. Si arriva all’utilizzo di medicazioni avanzate e (a seconda della gravità) anche della Vac-terapy. - Nelle lesioni L4 ed LX bisogna, in aggiunta, rimuovere le parti necrotiche/fibrose e/o proliferative.

Educazione Sanitaria VI Il sistema di raccolta ha il ruolo di prevenire le lesioni della cute peristomale. Non può essere unico e standardizzato, deve essere scelto dall’infermiere enterostomista in base a: - tipologia del paziente; - condizione della cute peristomale; - tipologia di stomia. Il sacchetto ideale deve possedere queste caratteristiche: - perfetta adesività alla cute; - protezione della zona peristomale; - assenza di residui alla rimozione; - anallergicità; - impermeabilità totale ai liquidi e agli odori; - silenziosità; - discrezione.

DIETA I Raccomandazione: Dovrebbe essere richiesta una consulenza con un Dietista per i pazienti con stomie a rischio o che sviluppano complicanze nutrizionali. Livello dell’evidenza IIa Ileostomia: la dieta è mirata a rallentare il transito duodeno-digiunale e modulare l’assorbimento dei nutrienti (assunzione di fibre solubili: pectina nelle mele e negli agrumi), ridurre i grassi che stimolano la produzione di bile ed equilibrare il bilancio idrico con l’aumento di acqua, elettroliti e vitamine. È utile anche frazionare l’alimentazione in più pasti e rafforzare la colazione rispetto alla cena. Colostomia: la dieta è mirata a prevenire la stitichezza (mediante l’uso di fibre insolubili: cellulosa e lignina nel pane integrale, cerelai, carote, ecc.) e la produzione abbondante di feci, gas eccessivi.

DIETA II

Irrigazione I Tecnica per pazienti con colostomia che ha lo scopo di svuotare l’intestino del suo contenuto. Vantaggi -evacuazioni ad intervalli regolari; -  riduzione della formazione di gas e rumori intestinali; -  minor incidenza delle dermatiti peristomali; -  riduzione dei costi della stomia; -  utilizzo di mini sacche; -  utilizzo di vestiti di uso corrente; -  miglioramento dei rapporti sociali; -  migliore qualità di vita. Obiettivi: regolare il ritmo dell’evacuazione; educare l’intestino a funzionare ad ore fisse o probabili; reinserimento sociale.

Irrigazione II Controindicazioni: 1. Patologie del Colon (Morbo di Crohn, diverticolite); 2. Condizioni generali del paziente; 3. Enterite da radioterapia; 4. Compliant del paziente (difficoltà ad accettare la stomia); 5. Complicanze stomali. È fondamentale illustrare al paziente e al care-giver la corretta procedura per prevenire: 1. Perforazione; 2. Ustioni; 3. sindrome vagale; 4. sanguinamenti; 5. coliche e crampi addominali; Raccomandazione: Evitare l’inserimento di supposte di glicerina nella colostomia. Livello dell’evidenza Ib