CASO CLINICO N° 1 Paziente di anni 30, coniugata da 7 anni, giunge alla nostra osservazione per un problema di infertilità. Segue il M.N. e viene identificata una fase luteinica breve Porta in visione: FT3: 3.2; FT4: 12.9; TSH: 3.66; PRL: 9.9; P: 9.8 Ab anti-tiroide: negativi Vengono richiesti i seguenti esami che esibisce ad una successiva visita: PRL dopo TRH: 13.854.930.3 TSH dopo TRH: 5.2422.2614.10 Ecografia tiroidea: “parenchima lievemente disomogeneo” Tampone cervicale: positivo per ureaplasma urealyticum + streptococcus agalactiae Inizia terapia antibiotica appropriata + terapia sostitutiva tiroidea a basse dosi con LT4 50µg /die (Eutirox)

CASO CLINICO N° 1 Contemporaneamente si richiedono esami diagnostici per il marito.Nell’anamnesi familiarità positiva per diabete. Obiettività nella norma. SPERMIOGRAMMA: astenospermia importante con aumento della viscosità ESAMI COLTURALI: negativi (presenza di numerosi leucociti ed alcune emazie) ECOGRAFIA TESTICOLARE: nella norma ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE: prostata e vescichette seminali nella norma. Cisti paramediana destra di pochi mm. DOSAGGI ORMONALI: presenza di FSH inferiore alla norma (1.9 µU/ml) e testosterone ai limiti inferiori. Si consiglia tp con antiflogistico e con antiossidanti e si richiedo nuovi esami: GnRh test Spermiogramma dopo terapia e nuovi esami colturali presso la nostra struttura (vista la presenza di numerosi leucociti) OGTT

SPERMIOGRAMMA CASO CLINICO N° 1 Astinenza : 5 gg Aspetto: normale Fluidificazione: completa Volume 3.0 ml ph 7.8 (7.5-8.2) Concentrazione: 57.0 (>20 M/ml) Conta totale 171.0 Leucociti : 0.8 (<1 M/ml) Cellule rotonde totali 3.0 M/ml Agglutinati: presenti MOTILITA’ Motilità progressiva basale 30 % (>40) Motilità non progressiva 11 % Motilità assente 59 % MORFOLOGIA Forme normali 60 % Forme immature 10 % Forme anomale 30 % TEST FUNZIONALI Test di vitalità all’eosina 85% (50-100) Swelling test 60% (60-100)

CASO CLINICO N° 1: 2° appuntamento Ipotiroidismo subclinico in terapia con Eutirox 50 µg/die. Esibisce esami di funzionalità tiroidea sotto terapia che mostrano buona compliance. Ha eseguito dosaggio del progesterone in 3 cicli successivi che mostra miglioramento dell’ ”area” dell’ormone e riferisce > della durata della fase luteinica Esibisce : OGTT nella norma SPERMIOCOLTURA: positiva per streptococco viridans GnRh test: FSH iporesponsivo Alla TAC ipotalamo ipofisaria, richiesta visto l’alterato test al GnRh, presenza si “tessuto denso lungo la marginale destra dell’ipofisi” di dubbio significato. La RMN ipotalamo-ipofisi non confermava tale dato Si è posta indicazione a terapia di stimolo con FSH ricombinante della durata di tre mesi, con esito positivo

ITER DIAGNOSTICO DELLA COPPIA: INQUADRAMENTO GENERALE SCOPERTA DI MALATTIE SISTEMICHE Tubercolosi Neoplasie ipofisarie “Sella vuota” Diabete Malattie epatiche-renali (es. calcolosi)

ITER DIAGNOSTICO DELLA COPPIA CASISTICA PERSONALE La patologia cervico vaginale (PCV) di tipo infettivo è rappresentata nel 71.11 % dei casi di sterilità. Nell’80% dei casi di sterilità con PCV associata a fattore maschile risultava una infezione concomitante nell’uomo. Si è trovata corrispondenza nei germi isolati solo nel 35% dei casi. Sorprende la brevità del tempo di attesa dopo terapia soprattutto quando si tratta di coppie che ricercavano la gravidanza da molti anni e che non erano mai state sottoposte precedentemente a studio della cervice

CASI NON RISOLVIBILI Agenesia vescicolo deferenziale Arresto maturativo Anomalie cromosomiche Linfoma non-Hodking

CASI NON RISOLVIBILI: ARRESTO MATURATIVO Anamnesi di infertilità della coppia Tentativi di procreazione senza esito Reperto di azoospermia in coesistenza di reperti di normalità del partner Esami ormonali nella norma Eco scrotale e eco prostatica: nella norma Azoospermia. Nuovo spermiogramma: fruttosio 188 ng/ml, fosfatasi acida 1900 U/I; Zn 3.9 mg% Test al GnRh: FSH ai limiti inferiori; LH nella norma Terapia con Metrodin 150 UI i.m. a giorni alterni Biopsia testicolare bilaterale: “Parenchima testicolare con fibrosi interstiziale. I tubuli sono ridotti di numero e mostrano dilatazione del lume, ialinosi delle pareti, presenza di spermatogoni, spermatociti e rari spermatidi immaturi, in assenza di spermatozoi. Ipoplasia delle cellule di Leydig e Sertoli.Reperto compatibile con blocco maturativo bilaterale “

CASI NON RISOLVIBILI: LINFOMA NON HODKING (1992) Spermiogramma all’esordio della patologia: Lieve astenospermia Spermiogramma post Radioterapia e Chemioterapia: Azoospermia Biopsia testicolare (2001): “Tubuli seminiferi a membrana basale ispessita con sole cellule del Sertoli. Interstizio con cellule di Leydig. Quadro riferibile ad aplasia della linea germinativa.”

Quesiti etici Valutazione iter diagnostico-terapeutico nell’ipofertilità; importanza della diagnosi e ruolo del metodo naturale Indicazioni e proporzionalità delle tecniche di “procreazione medicalmente assistita” Criteri di classificazione e valutazione etica delle diverse tecniche di PMA. Cosa fare di fronte a casi non trattabili con approccio naturale?

ICI (iniezione intracavernosa) con 20 mg di papaverina   CASO CLINICO N° 2 Gennaio 1990: una coppia di formazione cattolica eticamente motivata si rivolge al nostro centro per l’insorgenza dopo il matrimonio di un quadro di deficit erettile. Il paziente aveva già iniziato presso altro centro screening diagnostico eseguendo: ICI (iniezione intracavernosa) con 20 mg di papaverina Praticata sul paziente senza previa informazione; l’effetto non è stato completamente valutato per episodio lipotimico con il risultato di un erezione non perfetta e rapida detumescenza.  

CASO CLINICO N° 2 Nel nostro centro sono state effettuate indagini riguardanti la possibile eziologia organica del disturbo : Esami metabolici: nella norma Esami ormonali FSH :1.1 (1-9 µUI/ml) LH :1.1 (1-5 µUI/ml) PRL :6.5 (1.1-15 ng /ml) ESTRADIOLO : 20 (10-60 ng/ml) TESTOSTERONE : 1.9 (3.5-10.0 ng/ml) LH dopo GnRh: 39.437.45859.638.2 FSH dopo GnRh: 14.919.624.725.814   Esami vascolari Doppler arterioso penieno: nella norma Calcolo del PBI (indice pressorio pene-braccio): nella norma

CON COMPONENTE ENDOCRINA CASO CLINICO N° 2 INDAGINI DIAGNOSTICHE Scarso numero di episodi erettili per notte Fase di detumescenza rapida. Durata e tumescenza non compatibili con normali erezioni. NPT (nocturnal penile tumescence) Studio radiologico ipofisario  nella norma DEFICIT ERETTILE CON COMPONENTE ENDOCRINA

CASO CLINICO N° 2 La presenza di una concentrazione del testosterone lievemente ridotta pone indicazione per una terapia ormonale con Testoviron seguita per 8 mesi. Gennaio 1991: successivi controlli documentano un miglioramento nei livelli della testosteronemia. FSH: 7 (1-9 µUI/ml) LH: 4 (1-5 µUI/ml) PRL : 11.9 (1.1-15 ng /ml) Testosterone: 3.8 (3.5-10.0 ng/ml) Estradiolo: 20.5 (10-60 ng/ml) Il paziente riferisce però che, dopo un iniziale miglioramento, il sintomo permane stazionario.

CASO CLINICO N° 2 La coppia inizia quindi psicoterapia, che segue per tre anni senza la risoluzione del problema. I coniugi si ripresentano nel marzo’97 esprimendo il desiderio di ottenere la gravidanza mediante la tecnica di inseminazione artificiale e chiedendo la attuabilità della tecnica alla luce di un esame morfologico standard del liquido seminale, ottenuto per ipsazione.

1) Valutazione dell’approccio diagnostico terapeutico CASO CLINICO N° 2 QUESITI ETICI   1) Valutazione dell’approccio diagnostico terapeutico 2) Valutazione della modalità di “by-passare” un problema non risolto di fronte alla prospettiva della procreazione .

CASO CLINICO N° 3 AMPUTAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE A SEGUITO DI STIMOLAZIONE OVARICA NELL’AMBITO DI UN PROGRAMMA FIVET Una donna di 41 anni si presenta alla nostra osservazione per comparsa di dolori addominali ed enterorragia. Anamnesi prossima: pochi giorni prima della comparsa della sintomatologia si era sottoposta ad ennesimo ciclo di iperstimolazione ovarica nell’ambito di un programma di Fecondazione in vitro con trasferimento di embrioni (FIVET) con prelievo di nove oociti ed inseminazione di sette in vitro. Il marito era affetto da oligoastenospermia, sottoposto a trattamento chirurgico per criptorchidismo sn all’età di 10 anni e per varicocele in età adulta. Indagini strumentali diagnostiche evidenziano trombi arteriosi parietali dell’arteria succlavia. Diagnosi di : Insufficienza arteriosa assoluta arto superiore Si procede a terapia con fibrinolitici e intervento di disostruzione con discreto risultato Due nuovi episodi di riocclusione arteriosa con necrosi della mano e dell’avambraccio per cui si rende necessaria l’amputazione dell’avambraccio.

CASO CLINICO N° 3 AMPUTAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE A SEGUITO DI STIMOLAZIONE OVARICA NELL’AMBITO DI UN PROGRAMMA FIVET QUESITI ETICI Si può parlare di rischio accettabile nelle tecniche di fecondazione artificiale? Il consenso nell’accesso alle tecniche di fecondazione artificiale è realmente libero ed informato informato? Può la medicina dei desideri ignorare il precetto ippocratico primum non nocere?