LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA IN RSA Zani Michele Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia Fond. Le Rondini Città di Lumezzane ONLUS, Lumezzane (BS)

LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE IN RSA Giovedì 21 aprile 2011 14.30-15.30 Gestire la documentazione sanitaria e sociale: perché scrivere, quando scrivere, cosa scrivere, chi può scrivere, chi può leggere 15.30-16.30 Gli strumenti che ci aiutano ad aiutare: imparare a leggere le linee guida e a costruire un protocollo 16.30-18.00 La compilazione della scheda SOSIA 18.00-18.30 Discussione in plenaria

COS’E’ LA DOCUMENTAZIONE??? DOCUMENTO: Ogni scritto rappresentativo di un fatto giuridicamente rilevante (Di lavoro) quelli che le parti di un rapporto di lavoro sono per legge obbligati ad avere Qualsiasi cosa che costituisce materiale di informazione o che può essere utile a documentare qualcosa DOCUMENTAZIONE Raccolta di informazioni, documenti e simili atti a documentare e documentarsi L’insieme dei dati, dei documenti e simili che servono a documentare qualcosa

PUNTI DI RIFERIMENTO LA CARTELLA CLINICA Manuale della cartella clinica. Direzione Generale Sanità. Unità organizzativa: qualità e integrazione dei servizi sanitari - Regione Lombardia 1^ edizione 2001 – 2^ edizione 2007

LA CARTELLA CLINICA American Hospital Medical Record Association The medical record is the who, what, why, when and how of patient care during hospitaliziation Ministero della Sanità – 1992 Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero Codice di Deontologia Medica, 2006, art. 26 La cartella clinica delle strutture pubbliche e private deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico-terapeutiche praticate

LA CARTELLA CLINICA Guzzanti – Tripodi 1966 Il fascicolo ne quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi riguardanti la persona ricoverata, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati ed infine la diagnosi della malattia che ha condotto una persona i ospedale Monza et al., 2005 Insieme di documenti in cui è registrato da medici e infermieri un complesso di informazioni (anagrafiche, sanitarie, sociali, ambientali e giuridiche) su un paziente, per rilevare ciò che lo riguarda in senso diagnostico e/o terapeutico, anche in tempi successivi per predisporre interventi sanitari, poterne fruire per indagini di natura scientifica, statistica, medico legale e per l’insegnamento ……. Fascicolo che, per ogni episodio di ricovero, consta di una pluralità di documenti recanti informazioni relative alla persona assistita e alle attività clinico assitenziali poste in essere da personale a ciò abilitato

LA CARTELLA CLINICA: FUNZIONI Per l’utente: fornire una base informativa per decisioni clinico-assistenziali appropriate e garantire continuità assistenziale documentando lo stato di salute dell’assistito, i trattamenti effettuati i risultati conseguiti Sugli operatori: tracciare le attività svolte per permettere di risalire ai responsabili, alla cronologia alle modalità di esecuzione Per l’equipe: facilitare l’integrazione operativa dei diversi professionisti Per l’esterno: costituire un a fonte di dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione dell’attività assistenziale, esigenze amministrative, gestionali e legali

LA CARTELLA CLINICA: COME Su supporto cartaceo o in modalità digitale Utilizzo di una cartella modulare con una parte generale comune a tutte le unità operative e parti specifiche, funzionali e determinati ambiti Su ogni modulo dovrebbe essere apposto il logo della struttura sanitaria Per i fogli costitutivi dei diversi moduli è da predisporsi numerazione di ogni facciata con riporsi di codice identificativo della cartella clinica e dati di identificazione del paziente e titolo del documento di cui sono parte

LA CARTELLA CLINICA: REQUISITI TRACCIABILITA’ CHIAREZZA ACCURATEZZA E APPROPRIATEZZA VERIDICITA’ ATTUALITA’ PERTINENZA COMPLETEZZA

LA CARTELLA CLINICA: TRACCIABILITA’ Tracciabilità Consiste nel tener traccia dei dati inerenti ad atti compiuti, decisioni adottate fatti riscontrati Rintracciabilità Possibilità di conoscere quanto accaduto , anche a distanza di tempo, ricostruendo le attività e risalendo agli esecutori Nella moltitudine di dati che raccogliamo ogni giorno e di atti posti in essere nel corso di un ricovero quali sono meritevoli di traccia??? Implicazioni sulla salute dell’assistito, responsabilità degli operatori

LA CARTELLA CLINICA: TRACCIABILITA’ Come annotare? Mezzi di registrazione indelebili (mai lapis) Data e preferibilmente ora/minuti Identità degli autori, con loro denominazione chiaramente leggibile(anche mediante timbro), firma o sigla

LA CARTELLA CLINICA: TRACCIABILITA’ E se sbaglio a scrivere? Principio: Ogni scritta di cartella acquisisce il carattere di definitività ed esce dalla disponibilità del suo autore nel momento in cui viene completata. In caso di errore: Non si può utilizzare la gomma o i correttori Si deve tracciare una riga sulla scritta errata, in modo che essa risulti leggibile e procedere con la scritta corretta

LA CARTELLA CLINICA: CHIAREZZA La chiarezza riguarda sia la grafia sia l’esposizione. Il testo deve essere facilmente leggibile dagli operatori che utilizzano la cartella, senza ingenerare incertezze. L’esposizione non deve dare adito a interpretazioni difformi.

LA CARTELLA CLINICA: ACCURATEZZA E APPROPRIATEZZA Le descrizioni dovrebbero conformarsi al linguaggio tecnico professionale corrente. Laddove possibile, si consiglia di riferire innanzitutto i dati oggettivamente apprezzabili e a seguire, deduzioni e considerazioni. Considerazione Contrariamente a diffusa opinione, secondo la quale meno si scrive e meno ci si compromette, la Corte di Cassazione ha in più occasioni affermato che una imperfetta compilazione di cartella clinica costituisce inadempimento

LA CARTELLA CLINICA: VERIDICITA’ Dati riguardanti elementi oggettivi (segni clinici, indici biologici, attività eseguite ecc.) devono essere riportati secondo verità

LA CARTELLA CLINICA: ATTUALITA’ Gli eventi devono essere registrati contestualmente al loro verificarsi o nell’immediato seguito.

LA CARTELLA CLINICA: PERTINENZA I dati riportati in documentazione sanitaria devono essere pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati

LA CARTELLA CLINICA: COMPLETEZZA La cartella clinica è completa quando in essa risultano presenti tutti i documenti costitutivi suoi propri. Ogni struttura di ricovero dovrebbe adottare procedure per controllare la completezza della cartella sia durante il ricovero sia al termine dello stesso; a tal fine può essere utile approntare un elenco di tutti i documenti che dovrebbero esservi presenti 18

LA CARTELLA CLINICA: CHI PUO’ SCRIVERE? I professionisti sanitari che, nel rispetto delle competenze loro proprie, siano chiamati ad assumere decisioni incidenti sull’assistito o ad attuare prestazioni a favore dello stesso Ulteriori figure (ass. sociali, personale amministrativo, operatori) di supporto, compatibilmente con le attribuzioni loro conferite Personale in formazione se consentito dalla disciplina di settore

LA CARTELLA CLINICA: CHI PUO’ LEGGERE? Consultazione: presa di coscienza di elementi di contenuto della cartella al fine di tutelare la salute dell’assistito, di formarsi , di dirigere verifiche interne o esterne La consultazione di documenti contenenti dati sensibili deve avvenire nel rigoroso rispetto del principio di indispensabilità.

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: EVOLUZIONE PRIMA DELLA LEGGE 42/99 Gli infermieri esercitavano una “professione sanitaria ausiliaria” e strutturavano una documentazione considerata come “atto pubblico in senso lato” e quindi utilizzabile come mero elemento facoltativo per la ricostruzione di fatti in un processo civile DOPO LA LEGGE 42/99 La documentazione medica (cartella medica) e la documentazione infermieristica (cartella infermieristica) integrano il documento definito “cartella clinica” (= documento di valore legale che contiene tutta l’evoluzione della situazione clinico assistenziale di una persona dal ricovero alla dimissione) “I quaderni de l’infermiere. L’infermiere. Numero 1 / 2009”

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: EVOLUZIONE CODICE DEONTOLOGICO 2009 “L’infermiere riconosce il valore dell’informazione integrata multiprofessionale e si adopera affinchè l’assistito disponga di tutte le informazioni necessarie ai suoi bisogni di vita” “L’infermiere assicura e tutela la riservatezza del trattamento dei dati relativi all’assistito. Nella raccolta, la gestione e nel passaggio di dati si limita a ciò che è attinente all’assistenza” “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche contribuendo alla realizzazione di un a rete di rapporti interprofessionali e di una efficace gestione degli strumenti informativi” “I quaderni de l’infermiere. L’infermiere. Numero 1 / 2009”

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: PERCHE’? Documentare: porre le basi per comprendere al meglio i bisogni assistenziali della persona, anche e soprattutto per consentire a tutti gli operatori di realizzare in modo completo le attività di competenza, assumendo le decisioni più opportune per l’assistito. Ma anche: raccogliere informazioni che ai vari livelli di responsabilità sono indispensabili per attuare un a corretta gestione e organizzazione dell’assistenza. Registrare: certificare quanto fatto, consentire la valutazione dell’operato, sia ai fini dell’organizzazione interna, sia ai fini del miglioramento della qualità dell’assistenza. Assicura il mantenimento degli standard di assistenza nell’avvicendarsi degli operatori e nei momenti di dimissione/trasferimento della persona assistita, oltre a garantire la trasmissione e lo sviluppo delle competenze

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: QUALI DATI? Non tutti i dati sono soggetti a registrazione … I dati sono espressione delle funzioni indicate nel profilo professionale e la documentazione varierà in relazione al setting nel quale opera l’infermiere. Scrivere ciò che è necessario, non ciò che è superfluo che spesso fa perdere tempo e confonde!

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: ELEMENTI FONDAMENTALI Fasi del processo di assistenza Principali strumenti o attività Elementi/ contenuto (da registrare) Raccolta dati Scheda di accertamento Strumenti di valutazione Dati generali relativi all’identificazione della persona alla modalità di presa in carico e alla patologia Identificazione dei bisogni di assistenza Schede piano standard Piano individualizzato Schede per problemi Bisogni di assistenza infermieristica, diagnosi infermieristica / problemi collaborativi Definizione degli obiettivi e pianificazione Obiettivo (soggetto, azione, condizione, tempo) Prescrizione infermieristica (verbo, azione, frequenza) Attuazione/registrazione Diario infermieristico Schede tecniche/accessorie per gestire in modo uniforme un a stessa tipologia di interventi od osservazioni Schede per le procedure terapeutiche e diagnostiche Protocolli e procedure Effettiva realizzazione degli interventi assistenziali , valutazione in progress dei problemi del paziente e relative modificazioni Effettuazione di trattamenti diagnostici e terapeutici Ogni registrazione va firmata, indicando la data e l’ora, la firma è siglabile Valutazione Schede di dimissione/trasferimento Risultati ottenuti riferiti all’obiettivo o agli obiettivi prefissati/scostamenti La valutazione continua si riporta nell’attuazione (diari infermieristico)

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: REQUISITI SOSTANZIALI LA VERIDICITA’ LA COMPLETEZZA E LA PRECISIONE LA CHIAREZZA E LA COMPRENSIBILITA’ LA TEMPESTIVITA’

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: CORRETTEZZA DELLA COMPILAZIONE I FATTI INDICATI DEVONO RISPONDERE AL VERO Non inserire opinioni personali Riportare i fatti, se si riferiscono osservazioni del paziente esplicitare che sono del paziente (es. il paziente riferisce “ho dolore”) Meglio inserire eventuale dissenso del paziente alle cure o non collaborazione o altre frasi rilevanti tra virgolette In caso di segnalazioni di incidenti o eventi avversi inserire l’accaduto e gli esiti per l’assistito senza inserire giustificazioni Scrivere quanto messo in atto, riportando anche, se necessario e possibile, le reazioni della persona Scrivere solo quello che si è messo in atto personalmente Non sostituirsi ad altri, rispetto degli ambiti di competenza Se si è in dissenso con una indicazione clinica, rileggere bene tutta la documentazione e eventualmente registrare il proprio dissenso e l’eventuale rationale, senza commenti o giustificazioni

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: CORRETTEZZA DELLA COMPILAZIONE CONTESTUALITA’ Riportare sempre data e ora dell’accertamento, delle annotazioni e rilevazioni: Se costretti a posticipare le annotazioni, evidenziare l’orario dei diversi momenti Scrivere le prestazioni via via che si eseguono, senza rimandare a un momento successivo

LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: CORRETTEZZA DELLA COMPILAZIONE COMPLETA E CORRETTA IN TERMINI DI ORDINE LOGICO E CRONOLOGICO Scrivere nome e cognome di chi procede alle annotazioni Indicare il luogo in cui si svolgono determinati accertamenti Riportare non solo i sintomi evidenti, ma anche ciò che il paziente non presenta Precisare la fonte delle informazioni raccolte Allegare protocolli e procedure utilizzati Se si riportano decisioni mediche, indicare il nome del medico

LA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA IN RSA

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE LE LINEE GUIDA Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico allo scopo di assistere sanitari e pazienti nel decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche circostanze cliniche. (Institute of Medicine, Guidelines for clinical practice: from development to use, National Academy Press, Washington, 1992)

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE DALL’EBN… ALL’EBP Dall’EBN a … un attento, intenzionale, giudizioso uso delle migliori evidenze disponibili per prendere decisioni sul paziente … Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes & Richardson - 1996

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE IL PROTOCOLLO Schema di comportamento diagnostico terapeutico predefinito Strumento informativo che definisce un modello formalizzato di comportamento professionale

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE IL PROTOCOLLO: LE DIFFICOLTA’ Di seguito alcune possibili difficoltà nella implementazione delle linee guida: Inerzia al cambiamento Arretratezza culturale: enfasi sulla “libertà del professionista di scegliere” più che sul “diritto del paziente di ricevere cure adeguate” Inadeguatezza delle linee guida Inadeguatezza delle strategie di implementazione Assenza di sistemi di verifica

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE IL PROTOCOLLO: LE FINALITA’ Migliorare l’assistenza infermieristica Assicurare alle persone assistite interventi basati sulla più recente evidenza scientifica Integrare ed uniformare i comportamenti assistenziali Coinvolgimento/confronto/motivazione degli operatori Documentare la responsabilità degli infermieri e degli altri operatori Tutelare il personale (responsabilità condivisa) Semplificare le registrazioni Presidiare l’elevata variabilità di esecuzione delle procedure e l’elevata interdipendenza professionale che talune richiedono Favorire la valutazione delle pratiche assistenziali Ridurre gli errori M. Casati

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE IL PROTOCOLLO: ELEMENTI FONDAMENTALI Titolo Obiettivo Materiale occorrente in successione d’uso Attribuzione delle funzioni Preparazione ambiente – operatori – paziente Azioni da effettuare (sequenza, motivazioni) Indicazioni delle possibili eccezioni Complicanze possibili a relative azioni Smaltimento del materiale Bibliografia Data di stesura, valutazione e revisione Indicazioni di coloro che hanno steso il protocollo Firma per validazione del responsabile M. Casati

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE LA PROCEDURA Rappresenta la dettagliata descrizione cronologica degli atti da compiere per eseguire determinate attività infermieristiche

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE INTEGRARE Utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili + Esperienza professionale Preferenze del paziente

GLI STRUMENTI CHE CI AIUTANO AD AIUTARE Il gioco a incastri Il “pongo” “L’andarì” La palla IL “GIOCO” DELL’ASSISTENZA Le evidenze La duttilità Le incertezze Il coraggio

LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA SOSIA “LA RETTA VIA” FASCICOLO + PAI “CARE” + COERENZA UTENZA + NORMATIVA Il nostro obiettivo è quello di creare la documentazione sanitario e sociale (fascicolo + pai) che derivi da un attenta lettura delle condizioni dei nostri ospiti e dalle richieste della normativa vigente al fine di erogare un a cura adeguata (obiettivo primario) e una coerenza tra il dichiarato nella scheda SOSIA e quanto descritto nella documentazione. Il tutto cercando una sana progettazione individuale frutto della collaborazione di tutte le figure opernati nell’equipe 40

LA COMPILAZIONE DELLA SCHEDA SOSIA FASCICOLO + PAI “CARE” + COERENZA UTENZA + NORMATIVA Il nostro obiettivo è quello di creare la documentazione sanitario e sociale (fascicolo + pai) che derivi da un attenta lettura delle condizioni dei nostri ospiti e dalle richieste della normativa vigente al fine di erogare un a cura adeguata (obiettivo primario) e una coerenza tra il dichiarato nella scheda SOSIA e quanto descritto nella documentazione. Il tutto cercando una sana progettazione individuale frutto della collaborazione di tutte le figure opernati nell’equipe 41

L’UTENZA: UNO STUDIO L’EVOLUZIONE Le RSA, in un periodo di tempo relativamente breve, sono state chiamate ad affrontare processi di riorganizzazione per rispondere ad una richiesta crescente non solo di tipo socio assistenziale ma anche di tipo sanitario. La tipologia di utenti assistiti in RSA si è infatti nel tempo notevolmente modificata con la tendenza ad un aumento dell’età media e della complessità clinica degli ospiti, spesso portatori di pluripatologie ed affetti da disabilità funzionali. S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: UNO STUDIO 2005-2007 Prevalenza di anziani nell’ottava decade di vita e assenza di ultracentenari negli ultimi 2 anni di studio Indice di rotazione degli ospiti si attesta, nel triennio, al 48% circa con un notevole cambiamento rispetto agli anni 2001/2002 in cui si posizionava intorno al 16% Saturazione posti letto 99,2% Tasso di ospedalizzazione media 3% annuo nel triennio Aumento degli eventi acuti statisticamente significativo S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: UNO STUDIO SOSIA 2005-2007 Maggior rappresentazione delle classi 3 e NAT seguite dalle classi 1, 7, 4, 2. Andamento: classe 3 dal 24,8% del 2005 al 38,2% del 2007 * classe 4 dall’1,4% del 2005 al 7,6% del 2007* classe 1 dal 9,7% del 2005 al 12,7% del 2007° classe 2 dal 4,1% del 2005 al 20,4% del 2007° * statisticamente significativo ° non statisticamente significativo S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: UNO STUDIO CONCLUSIONI 1 Aumento degli utenti classificati nelle prime 4 classi SOSIA che rappresentano, nel 2007, il 63,7% della popolazione residente e, sommati agli utenti NAT, raggiungono l’84,1%. Questo andamento può indicare la tendenza a ricoverare in RSA i pazienti più gravi che hanno bisogno di una maggiore assistenza non solo socio-assistenziale ma anche sanitaria S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: UNO STUDIO CONCLUSIONI 2 Leggera diminuzione dell’indice di comorbilità per patologia cronica degli utenti che passa da 8,5 a 7,9 patologie croniche in media. Diminuzione delle patologie a carico dell’apparato cardiovascolare e di quelle a carico dell’apparato neurologico associate a disturbi del comportamento. Tra le patologie croniche cardiovascolari si è assistito ad un aumento della percentuale della cardiopatia ischemica e ad una diminuzione delle aritmie; tra le patologie neurologiche con disturbi del comportamento si osserva invece un incremento percentuale dei casi di malattia di Alzheimer. Aumento anche della BPCO. L’analisi consente di affermare che gli anziani in RSA continuano a presentare un alto indice di comorbilità con un aumento percentuale di alcune patologie croniche pesantemente debilitanti e invalidanti, quali la malattia di Alzheimer. S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: UNO STUDIO CONCLUSIONI 3 Leggero aumento del numero medio di eventi acuti per soggetto, che passa da 0,5 a 0,8. La distribuzione degli eventi acuti nelle classi SOSIA mostra un aumento del numero medio di eventi acuti per soggetti delle classi 3,7 e 8. S. Domenighini, J.P. Ramponi, G. Orizio, U. Gelati “Evoluzione dell’utenza in una Residenza Sanitaria Assistenziale lombarda dal 2005 al 2007” – G Gerontol 2008; 56:597-604. L’UTENZA

L’UTENZA: RIFLESSIONI RICOVERO DI PAZIENTI PIÙ GRAVI + AUMENTO DEGLI EVENTI ACUTI AUMENTO DI PATOLOGIE INVALIDANTI E DEBILITANTI = PIÙ ACCURATEZZA E SPECIFICITÀ NELLA VALUTAZIONE RAPIDITÀ NELLA STESURA DEI PROGETTI CON FACILITÁ NELLA MODULAZIONE DEGLI OBIETTIVI MAGGIORE CONSAPEVOLEZZA A TUTTI I LIVELLI DELLA CONDIZIONE CLINICO ASSISTENZIALE DEI PAZIENTI L’UTENZA

LA SOSIA: COSA CI CHIEDE? Richiesto un debito informativo relativo a: Dati anagrafici Dati variabili o sanitari Dati amministrativi/assenze Regione Lombardia – Famiglia e Solidarietà Sociale – Sistema Informativo socio sanitario e socioassistenziale LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI SUDDIVISA IN SEI PARTI informazioni sul ricovero indicatore mobilità indicatore cognitività indicatore comorbilità e diagnosi indicatore: profili di gravità indicatore: ausili per la gestione delle insufficienze funzionali in uso LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI INDIACATORE DI MOBILITÁ Gli indicatori derivano dal Barthel Index Modificato* e precisamente da 5 item dello strumento: trasferimento letto sedia deambulazione locomozione su sedia a rotelle igiene personale Alimentazione * S. Shah, F. Vanclay, B. Cooper, Improving the sensitivity of the Barthel Index for stroke rehabilitation, inJournal Clinical Epidemiology”, 1989;42:703-9) LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Barthel Index Modificato È uno dei principali e più utilizzati strumenti di valutazione delle ADL. Valuta le capacità del paziente di portare a termine da solo una serie di attività. Di facile utilizzo e con buona sensibilità si dimostra efficace per la descrizione, la valutazione e il monitoraggio delle abilità che analizza. Attenzione: analizza ciò che il soggetto fa e non ciò che potrebbe fare. Esaminatore: infermiere, medico, fisioterapista, assistente sociale, operatore socio sanitario adeguatamente preparato. LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Mobilità 1: Trasferimento letto sedia (SOSIA_44) CODICE SIGNIFICATO B.I. 1 Necessarie due persone per il trasferimento del paziente, con o senza ausilio meccanico 2 Il paziente collabora ma è necessaria comunque la collaborazione di una persona 3 Per una o più fasi del trasferimento è necessaria la 8 4 Occorre una persona per garantire sicurezza e/o infondere fiducia 12 5 Il paziente è in grado di muoversi senza pericoli ed è autonomo durante il trasferimento 15 LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Mobilità 2: Deambulazione (SOSIA_45) CODICE SIGNIFICATO B.I. 1 Dipendenza rispetto alla locomozione 2 Necessaria la presenza costante di una o più persone per la deambulazione 3 Necessario aiuto da parte di una persona per raggiungere o manovrare gli ausili 8 4 Paziente autonomo nella deambulazione, ma necessita di supervisione per ridurre i rischi e infondergli fiducia, non riesce a percorrere 50 metri senza bisogno di aiuto 12 5 Paziente autonomo nella deambulazione, deve essere in grado di indossare corsetti e riporre gli ausili in posizione utile al loro impiego. Deve poter adoperare stampelle, bastoni, e percorre 50 metri senza aiuto o supervisione 15 LA NORMATIVA 54

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Tabella 7 Indicatore Mobilità 3: Locomozione su sedia a rotelle (SOSIA_46) CODICE SIGNIFICATO B.I. 1 Paziente in carrozzina, dipendente per la locomozione 2 Paziente in carrozzina, può avanzare per proprio conto solo per brevi tratti in piano 3 Indispensabile la presenza di una persona ed assistenza continua per accostarsi al tavolo, al letto, ecc. 4 Riesce a spingersi per durate ragionevoli in ambienti consueti, necessaria assistenza per i tratti difficoltosi 5 Autonomo: deve essere in grado di girare intorno agli spigoli, su se stesso, di accostarsi al tavolo, ecc. e deve essere in grado di percorrere almeno 50 metri LA NORMATIVA 55

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Igiene personale (SOSIA_47) CODICE SIGNIFICATO B.I. 1 Paziente non in grado di badare alla propria igiene, dipendente sotto tutti i punti di vista 2 È necessario assisterlo in tutte le circostanze della igiene personale 3 È necessario assisterlo in una o più circostanze della 4 È in grado di provvedere alla cura della propria persona ma richiede un minimo di assistenza prima e/o dopo la operazione da eseguire 5 Totale indipendenza LA NORMATIVA 56

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Alimentazione (SOSIA_48) CODICE SIGNIFICATO B.I. 1 Paziente totalmente dipendente, va imboccato 2 Riesce a manipolare qualche posata ma necessita dell’aiuto di qualcuno che fornisca assistenza attiva 3 Riesce ad alimentarsi sotto supervisione – l’assistenza è limitata ai gesti più complicati 5 4 Paziente indipendente nel mangiare, salvo che in operazioni quali tagliarsi la carne, aprire confezioni... la presenza di un’altra persona non è indispensabile 8 Totale indipendenza nel mangiare. Totale indipendenza 10 LA NORMATIVA 57

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI INDIACATORE DI COGNITIVITÁ Gli indicatori derivano dalla Gottfries-Brane-Steel* scale (e precisamente da 3 item dello strumento: confusione irritabilità Irrequietezza * Gottfries CG., Brane G, Gullberg B Steen: A new rating scale for dementia syndromes. Arch. Gerontol Geriatric 1982;1:311-330 * G. BråneA1, C.G. GottfriesA1, B. WinbladA2, The Gottfries-Bråne-Steen Scale: Validity, Reliability and Application in Anti-Dementia Drug Trials, Dement Geriatr Cogn Disord 2001;12(1). LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale È uno strumento di valutazione complessivo per la valutazione dei sintomi della demenza che si basa su una intervista semi-strutturata e l’osservazione. Costruita nel 1978 e pubblicata nel 1982 ha come scopi: Valutare le funzioni globali del paziente con demenza Valutare la disabilità intellettuali, emotive e sulle ADL nel paziente con demenza Monitorare i comportamenti e/o i sintomi neuropsichiatrici comunemente presenti nei pazienti con demenza Studiare i cambiamenti dei sintomi in pazienti con demenza e monitorare gli effetti del trattamento Aiutare i caregiver LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale È composta da sottoscale che misurano: le funzioni intellettive (12 items) le funzioni emotive (3 items) le attività di base della vita quotidiana (6 items). LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale Funzioni emotive: Funzioni emotive Labilità emotiva Motivazione LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale ADL: Vestirsi Mangiare Attività fisica Attività fisica spontanea Igiene personale Continenza urinaria e fecale LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale Funzioni intellettive: Orientamento della persona Orientamento nel tempo Orientamento nello spazio Memoria recente Memoria remota Insonnia Concentrazione Abilità a aumentare il tempo Assenza Prolissità Distraibilità Disturbi del linguaggio LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Gottfries-Brane-Steel scale Sintomi comuni della demenza: Confusione Irritabilità Ansia Panico Depressione Agitazione, inquietudine LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Cognitività e comportamento 1: Confusione-(stato mentale) (SOSIA_49) CODICE SIGNIFICATO G.B.S. 1 Paziente completamente confuso – comunicazione e attività cognitive compromesse, presonalità destrutturata 6 2 È chiaramente confuso e non si comporta, in determinate situazioni, come dovrebbe 4 3 Appare incerto e dubbioso nonostante sia orientato nello spazio e nel tempo È perfettamente lucido LA NORMATIVA 65

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Cognitività e comportamento 2: Irritabilità (stato relazionale) (SOSIA_50) CODICE SIGNIFICATO G.B.S. 1 Qualsiasi contatto è causa di irritabilità 6 2 Uno stimolo esterno, che non dovrebbe essere provocatorio, produce spesso irritabilità che non sempre è in grado di controllare 4 3 Mostra ogni tanto segni di irritabilità, specialmente se gli vengono rivolte domande indiscrete Non mostra segni di irritabilità ed è calmo LA NORMATIVA 66

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Indicatore Cognitività e comportamento 3:Irrequietezza (stato Comportamentale) (SOSIA_51) CODICE SIGNIFICATO G.B.S. 1 Cammina avanti e indietro incessantemente ed è incapace di stare fermo persino per brevi periodi di tempo 6 2 Appare chiaramente irrequieto, non riesce a stare seduto, si muove continuamente, si alza in piedi durante la conversazione, toccando in continuazione vari oggetti 4 3 Mostra segni di irrequietezza, si agita e gesticola durante la conversazione, ha difficoltà nel mantenere fermi piedi e mani e tocca continuamente vari oggetti Non mostra alcun segno di irrequietezza motoria, è normalmente attivo con periodi di tranquillità LA NORMATIVA 67

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI INDIACATORE DI COMORBILITÁ E DIANGOSI Gli indicatori derivano dalla CIRS Cumulative Illness rating Scale (Parmelee PA et al. J Am Geriatr Soc 1995;43:130-7) 1 Assente nessuna compromissione di organo/sistema 2 Lieve la compromissione d’organo/sistema non interferisce con la normale attività. Il trattamento può essere richiesto oppure no, la prognosi è eccellente (es. abrasioni cutanee, ernie, emorroidi) 3 Moderato la compromissione d’organo/sistema produce disabilità, il trattamento è indilazionabile, la prognosi può essere buona (es. carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) 4 Grave indilazionabile, la prognosi non può essere buona (es. carcinoma non operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) 5 Gravissimo la compromissione d’organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza, il trattamento è urgente, la prognosi è grave (es. infarto del miocardio, stroke, embolia) LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) Indicatore di stato di salute globale, è stata validata in un’ampia popolazione di pazienti anziani istituzionalizzati. Richiede che il medico definisca la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie di più frequente riscontro. Si ottengono 2 indici: l’indice di severità che deriva dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie, e l’indice di comorbilità che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3. LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI VALORE INDICATORE COMORBILITÁ CIRS 1 2 CARDIACA (SOSIA 52) 1-2 3-4-5 IPERTENSIONE (SOSIA 56) VASCOLARI (SOSIA 60) RESPIRATORIE (SOSIA 64) OONGL (SOSIA 68) APPARATO G.I. SUPERIORE (SOSIA 72) APPARATO G.I. INFERIORE (SOSIA 76) EPATICHE (SOSIA 80) RENALI (SOSIA 84) GENITO URINARIE (SOSIA 88) SIST. MUSCOLO SCELETRICO – CUTE (SOSIA 92) S.N.P. (SOSIA 96) ENDOCRINE METABOLICHE (SOSIA 100) PSICHIATRICO COMPORTAMENTALE (SOSIA 104) LA NORMATIVA

LA SOSIA: DATI VARIABILI O SANITARI Descrizione altri dati di rilevamento: Lesioni da decubito Catetere urinario Cadute (numero di cadute) Contenzione permanente Ausili per il movimento Gestione incontinenza Gestione diabete Alimentazione artificiale Insufficienza respiratoria Dialisi LA NORMATIVA

SOSIA E COMPLESSITÁ INFERMIERISTICA OBIETTIVO DELLO STUDIO Valutare se l’introduzione della SOSIA potesse rappresentare per gli infermieri un’opportunità per rendere evidente la complessità dell’assistenza infermieristica. CONCLUSIONI La SOSIA non rappresenta un’opportunità per gli infermieri in quanto non in grado di rappresentare in modo accurato il livello di complessità assistenziale degli ospiti delle RSA. ATTENZIONE ALLE FINALITÁ DEGLI STRUMENTI!!!!! La valutazione della complessità dell’assistenza infermieristica nelle residenze sanitarie della Regione Lombardia: opportunità e limiti della SOSIA – Società Italiana di Gerontologia e Geriatria – Gianluca Gazzola

QUALE OBIETTIVO? FASCICOLO + PAI UTENZA + NORMATIVA “CARE” + COERENZA 73

QUALI STRUMENTI ADOTTARE? Strumenti di valutazione: Batteria base di strumenti di valutazione: Barthel Index, CIRS, Gottfries-Brane-Steel scale, Indice di Braden, MMSE, Tinetti, (+…) Strumenti di registrazione: Lesioni da decubito, catetere vescicale, cadute, scheda contenzione, ausili per il movimento, alimentazione artificiale Strumenti di progettazione: PAI “iniziale” PAI “completo” FASCICOLO + PAI

UN PICCOLO MESSAGGIO "I Doveri dell'Uomo" di Giuseppe Mazzini La Famiglia è la Patria del cuore. (...) (...) La Famiglia ha in sé un elemento di bene raro a trovarsi altrove, la durata. Gli affetti, in essa, vi si stendono intorno lenti, inavvertiti, ma tenaci e durevoli come l'edera intorno alla pianta: vi seguono d'ora in ora, s'immedesimano taciti colla vostra vita. Voi spesso non li discernete, poiché fanno parte di voi; ma quando li perdete, sentite come se un non so che d'intimo, di necessario al vivere vi mancasse. Voi errate irrequieti e a disagio: potete ancora procacciarvi brevi gioie o conforti; non il conforto supremo, la calma, la calma dell'onda del lago, la calma del sonno della fiducia, del sonno che il bambino dorme sul seno materno. (...) (...) Abbiate dunque, o miei fratelli, sì come santa la Famiglia. Abbiatela come condizione inseparabile della vita, e respingete ogni assalto che potesse venirle mosso da uomini imbevuti di false e brutali filosofie o da incauti che, irritati nel vederla sovente nido d'egoismo e di spirito di casta, credono, come il barbaro, che il rimedio al male stia per sopprimerla.