Appropriatezza prescrittiva, aderenza e persistenza alla terapia

Le dinamiche sociali Invecchiamento della popolazione Aumento di prevalenza di patologie croniche (diabete, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa e BPCO) Si convive più a lungo con la cronicità Targets da raggiungere, per ciascuna patologia sempre più ambiziosi Risorse limitate

Le variabili della «compliance» APPROPRIATEZZA ADERENZA PERSISTENZA

Una prescrizione può essere considerata appropriata se: La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva Una prescrizione può essere considerata appropriata se: ● effettuata all’interno delle indicazioni cliniche raccomandate dalle Linee Guida ● all’interno delle indicazioni d’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’efficacia. L’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi dell’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti. Alcune definizioni per entrare nell’argomento Il nostro piano sanitario nazionale e le note AIFA definiscono una prescrizione come appropriata nella misura in cui questa venga effettuata all’internio delle indicazioni cliniche raccomandate dalle linee guida. Ed all’interno di quelle modalità d’uso per cui ne è stata dimostrata l’efficacia . in altri termini una prescrizione può essere considerata efficace sulla base di quelle che sono le raccomandazioni delle linee guida. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed).

Persistenza È la DURATA complessiva della terapia. Il tempo dall’inizio alla sospensione della terapia Si MISURA come l’intervallo di tempo di terapia fin quando si osserva un periodo di latenza terapeutica non accettabile. PERMISSIBLE GAP: numero di giorni consentiti tra la fine della copertura di prescrizione e prescrizione successiva È variabile CONTINUA: numero di giorni per i quali la terapia è disponibile

Aderenza Terapeutica: definizione Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’aderenza terapeutica è definibile come «il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale sanitario curante». Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003 2

Persistence rates with stroke preventive treatments at discharge and after two years Drug 1–4 mo (%) 1–24 mo (%) All patients Any antihypertensive drug 95.5 74.2 Patients with ischemic stroke Statin 91.7 56.1 Any antiplatelet drug 96.4 63.1 Aspirin 93.2 61.5 Dipyridamole 87.3 46.5 Clopidogrel 81.9 39.4 Patients with ischemic stroke and atrial fibrillation Warfarin 89.1 45.0 Il problema della scarsa aderenza non si manifesta solo in prevenzione primaria, dove potrebbe essere, in assenza di sintomi o di malattia conclamata, più prevedibile. Il fenomeno è presente anche in prevenzione secondaria Glader EL et al. Stroke 2010; available at: http://stroke.ahajournals.org.

Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30 Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Farmaci Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi Patologia Patologia cronica Pazienti asintomatici Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30

Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30 Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Farmaci Paziente Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi L’uso protratto dei farmaci è dannoso La ‘malattia’ è curata quando il target pressorio stato ottenuto Scarsa consapevolezza di Trattamenti Fattori di rischio Complicazioni Assunzione di farmaci comporta sintomi (effetti collaterali) Patologia Patologia cronica Pazienti asintomatici Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30

Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30 Perchè l’aderenza al trattamento è insufficiente nei pazienti ipertesi ? Farmaci Paziente Medico Uso a lungo termine Regimi terapeutici complessi (multiple somministrazioni giornaliere) Effetti collaterali Foglietti illustrativi complessi L’uso protratto dei farmaci è dannoso La ‘malattia’ è curata quando il target pressorio stato ottenuto Scarsa consapevolezza di Trattamenti Fattori di rischio Complicazioni Assunzione di farmaci comporta sintomi (effetti collaterali) Scarsa interazione medico-paziente Colloqui brevi Poche domande Contatto visivo raramente ricercato Informazione Non individualizzata Su richiesta del paziente Comunicazione poco chiara Mette il paziente a disagio Patologia Patologia cronica Pazienti asintomatici Modificata da Gascon et al. Fam Pract 2004;21:125–30

Starring The Actors The drugs The patient The doctor

The Drugs Side effects Complex dosage Overflow Addiction Other diseases Cost Lack of the perfect drug

The Patient People don’t like to take drugs Proud of being “non user” Take a few possible Withdraw as soon as possible Forgetting Lack of information Lack of discipline

Non-Aderenza non-intenzionale Non-Aderenza intenzionale Le difficoltà da superare Non-Aderenza non-intenzionale Mediocre qualità di comunicazione tra medico e paziente Il paziente non comprende completamente la necessità della cura Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e dimentica di assumere il farmaco come prescritto Non-Aderenza intenzionale Il paziente comprende cosa dovrebbe fare ma decide diversamente Convinzioni erronee circa la natura della malattia (causa, durata e complicanze). Convinzioni erronee circa il valore delle terapie farmacologiche Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni avverse da farmaci autoesplicativa Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68

The Patient Emotional resposnse to medicine Drugs are powerfull Unbalance body Lead to addiction Depression That predict poor compliance in all illness To have more confidence in alternative medicine

CMG=cumulative multiple-refill interval gap Nonadherence in Primary and Secondary Prevention, as Well by as Copayment Prevention category CMG > 10% CMG > 20% CMG > 30% Overall 56.2 38.3 27.3 Secondary (%) 56.0 38.8 26.7 Primary (%) 56.4 37.8 28.0 Range of mean prescription copayment (%) < $10 49.3 28.6 22.2 $10 to < $20 60.0 39.7 28.4 ³ $20 76.2 59.4 45.1 CGM: complesso indicatore di aderenza basato sul ritorno in ambulatorio per la ripetizione della prescrizione dei farmaci antiipertensivi. Più la percentuale è alta e più tardi il paziente ritorna dal medico per far prescrivere i farmaci dopo che li ha finiti. CMG=cumulative multiple-refill interval gap Ellis JJ et al. J Gen Intern Med 2004; 19: 638-645 16

Le Conseguenze della Non -Aderenza Impatto dell’interruzione delle “evidence-based medical therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER): la sospensione della terapia con statine triplica il rischio di morte Questi sono i dati derivanti da un registro osservazionale nord-americano su pazienti con recente IMA (PREMIER). I pazienti sono stati seguiti mediante interviste telefoniche personali per 12 mesi dopo la dimissione dall’ospedale. Lo studio, condotto su pazienti dimessi dopo IMA, mostra come il rischio di interruzione dei trattamenti farmacologici raccomandati dalle LG sia molto elevato nel primo mese dopo la dimissione dall’ospedale. I pazienti che interrompono anche uno solo dei trattamenti raccomandati hanno una prognosi clinica molto più sfavorevole. L’interruzione delle statine ha un effetto più rilevante rispetto all’interruzione di ASA o beta-bloccanti. Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847 20

Aderenza alla terapia * ed eventi cardiovascolari Aderenza alla terapia antiipertensiva ed eventi cardiovascolari – 18.806 pazienti ipertesi (nuova diagnosi) Aderenza alla terapia * ed eventi cardiovascolari HR (95% CI) * Calcolata come “Percentage day covered“ 8.1% 40.5% 51.4% % Ridotta (<40%) p * Dati derivati da 242.594 pazienti ipertesi lombardi - Corrao G et al J Hypertens. 2011;29(3):610-8 ^ 22.5% cui vanno aggiunti 61.690 pazienti (25.4%) classificati con aderenza molto ridotta 47.9 * ^ 27.8% * 21.3% * < 0,001 Intermedia (40-79%) 0,109 La terapia di combinazione ha maggiore probabilità di essere effettivamente proseguita nel tempo dal paziente iperteso. I dati derivano da una coorte di 18.806 pazienti ipertesi, tutti di nuova diagnosi e di età superiore a 35 anni, consecutivamente visitati da 400 medici di famiglia sul territorio italiano. Elevata (>80%) 0,032 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 Minor rischio di eventi Maggior rischio di eventi Mazzaglia G et al, Circulation 2009, 120:1598-1605

Effects of persistence on and adherence with antihypertensive therapy on cardiovascular outcomes in 42 594 patients aged 18 years or older (During an average follow-up of 6 years, 12 016 members of the cohort experienced the outcome) J Hypertens. 2011 Mar;29(3):610-8. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. Corrao G, Parodi A, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G, Mancia G. Department of Statistics, Unit of Biostatistics and Epidemiology, University of Milano-Bicocca, Italy. giovanni.corrao@unimib.it Abstract OBJECTIVE: The effect of compliance with antihypertensive medications on the risk of cardiovascular outcomes in a population without a known history of cardiovascular disease has been addressed by a large population-based prospective, cohort study carried out by linking Italian administrative databases. METHODS: The cohort of 242 594 patients aged 18 years or older, residents in the Italian Lombardy Region, who were newly treated for hypertension during 2000-2001, was followed from index prescription until 2007. During this period patients who experienced a hospitalization for coronary or cerebrovascular disease were identified (outcome). Exposure to antihypertensive drugs from index prescription until the date of hospitalization or censoring was assessed. Proportional hazards models were fitted to assess the association between persistence on and adherence with antihypertensive drug therapy and outcome. Data were adjusted for several covariates. RESULTS: During an average follow-up of 6 years, 12 016 members of the cohort experienced the outcome. Compared with patients who experienced at least one episode of treatment discontinuation, those who continued treatment had a 37% reduced risk of cardiovascular outcomes (95% confidence interval 34-40%). Compared with patients who had very low drug coverage (proportion of days covered ≤ 25%), those at intermediate (from 51 to 75%) and high coverage (>75%) had risk reductions of 20% (16-24%) and 25% (20-29%), respectively. Similar effects were observed when coronary and cerebrovascular events were considered separately. CONCLUSIONS: In the real life setting, fulfillment compliance with antihypertensive medications is effective in the primary prevention of cardiovascular outcomes. Corrao G et al J Hypertens. 2011;29(3):610-8

The Doctor Doctor don’t like to prescribe drugs Proud of low number of prescription No enough time to talk with patient about drug use To have problems in following guidelines

What is clinical inertia? Recognition of the problem, but failure to act therapeutic inertia = failure of providers to begin new medications or increase dosages of existing medications when an abnormal clinical parameter is recorded, is becoming more evident. N visits with elevated BP and no treatment change/N visits with elevated BP Phillips L Ann Intern Med. 2001;135:825-834.

Causes of clinical inertia Medication side effects Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse

Causes of clinical inertia Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Medication side effects Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse No clinical guideline avaible Patient factors 20% No disease registry (morbidity database) No visit planning (failure to book specific consultations) No active outreach (relyin on opportunistic recruitment only) No decision support No team approach to care Poor communication between doctor and staff

Causes of clinical inertia Deny having the didease Patient factors 30% Belive the disease is not serious Low health literacy (do not understand the disease implications Cost of medication Too many medications Medication side effects Poor communication between patient and doctor Do not trust the doctor Depression, substance abuse No clinical guideline avaible Patient factors 20% No disease registry (morbidity database) No visit planning (failure to book specific consultations) No active outreach (relyin on opportunistic recruitment only) No decision support No team approach to care Poor communication between doctor and staff Goal setting pathologies (failure to set clinical outcomes Doctor factor 50% Failure to initiate treatment Failure to titrate until goal achieved Failure to identify and trat comorbid conditions (eg.depression) Patient hijacks the clinica encounter Insufficient time Reactive care rather proactive care approach

Physician-Related Barriers to the Effective Management of Uncontrolled Hypertension Oliveira S et al, Arch Intern Med. 2002;162:413-420

Journal of Hypertension 2004, 22:51–57 Distribution of global cardiovascular risk categories calculated from the information collected and the WHO/ISH Guidelines criteria versus that perceived by the physicians Journal of Hypertension 2004, 22:51–57

Recommendations for avoiding clinical inertia 1. Continued medical education that emphasizes evidence-based guidelines for care. 2. Undergraduate, graduate, and postgraduate medical education programs focused on the danger of clinical inertia. 3. Emphasis in undergraduate and graduate medical education not only on disease mechanisms, diagnosis, and therapy but also on strategies that facilitate good care. 4. Systematic self-measurement of practice performance. 5. Routine use of computerized or paper flowsheets to follow diagnostic test results, monitor use of therapy, and prompt action to achieve therapeutic goals and implement routine preventive screening. 6. Regular interaction with peers or opinion leaders to obtain feedback on performance.

Other reasons Passive expectations Acceptance of inadequate standard control Patients “blackmail” Demotivation professional Drug spending controls Checks by Police Department Overcrowding of information Preventing not only cardiovascular Shared care and specialist’s relationship

Possible solutions Alliance with patient To know and to share the Patient’s Agenda Emotional status Graduation and understanding Family relationship Social and economic condition Empathy Patient empowerment

Communicative behaviors that improve the understanding and memorization of the patient Use a language understandable and appropriate with the patient Give information to time subdividing therefore sequences informative complex into several phases Giving specific instructions and not generic, possibly stressing their importance Emphasize with the tone of the voice key information Reinforce with written instructions Ask questions to make sure that the patient has understood the main points

GP – the pivotal role Distribution throughout the country Contacts with apparently healthy individuals or those Also aware of family history, psychological and social Continuous of assistance First point of access for NHS First consulted doctor for any problem