VALUTAZIONE PAZIENTE CRITICO

Quale paziente è critico… Insufficienza respiratoria acuta Stroke Sindrome coronarica acuta (STEMI-NSTEMI) Trauma grave Patologie vascolari acute e malattia tromboembolica Patologie frequenti Patologie gravi Necessitano di trattamenti immediati – adeguati Percorsi diagnostico-terapeutici pre-intraospedalieri predefiniti

Criteri di gravità Frequenza respiratoria: <10 o > 32 / min Frequenza cardiaca: < 40 o > 140 / min Pressione sistolica: < 90 mmHg • Sat O2 < 85-90 % Riempimento capillare > 3 sec Punteggio Scala di Glasgow: in riduzione di almeno 2 punti Altri segni o sintomi d’accompagnamento

Instabilità emodinamica Segni clinici: Astenia Dispnea (con o senza cianosi) Dolore toraco addominale Pallore cutaneo, cute fredda, sudorazione profusa e algida Tachicardia o bradicardia (aritmie) Stato di agitazione, alterazioni dello stato di coscienza (confusione, sopore) Turgore delle giugulari, stasi epatica, edemi arti inferiori Contrazione della diuresi

Dal punto di vista fisiopatologico: Inadeguata perfusione tessutale Instabilità emodinamica Shock Dal punto di vista fisiopatologico: Inadeguata perfusione tessutale Inadeguato apporto di ossigeno Insoddisfatte esigenze metaboliche delle cellule

“IPOPERFUSIONE D’ORGANO” SHOCK ipotensione riduce perfusione, quindi l’apporto di ossigeno e metaboliti. Conseguono negli organi ipoperfusi alterazioni cellulari che possono divenire irreversibili “IPOPERFUSIONE D’ORGANO”

Il perché di un metodo…. A B C D E Il fattore tempo….

Il perché di un metodo…. A B E D C Perché il paziente è critico….?

If you can’t breathe, nothing else matters! All resuscitation algorithms (ACLS, ATLS, MALS, PALS) start with A,B,C’s Se non si riesce a respirare, tutto il resto non conta!

nella gestione avanzata delle vie aeree Il perché di un metodo…. AIRWAY A Apnea - Gasping Ostruzione delle vie aeree Base (BLS) Avanzata (IOT) Intermedia (PEG) OSSIGENO !!!!! IOT è il gold standard nella gestione avanzata delle vie aeree

Problemi di: vie aeree (A) Ostruzione causata da: Depressione del SNC Sangue Vomito Corpo estraneo Trauma Infezione Infiammazione Laringospasmo Broncospasmo

A : Vie aeree Riconoscimento di eventuali ostruzioni delle vie aeree Parla ? Difficoltà respiratoria, senso di angoscia, singulti Fame d’aria Respiro rumoroso – stridor, sibili, gorgoglii Pattern respiratorio altalenante, attivazione muscolatura accessoria

Credo che a volte sia piu’ difficile stabilire quale paziente devo intubare e quando….!

Indicazioni alla IOT Ostruzione funzionale o anatomica v.aeree Apnea o grave ipoventilazione Ipossia in O2 con saturazione < 85-90 % Ipercapnia severa Eccessivo lavoro respiratorio RCP Gcs < 8 Mancanza di riflessi protettivi vie aeree Pazienti con imminente pericolo di ostruzione delle vie aeree superiori ( ustionato) Trauma cranio-facciale con compromissione vie aeree

A B D Intubazione tracheale: quando e come Midazolam + Fentanyl PRIORITA’ Apnea Ostruzione V.A. Ipossia grave Sat.O2 < 85% GCS < 8 (GCS 9-12) INDICAZIONI Immediata (accesso venoso e farmaci) Accesso venoso Farmaci Midazolam + Fentanyl Ketamina (+ Midazolam) RSI (midazolam+succinilcolina) Propofol Curari

E se non riesco nella IOT …. •I presidi extraglottici….. Scegli Conosci Utilizza quello che pensi possa essere più utile nel tuo lavoro

I presidi extraglottici…..

Cricotirotomia con ago e jet ventilation Quicktrach PAZIENTE NON INTUBABILE E NON VENTILABILE Cricotirotomia con ago e jet ventilation Quicktrach

Differenze adulto - bambino Capo in proporzione più grande con occipite prominente Respirazione nasale (lattante) Macroglossia relativa Ipertrofia adenotonsillare (3-6 aa) Via nasale !!!! Laringe più alta, spostata in posizione cefalica e più anteriormente Epiglottide più larga e molle Laringe conica e più stretta sotto la glottide(tubo non cuffiato) Laringe e trachea con scarsa componente cartilaginea

IOT pediatrica Lama retta (caricamento epiglottide) Bambini sotto i 2 anni sollevare le spalle Tecnica come per l’adulto Dopo IOT controllo corretta profondità: Diametro del tubo X 3 (ES. 5 X 3 = 15 cm) SCELTA DEL TUBO Più attendibile basandosi sull’altezza (Broselow tape) oppure sull’età o sulle dimensioni del dito mignolo Età(anni) / 4 + 4 Avere sempre a disposizione anche un tubo di una misura + piccola e una + grande

B Il perché di un metodo…. Il fattore tempo…. Ventilazione FREQUENZA RESPIRATORIA SATURIMETRIA Ossigeno !!!!!!! CPAP B Il fattore tempo….

Problemi di: attività respiratoria (B) Patologie polmonari pneumotorace emotorace infezione riacutizzazione di BPCO asma embolia polmonare ARDS Riduzione del “drive” respiratorio Depressione del SNC Deficit di ventilazione da alterazioni neuromuscolari o della gabbia toracica Debolezza muscolare Danno neurologico periferico Patologie restrittive della gabbia toracica Dolore da frattura costale

B : Attività respiratoria Identificazione dei problemi respiratori Guarda il paziente Frequenza respiratoria, angoscia respiratoria, muscolatura accessoria, cianosi, deformità toraciche, livello di coscienza Ascolta Respiro rumoroso, rumori respiratori Senti Espansione, percussione, posizione della trachea

C Il perché di un metodo…. Il fattore tempo…. CIRCULATION Frequenza cardiaca Pressione arteriosa Accessi venosi Liquidi (test di riempimento) Farmaci C Il fattore tempo….

Problemi di: circolazione (C) Primarie Sindromi coronariche acute Aritmie Cardiopatia ipertensiva Valvulopatie Farmaci Alterazioni elettrolitiche e dell’equilibrio acido-base Secondarie Asfissia Ipossiemia Sanguinamento Ipotermia Shock settico

C : Circolazione Identificazione di problemi circolatori Guarda il paziente Perfusione d’organo Dolore toracico, stato mentale, diuresi Polso: tachicardia, bradicardia Pressione arteriosa Perfusione periferica Tempo di riempimento capillare Sanguinamento, perdite di fluidi

Il perché di un metodo…. VOLUME POMPA FREQUENZA A chi dare la colpa..? ….

750-1000 ml di fisiologica in 10 min TEST DI RIEMPIMENTO 750-1000 ml di fisiologica in 10 min Segni di stasi polmonare PA e perfusione non modificate Assenza di segni di stasi polmonare PA e perfusione migliorate STOP INFUSIONE CONTINUA INFUSIONE

Caso clinico h.17,30 pz giunge in PS accompagnato da MET per “episodio ipotensivo post minzionale in pz con eteroplasia polmonare in trattamento radioterapico” con PAS 70 mmHg a domicilio e riscontro di episodio transitorio di FA risoltasi spontaneamente, vengono infusi 500 cc s.f. e all’arrivo in PS la PA 110-70, pz asintomatico, ECG normale, vengono eseguiti prelievi ematici, e un RX torace al letto che conferma la formazione polmonare, in OBI, durante l’osservazione presenta nuovo episodio di FA (freq.170 bpm), PAS 65 mmHg, pz obnubilato, si decide per una CVE che risolve il quadro e ripresa immediata della PA, (es.lab nella norma), il pz viene ricoverato in MURG e alle 20,30 nuovo episodio ipotensivo con FA a elevata risposta ventricolare, si ripete la CVE con ripristino del ritmo sinusale, e si contatta il Cardiologo e si esegue ECOcardio…….

Il perché di un metodo…. Il fattore tempo…. D DISABILITY GLASGOW COMA SCALE A.V.P.U. Attenzione!!! GCS < 8 I.O.T. Il fattore tempo….

Il perché di un metodo…. Il fattore tempo…. E EXPOSURE ECG 12 DERIVAZIONI RICONTROLLO DEI PARAMETRI PREVENIRE IPOTERMIA Il fattore tempo….

NON DIMENTICHIAMO DI CURARE IL PAZIENTE E NON IL MONITOR ….!!! IL PAZIENTE GIUSTO NELL’OSPEDALE GIUSTO NEL MINOR TEMPO NELLE MIGLIORI CONDIZIONI