Dolore oncologico Caso clinico Legenda I titoli in rosso sono corrispondenti alle diapositive che descrivono il caso clinico Quelli in blu sono gli inserimenti per la discussione 1

SIG. MARIO Mario è un uomo di 63 anni, sovrappeso, iperteso 8 anni fa tiroidectomia totale per gozzo multinodulare 3 anni fa: gastrite HP+ trattata con terapia eradicante Terapia precedente con FANS Da 3-4 mesi il dolore in regione lombare, irradiato al gluteo e coscia dx (NRS 5-8), peggiora al movimento e migliora con il riposo (ma non in clinostatismo)

QUALE VALUTAZIONE INTRAPRENDERE ? qualitativa quantitativa temporale solo le prime 2 tutte

Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l’utilizzo di aggettivi quali urente, a scossa, costrittivo, trafittivo a morsa,

CARATTERISTICHE Quantitative Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Quantitative Scala categorica NUMERICA

Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali durata (minuti, ore) presenza (continuo, intermittente) ciclicità (stagionale)

P. Palliative Provocative Q. R. S. T. Quality Radiation Severity Metodiche di Valutazione (PQRST) P. Palliative Provocative “Cosa calma o provoca il dolore?” Q. R. S. T. Quality Radiation Severity Timing “Caratteristiche” “Irradiazione” “Intensità” “Quando?”

QUALE ESAME OBIETTIVO EFFETTUARE ? NEUROLOGICO ARTICOLARE VASCOLARE MIOFASCIALE TUTTI

Esame obiettivo Neurologico negativo Non limitazioni flesso-estensione rachide LS Dolore iperestensione ed abduzione anca e coscia dx Dolore alla pressione in loggia renale dx

QUALI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI STRUMENTALI ? TAC spinale e/o EMG (RADICOLOPATIA) RX COL LS 3 proiezioni (ARTROPATIA DEG. RACHIDE LS) RX BACINO x S-I ED ANCHE (artropatia deg. sacro e bacino) NESSUNO TUTTI

Esami ematochimici e diagnostica per immagini Emocromo completo con formula nella norma Funzionalità tiroidea, renale ed epatica nella norma VES: 7 PCR: 0,14 mg/dl Rx colonna: presenza di osteofiti nel tratto lombare. Riduzione dello spazio intersomatico L3-L4, L5-S1 TAC spinale L2-S1: Assenza di ernie discali. Immagine iperintensa a carico del corpo vertebrale di L2 (angioma vertebrale). Si segnala aumento di volume del m psoas, con disomogeneità ed aree ipodense nel suo contesto.

Linee guida dall'American College of Physicians e dell'American Pain Society I pazienti affetti da low back pain possono essere suddivisi in tre classi: Low back pain non specifico Low back pain associato a radicolopatia o stenosi spinale Low back pain associato ad altre cause specifiche (tumori, infezioni, sindrome della cauda, fratture vertebrali)

DIAGNOSI Pur in assenza di "red flags" come possibili indicatori di una specifica patologia spinale (febbre, incontinenza urinaria o fecale, storia di neoplasie, deficit neurologico progressivo, utilizzo cronico di corticosteroidi). Gli accertamenti radiografici suggeriscono di procedere con TAC T/A di stadiazione. Viene posta diagnosi di low back pain da infiltrazione m psoas, secondaria a ca renale dx, trombosi v. renale ed adenopatie retroperitoneali

TERAPIA ANALGESICA DI PRIMO STEP FANS STEROIDI ANALGESICI PURI infusione rachidea di oppioidi Cordotomia cervicale percutanea sin

Signora Giovanna - 70 anni “Saranno ormai 3-4 mesi che questo dolore al collo non mi dà pace…viene sempre più spesso e prende anche il braccio dx, soprattutto di notte…mi sveglio e devo alzarmi e girare un po’ per casa per vedere se si calma...Ho anche dovuto prendere tante volte le bustine di nimesulide, ma non è che ora mi aiutino più tanto…e durante il giorno rimango a letto perché sono stanca..”

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA 1990. Epatopatia da verosimile potus con esami ematochimici regolari agli ultimi controlli. 2007. Quadrantectomia + RT + ChT per K mammella dx, Ipertesa da circa 15 anni Osteoartrosi delle ginocchia e della colonna vertebrale. Assume ACE inibitore + diuretico, Tamoxifene 20 mg/die. Med: come si dovrebbe procedere? infermiere: quale valutazione effettuare?

3. NESSUNA (analgesici ed ansiolitici) 5. PET/TAC di stadiazione VALUTAZIONE CLINICA QUALI-QUANTITATIVA E TEMPORALE 2. OBIETTIVA NEUROLOGICA 3. NESSUNA (analgesici ed ansiolitici) 4. Ecodoppler TSA 5. PET/TAC di stadiazione

Valutazione infermieristica (1) Valutazione del dolore Tipologia di bisogni presenti e/o prevedibili ESAS (validata in italiano)

Valutazione infermieristica (2) Stato nutrizionale (MNA – BMI) Situazione socio-famigliare Grado di autonomia (Index of Independence in Activities of Daily Living – ADL)

ESITO DELLA VISITA Il dolore ha intensità 6-7 alla scala NRS con distribuzione metamerica all’arto superiore dx, continuo e disestesico, con parossismi “a scossa”. Rileva un lieve deficit di forza nella prensione alla mano ed una riduzione della sensibilità all’avambraccio e alla mano dx. La signora dice che il dolore e l’ipostenia le impediscono di svolgere le proprie attività quotidiane. Infermiere: cosa osservare, cosa suggerire? Med: quale percorso ritieni più corretto avviare?

Infermiere EDUCAZIONE Attenzione all’uso dell’arto (T°, movimenti, spostamenti) Effetti collaterali degli analgesici Assunzione analgesici fissa + al bisogno: come, quando e perchè

QUALI ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI STRUMENTALI ? Rx COL CERVICALE Rx SPALLA E SCAPOLA dx EMG ARTO SUPERIORE dx TAC CERVICALE E APICE TORACICO con mdc TUTTI

“COPERTURA” ANALGESICA FANS + MIORILASSANTI STEROIDI PARACETAMOLO OPPIOIDI + PARACETAMOLO OPPIOIDI

ESITO DELLA VISITA Med: come procedere? Prescrive Coefferalgan 1c ogni 6-8 h e Desametasone 4 mg im/die x 7 gg. Richiede una TAC cervicale + apice torace con mdc ed EMG arto sup dx Controllo 10 giorni dopo: Il dolore si è attenuato, NRS 4 e la notte ha potuto riposare meglio Avrà la TAC tra 1 mese. Lamenta incremento delle disestesie e della perdita di sensibilità del braccio e ridotta forza alla mano (conferma all’EO) Med: come procedere?

COME PROCEDERE incremento dose analgesici rotazione analgesici associare adiuvanti, quali … ulteriori accertamenti richiesta di consulenza specialistica

Richiesta una consulenza neurologica Lo specialista vede la signora e conferma il deficit di forza e sensibilità alla visita associato alla presenza di edema alla mano e al polso destro: origine neuropatica? L’intensità del dolore è NRS 6, in terapia regolare con Coefferalgan 2c x 3, Desametasone 4 mg e Lyrica 25 mg x 2 al dì Effettua l’EMG e un ecodoppler venoso dell’ arto sup dx. Prescrive Ossicodone 20 mg 1 cp ogni 12 ore ed incrementa Pregabalin 50 mg x 2, Coefferalgan 2c al bisogno. Med: cosa Vi aspettate che emerga? Infermiere: quali problemi maggiori affrontare?

INFERMIERE Prevenire decubiti ed infezioni cutanee Educazione posturale e contenimento dell’edema all’arto Monitorizzare effetti collaterali legati all’associazione oppioidi ed adiuvanti

QUALI SINDROMI POTREBBERO EMERGERE ? SINDROME DELLO SCALENO SINDROME DI PANCOAST AMIOTROFIA NEVRALGICA METASTASI LINFONODALI ASCELLARI/SOVRACLAVEARI TROMBOSI SUCCLAVIA

CONTINUAZIONE … La EMG evidenzia un deficit di conduzione a carico del plesso brachiale dx, l’ecodoppler una iniziale trombosi della ascellare dx. La TAC torace con mdc evidenzia “un pacchetto linfonodale (7 cm) che comprime il plesso brachiale dx Il dolore è ancora NRS 6, la paziente ha autosospeso la terapia con pregabalin per la comparsa di sedazione. Si suggerisce di prescrivere Ossicodone 30 mg ogni 12 ore e di iniziare terapia anticoagulante Controllare: effetti collaterali, INR (steroidi), contenimento arto superiore…

CONCLUSIONE Il dolore è stato controllato con Ossicodone 30 mg x 2 al dì ed Oramorph 30 mg come dose di soccorso. Una biopsia per via ascellare: “ca scarsam. differenziato compatibile con ripetizione del primitivo ca. della mammella. “   L’evoluzione del caso Vi suggerisce ulteriori considerazioni?