Trattamento dei sintomi Riprogettare il PAI Trattamento dei sintomi

Gli ultimi giorni: Il malato non scende più dal letto E’ troppo stanco per compiere i normali gesti quotidiani E’ confuso, si assopisce e a volte si agita e presenta allucinazioni Spesso gli manca il fiato e presenta rantolo Rifiuta cibo e acqua Non riesce più ad assumere i farmaci per bocca …

Il malato rifiuta il cibo Il problema del deficit nutrizionale è percepito dai familiari e non dal paziente. SPIEGARE AI FAMILIARI La riduzione o sospensione dell’introito alimentare non abbrevia la vita; è un segno che il corpo non può metabolizzare altro cibo. Il nutrimento non fermerà il processo patologico. La mancanza di appetito e di interesse al cibo è segno che il corpo si sta preparando alla morte. QUINDI Sospendere la nutrizione artificiale.

Idratazione L’evidenza clinica suggerisce che negli ultimi giorni di vita la somministrazione i.v. dei liquidi non è necessaria, ma mancano studi prospettici per confermarlo. Il problema va considerato caso per caso tenendo conto delle condizioni di ciascun paziente e dei desideri del paziente/famiglia

Idratazione: vantaggi e svantaggi teorici Rantolo e bisogno di aspirazione Allevia la sete e migliora il cavo orale + secrezioni polmonari: congestione, sensazione di soffocamento Facilita la tosse produttiva e migliora l’epettorazione + produzione di urine: letto bagnato, catetere Migliora la funzione renale e l’eliminazione dei metaboliti dei farmaci + secrezioni gastrointestinali: vomito Migliora la funzione dell’intestino non occluso + edema, ascite, versamento pleurico Abbassa l’azotemia, rende più consapevole, prolunga l’agonia Può migliorare lo stato confusionale e quindi la comunicazione con la famiglia Pone una barriera tra paziente famiglia/personale e inibisce il contatto fisico Soddisfa il bisogno della famiglia di fare tutto quello che poteva essere fatto Evitare di medicalizzare il processo del morire

Idratazione: quando e come E’ indicata nei pazienti con buon controllo dei sintomi quando il mantenimento dello stato cognitivo è importante. Mediante la via sottocutanea possono essere somministrati volumi da 500 a 1500 ml/24h. La soluzione da preferirsi è la fisiologica o una miscela 2:1 di destrosio 5% e fisiologica

Rotazione e sospensione dei farmaci Classe Farmaco Interrompere? Alternativa Analgesici Paracetamolo si Fans si Oppioidi OS Morfina s.c. Antiemetici Metoclopramide OS Metoclopramide s.c. Aloperidolo OS Aloperidolo s.c. Levomepromazina OS Levomepromazina s.c. Domperidone si Ondansetrone si Lassativi tutte i principi attivi si Ipnotici/sedativi Benzodiazepine os Midazolam s.c.

Rotazione e sospensione dei farmaci Classe Farmaco Interrompere? Alternativa Anticonvulsivanti Es. Fenitoina Midazolam o Fenobarbital s.c. Corticosteroidi Desametasone os Desametasone s.c. Diuretici Furosemide OS S.C. o I.V. Spironolattone OS si Antiacidi/ Tutte le molecole OS Ranitidina 50 mg s.c. in bolo Inibitori di pompa o infusione continua Interrompere: Antidepressivi, anticoagulanti, antiipertensivi, ipoglicemizzanti, agenti ormonali, vitamine, antibiotici

Dispnea Sensazione soggettiva di difficoltà a respirare che comporta un aumento della ventilazione e/o una riduzione dell’attività del soggetto. Sapere che Il malato ha paura di morire soffocato

Incidenza 70% nelle ultime settimane di vita e la sua comparsa si correla con la sopravvivenza Nel 24% dei pazienti oncologici dispnoici la dispnea è attribuita a debilitazione (debolezza muscolare)

Cause legate al tumore Ostruzione neoplastica dei bronchi Sostituzione del parenchima polmonare da parte del tumore Versamento pleurico Linfangite carcinomatosa Sindrome della vena cava superiore Ascite

Cause legate al trattamento Resezione chirurgica dei bronchi Fibrosi polmonare attinica

Condizioni cliniche con alta incidenza nei pazienti oncologici BPCO Embolia polmonare Insufficienza cardiaca Polmonite Anemia

Dispnea severa negli ultimi giorni di vita: misure generali Ventilare la stanza Far assumere una posizione confortevole, di solito semiseduta o sul decubito laterale sede della lesione Somministrare Morfina per via s.c./e.v. Paziente naive: 10mg ½ f sc ogni 6-8 ore, incrementare il dosaggio fino alla tollerabilità. Già in trattamento per dolore: incrementare il dosaggio del 25%.

Gli oppioidi agiscono sulla dispnea attraverso:   Riduzione del dolore Sedazione cerebrale Riduzione dell’ansia Ridotta sensibilità all’ipercapnia dei recettori bronchiali Miglioramento della funzione cardiaca

Dispnea severa: misure specifiche Causa Intervento Occlusione di un bronco (tosse e dispnea) Desametasone (8-16 mg sc) Morfina 5mg/6-8 ore sc Linfangite carcinomatosa (tosse secca, dispnea, O2<90%) Desametasone 8 mg sc, Ossigeno S. Vena cava sup. (edema mantellina, dispnea, disfagia, disfonia) Morfina 5 mg ogni 6-8 ore sc Versamento pleurico (Toracentesi) morfina 5mg/6-8 ore Insufficienza cardiaca congestizia Furosemide > 40 mg ev/sc Morfina 5 mg/6-8 ore sc BPCO/Asma (dispnea, tosse) Desametasone 4mg x 2 sc Teofillina ev in SF Polmonite (febbre, tosse produttiva, dispnea) Antibiotico? Ev. Ceftriaxone 2g ev/die

Rantolo: definizione Respirazione rumorosa terminale causata dalla presenza di secrezioni nelle vie aeree, di solito superiori, in pazienti troppo deboli per tossire in modo efficace. Il paziente è inconsapevole del rumore e non è disturbato dalle secrezioni. I familiari sono convinti che il rumore respiratorio disturbi.

Rantolo: trattamento Riposizionare il paziente, dal decubito supino a quello laterale. Ridurre il rumore utilizzando agenti che seccano le secrezioni respiratorie all’esordio: Scopolamina butilbromuro (Buscopan) 3-6 f. s.c./die Scopolamina cerotto (Transcop) dietro l’orecchio/3 gg Inalazione: atropina 2mg+morfina 2,5mg+desametasone 2mg Poiché questi farmaci provocano secchezza, detergere la bocca Se le secrezioni persistono in modo abbondante attuare un’aspirazione delicata

DELIRUM «Il delirium è un quadro sintomatologico di disturbo della coscienza e cognitivo» (DSM-IV) Presente in oltre l’80% dei malati negli ultimi giorni di vita E’ sottodiagnosticato Si presenta in forma iperattiva, ipoattiva, mista E’ fattore indipendente per breve sopravvivenza nei pazienti con neoplasia avanzata Negli ultimi giorni di vita l’eziologia è multifattoriale: sofferenza multiorgano + farmaci + citochine pro-infiammatorie prodotte dal tumore Caraceni A al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000;89:1145–1149.

DELIRIUM: CLINICA Insorgenza: si sviluppa in poco tempo, ore o alcuni giorni Stato di coscienza: fluttuazione nelle 24 ore di stati di confusione e sopore con lucidità. Deficit cognitivo: difficoltà a focalizzare, mantenere e l’attenzione deficit di memoria Disorientamento Alterazioni del linguaggio (parole non comprensibili) Inversione ritmo sonno-veglia Alterazione della percezione: allucinazioni Anomalie neuromotorie: tremore, mioclono, modificazione del tono muscolare e dei riflessi.

TERAPIA DEL DELIRIUM: COSA TRATTARE? Decesso imminente: Il delirio appare secondario ad una condizione di grave insufficienza multiorgano che è l’evento finale della progressione della malattia  le cause ed i fattori di rischio del delirio non sono riducibili TRATTARE I SINTOMI Decesso non imminente: Il delirio appare scatenato da una condizione precipitante, che apparentemente può essere rimossa, riconducendo il paziente alla normalità psichica  i fattori di rischio del delirio sono riducibili TRATTARE LE CAUSE

Terapia: cause reversibili Identificare e trattare le cause reversibili, senza perdere molto tempo Vescica piena Impattamento fecale Dolore Febbre Disidratazione Farmaci (corticosteroidi, neurolettici, oppioidi) Rapida sospensione di farmaci con conseguente astinenza

Terapia: ambiente Controllo ambientale Fornire un conforto verbale e garantire il contatto fisico (tenere la mano) Parlare con toni pacati, in quanto il paziente è cosciente e comprende quello che si dice Sistemare il paziente in una stanza tranquilla, lontana dai rumori Illuminare l’ambiente con luce soffusa durante le ore notturne

Terapia farmacologica Proteggere il paziente da una sofferenza evitabile Proteggere la famiglia da un trauma psicologico evitabile 1° scelta Aloperidolo boli da 2 mg sc ripetibile ogni 4 ore fino a ottenere il controllo dei sintomi, poi infusione continua In alternativa Promazina o Clorpromazina (no sc) 2° scelta Sedazione palliativa (Midazolam)

Occlusione intestinale nella fase terminale

Incidenza Cancro ovarico (25-40%) Cancro del colon-retto (10-15%) Cancro pancreas, stomaco, endometrio, vescica, prostata, meno frequente

Cause Tumore primitivo Aderenze Impattamento fecale da farmaci Pressione esterna sull’intestino, massa endoluminale, infiltrazione anulare della parete, invasione tumorale del plesso nervoso intestinale comune nel cancro dell’ovaio (ileo paralitico) Aderenze Secondarie a chirurgia addominale e radioterapia Impattamento fecale da farmaci oppioidi, chemioterapici –alcaloidi della vinca- Lesioni non maligne Squilibri elettrolitici, diverticolite, infarto intestinale, aderenze, pancreatite

Meccanismi fisiopatologici Accumulo di liquidi a monte dell’occlusione, (liquidi ingeriti, saliva, succhi gastrici, biliari e pancreatici) e mancato efflusso di sodio e acqua dalla parete distesa dell’intestino. Aumento della pressione endoluminale con conseguente dolore addominale, nausea e vomito.

Sintomi Occlusione alta (duodeno) Occlusione bassa (colon) Ileo paralitico Dolore intenso, colico, di solito epigastrico Dolore colico meno intenso, di solito sovrapubico Dolore colico assente, di solito fastidio da distensione addominale Vomito precoce, profuso; contenente bile e muco Vomito tardivo, o assente, raramente fecale Vomito frequente ma raramente profuso Addome non disteso Addome molto disteso e timpanico Singhiozzo comune Tendenza alla disidratazione precoce, oliguria, squilibri elettrolitici Idratazione ed elettroliti non alterati nelle fasi precoci Rumori intestinali normali, sciaquio alla percussione Rumori intestinali da iperattività (borborigmi) Rumori intestinali assenti

Trattamento chirurgico Occorre considerare la chirurgia nel paziente con occlusione intestinale. Nel 35% dei casi l’occlusione è dovuta ad una causa benigna o a un secondo tumore operabile. Pazienti candidati all’intervento chirurgico Aspettativa di vita > 2 mesi Stadio ECOG di performance = 2 o migliore Assenza di ascite maligna, masse addominali palpabili, metastasi polmonari, versamento pleurico, insufficienza epatica Potenziali complicanze Fistole fecali Recidiva dell’occlusione Deiscenza Sepsi Mortalità operatoria Dal 18 al 35%

Suzione nasogastrica (SNG) o PEG La suzione nasogastrica tramite sondino o il drenaggio dei succhi gastrici tramite PEG sono raccomandati solo quando falliscono le misure farmacologiche e il vomito è intollerabile (più di 2 episodi ogni 8 ore).

Trattamento farmacologico Nausea e vomito Disidratazione Dolore

Nausea e vomito: trattamento L’obbiettivo è eliminare la nausea e ridurre il vomito a non più di due episodi al giorno Ostruzione alta Ostruzione bassa Buscopan 3-6 fiale + Aloperidolo 2mg + Desametasone 8mg Infusione continua s.c. Aloperidolo 2mg (metoclopramide 60 mg) + Buscopan 3-6f Octreotide 0.1mg x3 s.c. in alternativa al Buscopan

Disidratazione Utile controllare la disidratazione per il paziente che va a rischio di insufficienza renale, altrimenti stabile, e se la disidratazione è causa di stato confusionale acuto. Infusione continua di liquidi sottocute (soluzione fisiologica 1000 ml/ 14 gtt al m’)

Dolore addominale Dolore colico Dolore addominale continuo Sospendere i lassativi e i farmaci procinetici Scopolamina butilbromuro (Buscopan) 60-120 mg in infusione continua s.c. Dolore addominale continuo Morfina cloridrato sottocute in infusione continua (paziente naive 20 mg/die; già in trattamento con altri oppiacei dosare la morfina in base all’equianalgesia)

Morfina cloridrato 20 mg (o equianalgesia) Aloperidolo 2 mg SCHEDA TIPICA TRATTAMENTO CON INFUSIONE SOTTOCUTE DELL’OCCLUSIONE INTESTINALE Morfina cloridrato 20 mg (o equianalgesia) Aloperidolo 2 mg Octreotide 0,3mg o Buscopan 60-120