Focus sulle indicazioni e tecniche Trattamento delle complicanze connesse all’impianto ed all’utilizzo degli accessi venosi centrali a medio e lungo termine in oncologia 30 SETTEMBRE – 1 OTTOBRE 2015 IEO PICC e MidLine Focus sulle indicazioni e tecniche

Guidelines for assessment and device selection (RNAO2004) (INS2010) All clients requiring vascular access, regardless of duration of therapy, require the use of a structured approach such as an algorithm to facilitate a comprehensive client assessment and the development of vascular access care plan prior to the initiation of the therapy To determine the most appropriate type of vascular access device, the following factors must be taken into account: prescribed therapy, duration of therapy, physical assessment, patient health history, support system/resources, device availability and patient preference. The options for vascular access devices must be discussed with the patient and family caregivers. Device selection is a collaborative process between the nurse, patient, physician and other members of the health care team. Vascular access device types should be selected based on assessment of the prescribed therapy, patient’s condition and, if appropriate, patient’s preference

Classificazione degli accesi venosi intra vs extra ospedaliera A breve termine Uso continuo, solo pazienti ospedalizzati Ago cannule periferiche CVC non tunnelizzati in PUR A lungo termine Uso discontinuo intra e extra ospedaliero Cateteri periferici lunghi Mid Line Cateteri centrali ad inserzione periferica PICC CVC non tunnellizzati in silicone Hohn Sistemi totalmente impiantabili PORT CVC cuffiati tunnellizati Groshong, Hickman, Int ra H Ext ra H

Classificazione degli accesi venosi breve (vs medio) vs lungo termine A breve termine- Agocannule classiche 48/96 ore CVC a breve termine 1 vs 4 week A lungo termine previsione d’uso >1 mese Sistemi venosi periferici Midline Sistemi venosi centrali Cateteri non tunnellizzati (Hohn, PICC) Sistemi totalmente impiantabili (Port) Sistemare concetto di breve termine

Sistemi venosi a lungo termine Sistemi venosi centrali PICC A punta aperta A punta chiusa (Groshong PICC) Sistemi venosi periferici Midline A punta aperta A punta chiusa (Groshong Midline)

IL PICC: Catetere Venoso Centrale ad Inserzione Periferica Indicazione utilizzo continuo e discontinuo intra ed extra ospedaliero Periodo max 6 mesi !? Materiale ad alta bio-compatibilità (silicone o poliuretano di ultima generazione) Calibro tra i 3 e i 5 French Mono / bi/ tre lume power injectable Posizionato incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore (basilica come prima scelta) tramite microintroduttore ecoguidato.

Il MidLine: Catetere Venoso Periferico a Medio Termine Dispositivo periferico in silicone o poliuretano di ultima generazione Sostituisce le agocannule corte Maggiore compatibilità con l’endotelio venoso Minor traumatismo per la parete vasale Può essere mantenuto in sede fino a 30 giorni !? vs tempo medio di permanenza delle agocannule è di circa 48-96 h Posizionato incannulamento di una vena periferica dell’arto superiore (basilica come prima scelta) tramite microintroduttore ecoguidato.

PICC & MidLine Massima versatilità Accesso intra e extraospedaliero Accesso centrale e periferico Accesso a rischio minimo posizionabile su tutti i pz. indipendentemente da Situazione clinica Stato coagulativo Rischio infezioni Stato vene periferiche Obesità /cachessia

PICC Cosa dicono le linee guida indicati per accesso venoso centrale a breve o medio termine, in ambito sia intraospedaliero che extraospedaliero, da utilizzare per infusioni centrali previste per > 10 gg e < 4 mesi devono essere inseriti per via ECOGUIDATA, con sito di emergenza quindi al 1/3 medio del braccio e non al gomito rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. CDC 2002, INS 2006, EPIC 2007, SHEA 2008, AuSPEN2008, ESPEN 2009)

Vantaggi Inserzione priva di rischi significativi, fattibile anche in pazienti “fragili” dal punto di vista cardiorespiratorio e/o con gravi problemi coagulativi e/o con tracheostomia e/o altre alterazioni del collo e del torace Inserzione a basso costo poiché infermieristica & ‘bedside’ Bassa incidenza di CRBSI (<1 infezioni/1000 gg catetere), anche nei pazienti immunodepressi o a rischio infettivo Migliore nursing dell’exitsite Maggior gradimento da parte del paziente Il paziente può essere dimesso con il PICC

Indicazioni cliniche PICC Area Medica CT neo-adiuvante adiuvante max 3-4 mesi palliativa previsione d’ impiego del device fino a 3-4 mesi NPT ATB terapia Terapie intensive Terapia di supporto, domiciliare Area chirurgica Indicazione proattiva-chirurgia maggiore SI’ NPT Pz. (chirurgici complicati/complessi) candidati a terapia infusionale superiore alle 3-4 settimane impiego di miscele iperosmolari (es.: TPN) farmaci vescicanti o lesivi dell’endotelio vascolare o con pH estremi (<4 >9)

MidLine Cosa dicono le linee guida Agocannule(accessi periferici ‘corti’) Nell’adulto, rimuovere entro 96 ore anche in assenza di complicanze Cateteri Midline(accessi periferici ‘lunghi’) Indicati per infusioni periferiche previste per > 6 gg Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. LG Atlanta 2002, INS 2006)

“Stessa procedura”ma accessi venosi perifericiadeguata valutazione Vantaggi Basso rischio di CRBSI (0.2 infez./1000 gg catetere), come le agocannule(0.5 infez./1000 gg catetere) Posizionabili anche in pazienti con patrimonio venoso superficiale esaurito (ecoguida) Durata protratta (settimane o mesi): rimozione solo in caso di complicanza o di fine uso Risparmio tempo infermieristico Il paziente può essere dimesso con il Midline Basso rischio di complicanze meccaniche/trombotiche LIMITE “Stessa procedura”ma accessi venosi perifericiadeguata valutazione

Indicazioni cliniche MidLine Area Medica Ipotizzabile necessità di accesso periferico ripetuto durata >7 gg Supporto idratazione Palliazione (tempistica!!) Area Chirurgica Indicazione chirurgica proattiva NO NPT Ipotizzabile necessità di accesso periferico ripetuto durata >7 gg con agocannule corte

A confronto PICC Midline Accesso centrale Permanenza 6-12 mesi Chemioterapia: tutte (neoad.- ad.-palliativa) farmaci vescicanti/irritanti Terapia di supporto a lungo termine valutare aspettativa di vita NPT, terapie a pH estremi vescicanti irritanti PVC(se punta aperta) Midline Accesso periferico Permanenza fino a 30 gg Post-operatorio ATTENZIONE: NON E’ UN CVC!!!!! Terapia di supporto a medio termine valutare aspettativa di vita

PICC & MidLine tecnica di posizionamento Tecnica ecoguidata Tramite microintroduttore con metodo Seldinger indiretto Le immagini sono gentilmente concesse dal gruppo GAVeCeLT www.gavecelt.info

Ecografo dedicato Semplice utilizzo No doppler Portatile Sonde ad alta frequenza (7.5 - 9 MHz) per tessuti superficiali No doppler, no m.d.c.

Scelta della vena 1.Vena BASILICA 2.Vene BRACHIALI 3.Vena CEFALICA Miglior compromesso tra superficialità(in media 1.5 cm) e calibro(0.4 –10 mm) Rettilinea –poche valvole Confluenza obliqua in ascellare lontana da strutture nobili 2.Vene BRACHIALI 3.Vena CEFALICA Molto superficiale e comprimibile Calibro in riduzione in senso caudo-craniale Tortuosa –valvole Confluenza ortogonale in ascellare Utile nei pazienti OBESI/ANASARCATICI

Manovre preliminari Scelta dell’arto Scelta della vena Valutazione di entrambi gli arti Scelta migliore sul dominante Non paretico /immobilizzato Scelta della vena Basilica Brachiale Cefalica Scelta del punto di venipuntura Terzo medio del braccio

Misurazione Solo per PICC Arto esteso abdotto a 90 ed extraruotato III medio di clavicola Misurazione preliminare della distanza tra sito di puntura e giunzione cavo-atriale Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra

Posizionamento & Identificazione

Disinfezione & Campo sterile

Preparazione & Puntura

Introduzione guida & Rimozione ago

Anestesia & Incisione

Introduzione microintroduttore

Rimozione guida e dilatatore inserimento catetere

Fissaggio & Medicazione

Controllo RX

Grazie della vostra attenzione chiara.pari@ieo.it