Dott.ssa Rosangela Brunetti IL PIEDE DIABETICO Dott.ssa Rosangela Brunetti

della popolazione non diabetica. Da molti anni i progressi nella cura della malattia diabetica hanno portato ad un allungamento dell’aspettativa di vita dei diabetici che ormai non differisce sostanzialmente dall’aspettativa di vita della popolazione non diabetica. Piede diabetico: introduzione

I problemi principali oggi per i diabetici non sono più quelli legati alla sopravvivenza ma quelli legati alle complicanze croniche del diabete. Piede diabetico: introduzione

COMPLICANZE DEL DIABETE MICROANGIOPATICHE MACROANGIOPATICHE COMPLICANZE DEI GROSSI VASI ARTERIOSI (CARDIOPATIA ISCHEMICA, ARTERIPATIADEGLI ARTI INFERIORI, ARTERIOPATIA DEI TRONCHI SOVRAORTICI) COMPLICANZE DEI PICCOLI VASI ARTERIOSI (RETINOPATIA, NEFROPATIA, NEUROPATIA) Piede diabetico: introduzione

è in assoluto la complicanza che comporta Tra le complicanze del diabete un ruolo sempre più rilevante è assunto da quella che va sotto il nome di PIEDE DIABETICO è in assoluto la complicanza che comporta il maggior numero di ricoveri ospedalieri per la quale i costi risultano ingenti Piede diabetico: introduzione

oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2025 Se si pensa alle previsioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che ha stimato in oltre 300 milioni il numero di diabetici nel 2025 rispetto ai 120 milioni calcolati nel 1996. Piede diabetico: introduzione

Si può facilmente immaginare quale dimensione assuma questo problema: stime di questa patologia dicono infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un’ulcera del piede che richiederà cure mediche. Piede diabetico: introduzione

Il problema più rilevante legato ad un’ulcera del piede nei diabetici rischio di una amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia. Piede diabetico: introduzione

La popolazione diabetica pur rappresentando circa il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici. Piede diabetico: introduzione

Ma il fatto che più deve far riflettere è il seguente: su 100 diabetici amputati circa 84 hanno avuto come causa dell’amputazione un’ulcera del piede aggravatasi nel tempo. Piede diabetico: introduzione

se si vuole < il numero delle amputazioni è necessario E’ evidente quindi che se si vuole < il numero delle amputazioni è necessario migliorare la capacità di curare efficacemente e precocemente l’ulcera. Piede diabetico: introduzione

Per raggiungere questo obiettivo è necessario disporre di protocolli diagnostici e terapeutici efficaci tutte le professionalità necessarie Piede diabetico: introduzione

PIEDE DIABETICO ULCERATO Protocollo di diagnosi e cura del piede diabetico ulcerato e professionalità necessarie per la sua applicazione (Rx: radiografia - RMN: risonanza magnetica nucleare - Tx: trapianti o innesti o lembi - PTA: angioplastica percutanea).

OBIETTIVO FONDAMENTALE PER LA CURA DEL PAZIENTE DIABETICO RIDURRE IL NUMERO DI AMPUTAZIONI Quali sono concretamente le possibilità di raggiungerlo? Piede diabetico: introduzione

La risposta è estremamente difficile perché mancano dati precisi su quanto avviene in tutta Italia. Tuttavia nei centri che si sono specializzati nella cura del piede diabetico è stata rilevata una riduzione significativa del numero di amputazioni maggiori tra l’inizio degli anni 1990 e l’inizio del 2000. Piede diabetico: introduzione

DEFINIZIONE DI PIEDE DIABETICO Si parla di piede diabetico quando la neuropatia diabetica o l’arteriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede. Piede diabetico: definizione

non può prescindere dalla Questo potrebbe significare che i mezzi per ridurre le amputazioni esistono ma l’ottenimento di risultati su vasta scala non può prescindere dalla creazione di una efficiente organizzazione che: implementi le linee guida esistenti identifichi i Centri specialistici a cui inviare i pazienti con ulcera del piede Piede diabetico: definizione

ALTERAZIONE DEL MICROCIRCOLO APPARATO PLANTARE ALTERATO Schema di formazione dell’ulcera neuropatica RIDOTTA SENSIBILITA’ ALTERAZIONE DEL MICROCIRCOLO NEUROPATIA (motori, sensitiva, autonomica) ULCERA PLANTARE APPARATO PLANTARE ALTERATO IPERCARICO IPOTROFIA MUSCOLARE Piede diabetico: definizione

Schema di formazione dell’ulcera ischemica ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI ARTI INFERIORI ISCHEMIA TRAUMATISMO (CALZATURE, TRAUMI, …) ULCERE e GAGRENE Piede diabetico: definizione

Tuttavia nella gran parte dei soggetti, L’ulcera neuropatica, definita anche piede neuropatico, è profondamente diversa dall’ulcera ischemica, o piede ischemico. Tuttavia nella gran parte dei soggetti, soprattutto di età avanzata, neuropatia e vascolopatia coesistono PIEDE NEUROISCHEMICO Piede diabetico: definizione

SPESSO VERA CAUSA DI AMPUTAZIONE GRAVE RISCHIO DI COMPLICANZE PER UN PIEDE DIABETICO, IN PRESENZA DI ULCERA APERTA PROBABILE INFEZIONE SPESSO VERA CAUSA DI AMPUTAZIONE Piede diabetico: definizione

PIEDE NEUROPATICO IL PIEDE: non è solamente un organo deputato al movimento 2) è un organo complesso che esplicita la sua funzione fornendo informazioni al cervello sotto forma di sensazioni e ricevendo da questo ordini motori. Piede neuropatico

INFORMAZIONI SENSITIVE ci avvertono della: Temperatura e asperità del terreno su cui camminiamo Pressione esercitata sul piede Sollecitazioni che provocano dolore sul piede Piede neuropatico

DEAMBULAZIONE = è la conseguenza di ordini provenienti dal cervello che provvede a muovere in sincronia i muscoli dei piedi che si contraggono o si rilasciano, in sinergia con tutti i muscoli del corpo, in funzione della necessità del passo o della postura. Piede neuropatico

La conservazione della idratazione cutanea trofismo temperatura idratazione cutanea trofismo avviene tramite fibre nervose che non dipendono dalla volontà ma che lavorano autonomamente, indipendentemente dalla coscienza. Piede neuropatico

nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) La neuropatia diabetica colpisce nervi motori (neuropatia motoria) nervi vegetativi (neuropatia autonomica) Il piede diabetico pertanto è un piede in cui la neuropatia diabetica ha modificato: l’equilibrio muscolare la percezione degli stimoli l’autoregolazione vegetativa cioè tutte e tre le componenti nervose. Piede neuropatico

< della soglia del dolore Neuropatia sensitiva COLPISCE LE FIBRE NEROSE CHE INVIANO LE SENSAZIONI AL CERVELLO. La conseguenza più grave < della soglia del dolore che può assumere differenti livelli i gravità. Alcuni pazienti hanno infatti piedi poco sensibili, altri perdono a tal punto la sensibilità da poter sopportare un intervento chirurgico senza anestesia. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

La mancanza di stimoli dolorifici, che a prima vista può sembrare un vantaggio, si rivela in realtà una sciagura perché il dolore è un sintomo che ci avverte che qualcosa ci sta danneggiando. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Ad esempio, è il dolore che ci avverte che una scarpa è troppo stretta spingendoci a toglierla. Se manca il dolore continueremo a calzarla per tutta la giornata e, quando la toglieremo, ci accorgeremo tardivamente della lesione ulcerativa che si è formata. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Questo esempio non è riportato casualmente: nella letteratura medica si riscontra che oltre il 30% delle ulcere del piede nei diabetici sono causate da scarpe inadatta Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Ugualmente, è il dolore che ci avverte se abbiamo i piedi troppo vicini al fuoco del camino o se la sabbia su cui camminiamo è piena di cocci di vetro e conchiglie che ci feriscono. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Neuropatia sensitiva = una patologia che consente ad un trauma di perdurare nel tempo tanto da determinare una lesione senza la percezione di alcun segnale premonitore. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Oggi esistono metodi diagnostici Semplici Poco costosi Innocui Rapidamente applicabili che possono rilevare precocemente la presenza di una neuropatia sensitiva. Piede neuropatico: neuropatia sensitiva

Monofilamento di Semmes-Weinstein 10 grammi per la valutazione della sensibilità pressoria.

Diapason per la valutazione della sensibilità vibratoria

Biotesiometro per la valutazione della sensibilità vibratoria.

Se manca la sensibilità tattile e vibratoria possiamo essere certi che il soggetto che stiamo visitando ha Un alto rischio di ulcerazione del piede e come tale deve essere attentamente seguito nel tempo.

Colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede. Neuropatia motoria Colpisce le fibre nervose che innervano i muscoli del piede. Quando un nervo che va al muscolo del piede subisce un danno, il muscolo soffre e reagisce esprimendo ipotrofia atrofia  SQUILIBRIO TRA MUSCOLI

Prominenza teste metarsali Accentuazione del cavismo del piede Nei diabetici con neuropatia motoria si crea uno squilibrio tra muscoli estensori e flessori strutture tendinee  articolazioni Il tendine di quel muscolo trascina l’articolazione Griffe delle dita Prominenza teste metarsali Accentuazione del cavismo del piede

DEFORMAZIONE DEL PIEDE Alterazione della superficie d’appoggio ridotto a punti particolari con ipercarico in alcune aree.

L’organismo nel tentativo di difendersi da questo ipercarico irrobustisce il foglietto più superficiale della pelle nelle zone di > pressione  callosità della pianta del pianta del piede, definita come IPERCHERATOSI

Se non si riduce l’iperpressione in quel punto a lungo andare si formerà un’ematoma e perdurando l’ipercarico si produrrà un’ulcera.

Callosità nei punti di iperpressione, formazione di ematomi

Formazione di ulcera

Valutazione dell’appoggio plantare con carta podobarografica. Valutazione dell’appoggio plantare con pedana podobarometrica.