CORSO di AGGIORNAMENTO MEDICO-GIURIDICO “VALUTAZIONE del DANNO alla PERSONA” Presidente: Prof. COSIMO LORÉ TRAUMI DENTALI e DANNO ESTETICO ODONTOIATRICO Dott. Giuseppe Castelluzzo Medico chirurgo Specialista in Odontostomatologia e Protesi dentaria In circa l’80% dei casi, è necessario attivare l’iter burocratico medico-legale poiché si tratta di eventi coperti da polizze assicurative (attività lavorativa, scuole, palestre, sinistri stradali).

TRAUMATOLOGIA DENTARIA La diffusione statisticamente rilevante dei traumi dentali impone un approccio multidisciplinare che si articola in: ODONTOSTOMATOLOGIA MEDICINA SOCIALE MEDICINA SCOLASTICA MEDICINA LEGALE GLI ASPETTI CLINICO-TERAPEUTICI (CONSERVATIVA PEDODONZIA ORTODONZIA PROTESI IMPLANTOLOGIA) SONO DI PERTINENZA DEL DENTISTA, GLI ASPETTI PREVENTIVI INTERESSANO LA MEDICINA SOCIALE E SCOLASTICA, GLI ASPETTI VALUTATIVI FINALIZZATI AL RISARCIMENTO DEL DANNO (CHE SI INTRAPRENDONO IN CIRCA L’80% DEI CASI) INTERESSANO IL MEDICO LEGALE.

TRAUMA DENTARIO Evento patologico a carico dei tessuti mineralizzati e/o endodonto-parodontali del dente, sostenuto da vari fattori che possono essere differenziati in predisponenti e concorrenti. La traumatologia dentaria è stata per troppo tempo uno dei capitoli più controversi della medicina legale, vuoi per il costante conflitto che suscita tra leso e compagnie assicurative in merito al valore economico derivante dal trauma, vuoi per la difficile interpretazione giurisprudenziale delle problematiche in oggetto, vuoi per la generalizzata sottostima del valore biologico delle lesioni odontoiatriche rispetto ad altri organi.

FATTORI PREDISPONENTI IL TRAUMATISMO DENTALE: DENTALI (carie, trattamenti endodontici, displasie dello smalto, fluorosi, anchilosi, macrodonzia) DENTOFACCIALI (incompetenza labiale,morso aperto, prognatismo, overjet pronunciato, affollamento dentario) GENERICI (età, sesso, epilessia, handicap, pratica di attività sportiva). Merita attenzione il contesto sociale nel quale vive il soggetto: sembra che i soggetti appartenenti a classi sociali più elevate o comunque a coloro che vengono proposte procedure preventive delle malocclusioni o tutori orali nella pratica di alcuni sport siano meno predisposti al traumatismo dentale. Da ciò deriva la necessità di integrare nella medicina scolastica e sociale la preventodonzia.

FATTORI PREDISPONENTI DENTALI INCISIVI CENTRALI TRATTATI ENDODONTICAMENTE

FATTORI PREDISPONENTI DENTO-FACCIALI DISGNAZIA IN BAMBINO CON OVERJET E OVERBITE AUMENTATI

FATTORI PREDISPONENTI GENERICI PAZIENTE EPILETTICO I fattori predisponenti possono assumere il ruolo di CONCAUSE in quanto predisponenti alla frattura e come tali condizionare negativamente il risarcimento del danno.

PATOGENESI DELLE LESIONI TRAUMATICHE DEI DENTI: TRAUMA DIRETTO Si verifica quando la noxa patogena agisce direttamente sulle strutture che saranno sede di lesione. TRAUMA INDIRETTO Si verifica quando la noxa patogena determina un impatto violento dell’arcata mandibolare contro l’arcata superiore. In questa evenienza sono più probabili le lesioni scheletriche e/o dei denti posteriori. Il trauma indiretto si può verificare anche per la presenza di un oggetto in bocca, es. penna, pipa etc.

FATTORI DETERMINANTI IL TRAUMATISMO DENTALE DIREZIONE DELLA FORZA DI IMPATTO RESILIENZA E FORMA DELL’OGGETTO CONTUNDENTE DIMENSIONE E VELOCITA’ DEL CORPO CONTUNDENTE Un oggetto piccolo, dotato di elevata velocità, produce più facilmente fratture dentali; viceversa, un oggetto più grande e dotato di minore velocità produce frequentemente lussazioni e ferite lacero-contuse. Del resto, quanto più è elastico il corpo contundente tanto più frequenti sono le lussazioni e le fratture alveolari, rispetto alle fratture coronali. Infine, quanto più è perpendicolare la direzione del trauma rispetto all’asse del dente, tanto maggiore risulta il rischio di fratture. Non si deve dimenticare poi il ruolo dei TESSUTI DI SOSTEGNO DEL DENTE: le fratture dentali si verificano in genere quando l’osso alveolare oppone una resistenza elevata alla forza del trauma e questo rende ragione del fatto che in dentatura decidua sono più frequenti le lussazioni. Hanno importanza anche per la valutazione del NESSO DI CAUSALITA’:CRITERI CRONOLOGICO, TOPOGRAFICO, DI SUFFICIENZA LESIVA, DI CONTINUITA’ E DI ESCLUSIONE.

EPIDEMIOLOGIA IL sesso maschile è più colpito rispetto a quello femminile. Picchi di maggiore frequenza: da 1 a 3 anni per la dentatura decidua e da 8 a 11 anni per la dentatura permanente. In dentatura decidua i traumi si traducono più spesso in lussazioni e sublussazioni, in dentatura permanente sono invece più frequenti le fratture coronali. Sia in dentatura decidua che permanente gli incisivi centrali superiori sono gli elementi principalmente coinvolti dal trauma, seguiti dagli incisivi laterali superiori (rapporto di 3:1), risultando interessati con una percentuale di circa dieci volte maggiore rispetto ai corrispondenti denti dell’arcata inferiore. Circa il 10% della traumatologia odontoiatrica è imputabile alla pratica sportiva. I picchi di maggior frequenza sono tra 1 e 3 anni (passaggio alla postura eretta e fasi iniziali della deambulazione) e da 8 a 11 anni (i bambini dispiegano liberamente le loro energie nel gioco e nelle attività sportive).

SPORT AD ELEVATO RISCHIO DI TRAUMA ODONTOGENO Circa il 10% dei traumi odontogeni sono imputabili alla pratica sportiva. Ho messo al centro il calcio perché da noi è quello più praticato, purtroppo anche su terreni che più che al traumatismo dentario predispongonoa a quello di altri organi.

PROGETTO DATIS Programma svolto a seguito di un accordo tra il ministero delle infrastrutture e il ministero della sanità in collaborazione con l’ospedale Estman: dopo l’entrata in vigore dell’uso del casco è stata registrata una drastica riduzione dei traumi cranici e un aumento del 30% degli accessi al P.S. per traumi minori, compresi i traumi dentari.

“IL SORRISO E’ ESPRESSIONE DI BENESSERE PSICO-FISICO, RAPPRESENTANDO UN BENE DI INESTIMABILE VALORE PER LA VITA DI RELAZIONE, ANCHE SE LA MODELLA NON HA I DENTI PERFETTAMENTE ALLINEATI!”

EUGNAZIA E FUNZIONI DELL’APPARATO STOMATOGNATICO

FUNZIONE INCISIVO-CANINA

FUNZIONE ESTETICA del GRUPPO INCISIVO-CANINO

DANNO ESTETICO E’ LA MENOMAZIONE DELL’EFFICIENZA ESTETICA DELL’INDIVIDUO, FATTORE FONDAMENTALE NON SOLO DI ORDINE MORFOLOGICO MA ANCHE DINAMICO-RELAZIONALE, CON RISVOLTI COMPORTAMENTALI E SOCIALI. L’OMS DEFINISCE IL CONCETTO DI SALUTE COME UNO STATO DI TOTALE BENESSERE FISICO, PSICHICO E SOCIALE. DEL RESTO, L’ART. 32 DELLA CARTA COSTITUZIONALE IMPLICA CHE DANNO ALLA SALUTE SIA QUALSIASI EVENTO PEGGIORATIVO DELLO “STATO ANTERIORE” DEL SOGGETTO E COME TALE VA RISARCITO ANCHE SE NON INCIDE SULLA CAPACITA’ DI GUADAGNO.

LA FUNZIONE ESTETICA E’ STRETTAMENTE LEGATA AI TRATTI DEL VOLTO E ALLA MIMICA FACCIALE (OVE PER POTENZA ESPRESSIVA ECCELLONO GLI OCCHI E LA BOCCA) Da quanto detto si evince la necessità di integrare al DANNO MASTICATORIO in senso lato quello più specifico di DANNO ESTETICO, quale conseguenza immediata e futura dei traumi dentali del gruppo frontale.

CARTELLA CLINICA: TRAUMI DENTARI E MAXILLO-FACCIALI DATI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTE DATI INERENTI IL TRAUMA SINTOMATOLOGIA SOGGETTIVA OBIETTIVITA’ CLINICA TERAPIA PRATICATA CONTROLLI E SEQUELE CONSIDERAZIONI MEDICO-LEGALI L’approccio al paziente con trauma odontogeno è generalmente caratterizzato da DUE momenti: il primo prettamente clinico-terapeutico, il secondo squisitamente medico-legale nei casi in cui il paziente richiede un risarcimento danni. Non necessariamente i due momenti sono separati

CRITERI CLASSIFICATIVI DEI TRAUMI DENTALI

DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA E RADIOGRAFICA NEI TRAUMI: FOTO FRONTALE CON ARCATE IN OCCLUSIONE FOTO CON I PARTICOLARI DELLA ZONA TRAUMATIZZATA FOTO PALATALE E/O LINGUALE DELLA ZONA TRAUMATIZZATA FOTO DEL VISO ORTOPANTOMOGRAFIA E RX ENDORALI FOTO DEI VARI PASSAGGI CLINICI A 7, 30, 60 E 90 GIORNI, MANTENENDO SEMPRE GLI STESSI INGRANDIMENTI

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO Disinclusione chirurgico-ortodontica: il bambino aveva subito un trauma intrusivo del 5.1 e dislocazione distale del 5.2. Sono residuati disturbi dell’eruzione con infraocclusione di 1.1 e 1.3. Si nota anche la displasia dello smalto dell’1.1.

ESAME FOTOGRAFICO

ESAME FOTOGRAFICO Trauma facciale con dislocazione di protesi ibrida: gli elementi del ponte sostenevano lo scheletrato rimovibile.

ESAME FOTOGRAFICO DISLALIA IN PAZIENTE CON TRAUMA ODONTOGENO PREGRESSO

ESAME FOTOGRAFICO

SMILE PROJECT TRA LE ASPETTATIVE DEL PAZIENTE CON TRAUMA DENTARIO SI DEVE ANNOVERARE L’ ESTETICA DEL SORRISO, ATTRAVERSO UN APPROCCIO ANTROPOMETRICO DEL CASO CHE SI ARTICOLA IN: Studio dell’armonia/disarmonia del sorriso,mediante esame fotografico; Studio dei modelli in gesso; Studio della funzionalità mimico-posturale e fonetica della dentatura; Selezione di colore/croma/valore/tessitura superficiale del tessuto dentario da restaurare; Studio della selfconsciousness (autoconsiderazione) in rapporto alle esigenze estetico-cosmetiche oggettivabili (coerenza delle aspettative con l’età anagrafica, con le esigenze psicologiche e socio-professionali).

ASPETTATIVE ESTETICHE

DOPO PROTESIZZAZIONE

ASPETTATIVE ESTETICHE

DOPO IL RESTAURO ESTETICO

ASPETTATIVE ESTETICHE

DOPO LA CAPSULA IN CERAMICA

SEMPRE PIU’ SPESSO SI RICHIEDE UN APPROCCIO COSMETOLOGICO ALLA BOCCA, CHE RIENTRA NELLO SMILE PROJECT E QUESTO OGGI LO POSSIAMO OTTENERE GRAZIE ALLA INFORMATIZZAZIONE DELLO STUDIO DENTISTICO.

DANNO ODONTOIATRICO (LUVONI et al.) IL DANNO ALLA PERSONA VA RISARCITO NEL PRESUPPOSTO DELLA RIDUZIONE DEL VALORE COMPLESSIVO DELL’UOMO, SIA COME DANNO PATRIMONIALE (LUCRO CESSANTE E DANNO EMERGENTE) CHE EXTRAPATRIMONIALE. LE LESIONI TRAUMATICHE ODONTOGENE SONO RICONDUCIBILI AL DANNO BIOLOGICO ANCHE SE NON INCIDONO IN MODO PRECIPUO SUL “LUCRO CESSANTE”. In circa l’80% dei casi di trauma odontogeno bisogna attivare l’iter medico-legale finalizzato al risarcimento del danno, poiché si tratta di eventi che avvengono in responsabilità civile. Ciò nonostante spesso si trova un terreno ostico, sia per il conflitto di interessi tra leso e compagnie assicurative in merito al valore economico da attribuire al trauma, sia per la generalizzata sottostima del valore biologico e di permanenza che si da alle lesioni odontoiatriche.

CARATTERISTICHE DEL DANNO BIOLOGICO UNITARIETA’: IN ESSO RIENTRANO IL DANNO ALLA VITA DI RELAZIONE, IL DANNO ESTETICO,IL DANNO ALLA C.D. CAPACITA’ LAVORATIVA GENERICA. AUTONOMIA:VOCE DI DANNO A TUTTI RICONOSCIUTA,DISTINTA DAL DANNO ALLA PRODUZIONE DI REDDITO E ALLA CAPACITA’ LAVORATIVA SPECIFICA, COSI’ COME DAL DANNO MORALE. A-REDDITUALITA’: TALE DANNO VA RISARCITO A TUTTI PERCETTORI E PRODUTTORI DI REDDITO E NON.

POSSIBILI CONTENUTI DEL DANNO BIOLOGICO CONGRESSO DI MEDICINA LEGALE DI RICCIONE DELL’11 MAGGIO 2001

VALUTAZIONE DEL DANNO

VALUTAZIONE DEL DANNO

VALUTAZIONE DEL DANNO

METODOLOGIA VALUTATIVA STATO ANTERIORE STABILIZZAZIONE EMENDABILITA’ CONCORSO DI CAUSE COEFFICIENTE DI ANTAGONISMO ETA’ E SESSO TABELLE DI VALUTAZIONE

DANNO BIOLOGICO PER PERDITE DENTARIE SINGOLE E MULTIPLE ARCATA SUPERIORE PERDITA DI UN INCISIVO: 2% PERDITA DI DUE INCISIVI:4% PERDITA DI TRE INCISIVI: 4-5% PERDITA DI TUTTI GLI INCISIVI: 6% PERDITA DI UN CANINO: 2% PERDITA DI DUE CANINI: 3-4% (MARTINI)

DANNO BIOLOGICO PER PERDITE DENTARIE SINGOLE E MULTIPLE ARCATA INFERIORE PERDITA DI UN INCISIVO: 1,5% PERDITA DI DUE INCISIVI: 2,5-3% PERDITA DI TRE INCISIVI: 4% PERDITA DI QUATTRO INCISIVI: 4-5% PERDITA DI UN CANINO: 1,5% PERDITA DI DUE CANINI: 3% (MARTINI)

PARERE MEDICO-LEGALE DANNO EMERGENTE DANNO FUTURIBILE EMENDABILITA’ ETA’ SESSO PERSONALIZZAZIONE del DANNO ALLA PERSONA

C O N C L U S I O N I “IL SORRISO E’ MOLTO PIU’ DI UNA SEMPLICE FILA DI DENTI. E’ ESPRESSIONE DI BENESSERE PSICO- FISICO, DI RELAZIONE SOCIALE E DI VITALITA’.”

Grazie per l’attenzione