UNO SGUARDO NELLA BORSA DELLA GUARDIA MEDICA Questo studio nasce dall’ intenzione di ottenere uno spaccato della realtà della c.a. attraverso l’indagine sul contenuto della borsa medica. Essa è un indicatore pratico/diretto della qualità del lavoro. Idee, progetti e proposte per la continuità assistenziale David Fasoletti Gianluca Marini

TIMELINE 1° ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LE GUARDIE MEDICHE CON L’ACN 25-1-96 PER LA MEDICINA GENERALE LA GUARDIA MEDICA DIVENTA MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE ? 1981 1996 1945 1969 2011 1978 1991 INIZIO DELLA FASE MUTUALISTICA REPUBBLICANA DELLA MEDICINA GENERALE ISTITUZIONE DEL SERVIZIO DI EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE - 118 La storia della G.M per così come la conosciamo noi (con turni feriali e festivi) ha un inizio relativamente recente con l’ istituzione del SSN (1978) Gli ACN hanno poi cercato di definire la figura della guardia medica fino all’adattamento del termine di continuità assistenziale in rapporto alla Medicina Generale. ISTITUZIONE DEL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE ED ESTENSIONE DEL SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA AI NOTTURNI FERIALI. L’INAM ISTITUISCE IL SERVIZIO DI GUARDIA MEDICA FESTIVA SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE

LA GUARDIA MEDICA NEL 2011 alcune domande aperte CONTINUITA’ O DISCONTINUITA’ ASSISTENZIALE? L’ATTIVITA’ DELLA GUARDIA MEDICA E’ PARTE DELLA MEDICINA GENERALE? IL RUOLO DELLA GUARDIA MEDICA E’ SPECIFICO E AUTONOMO O, PIUTTOSTO, E’ DEFINITO DALLE ESIGENZE DEGLI ALTRI (MMG, 118, PS)? ESISTE UNA SOLA FIGURA DI GUARDIA MEDICA O TANTE QUANTE SONO LE AZIENDE SANITARIE LOCALI? E POSSIBILE UNA MAGGIORE INTEGRAZIONE CON LA MEDICINA GENERALE? QUAL’E’ IL FUTURO DELLA GUARDIA MEDICA IN ITALIA? 2011: chi ci forma?

LA GUARDIA MEDICA NEL 2011 le nostre ipotesi Non esiste continuità con la Medicina Generale: nonostante il nuovo nome (MCA) le funzioni della guardia medica sono rimaste indefinite. La guardia medica si dovrebbe occupare di urgenze in Medicina Generale ma è generalmente limitata dalla mancata conoscenza del paziente. Il ruolo della guardia medica non è mai stato definito da manuali o linee guida specifici ma solo dagli ACN. Perlopiù lavora in base alle regole di 118, PS e MMG. LEGGI solo le prime frasi In tutto il territorio nazionale esiste una notevole eterogeneità tra i vari servizi di guardia medica, nell’ambito della stessa regione. Una maggiore integrazione con la Medicina Generale è auspicabile in quanto si potrebbe realizzare una reale continuità assistenziale. Il futuro del servizio di guardia medica è ipotizzabile solo in base a questo presupposto, e potrebbe costituire un reale accesso alla professione per i giovani MMG.

MODELLO PROPOSTO - ASL DI BRESCIA* MODULISTICA Ricettari (SSR, stupefacenti e personale) Timbri : personale e “Servizio di Continuità Assistenziale” Modulario informativo per MMG (allegato M) Modulo PIPP Informatore farmaceutico Schede per TSO e ASO Numeri telefonici di riferimento Numeri Centro Antiveleni STRUMENTI Guanti Fonendoscopio Sfi gmomanometro Termometro Abbassalingua Glucometro Stick urinari Otoscopio Saturimetro Misuratore di picco di fl usso Laccio emostatico Siringhe FARMACI Atropina, Scopolamina Butilbromuro fl Anti-H2 fl - Metoclopramide fl ATC B: Acido tranexanico fl ATC C: ACE inibitori cpr Adrenalina fl Nitroglicerina sl Furosemide fl e cpr Clonidina fl Nifedipina cpr ATC H: Corticosteroidi (prednisone, metilprednisolone, betametasone) cpr e fl ATC M: FANS (diclofenac, fl urbiprofene, ibuprofene, ketorolac) cpr e fl ATC N:Aloperidolo gtt e fl Acido acetilsalicilico cpr 100mg Diazepam gtt e fl Paracetamolo cpr Promazina fl Morfi na cloridrato fl ATC R: Beta 2 stimolanti sol Clorfenamina maleato fl Aminofi llina fl ATC V: Naloxone fl Glucosio 33% Soluzione Fisiologica Da una ricerca condotta su internet l’ ASL di Brescia definisce in maniera chiara il ruolo della c.a. e propone un modello standard sul contenuto della borsa, in un’ottica di riqualificazione del lavoro di c.a.Questo conforta. . * www.aslbrescia.it/media/pdf/pubblicazioni/continuita_assistenziale_07.pdf

PRESTAZIONI DI PARTICOLARE IMPEGNO PROFESSIONALE Art. 67, commi 12 e 13: “Il Medico in Servizio di Continuità Assistenziale può eseguire, nell’espletamento dell’intervento richiesto, anche le prestazioni aggiuntive di cui al nomenclatore tariffario..., finalizzate a garantire una più immediata adeguatezza dell’assistenza e un minore ricorso all’intervento specialistico e/o ospedaliero. “Le prestazioni di cui al comma 12 sono retribuite aggiuntivamente rispetto al compenso orario spettante”. PRIMA MEDICAZIONE TAMPONAMENTO NASALE ANTERIORE SUTURA DI FERITA SUPERFICIALE FLEBOCLISI SUCCESSIVE MEDICAZIONI LAVANDA GASTRICA RIMOZIONE DI PUNTI DI SUTURA E MEDICAZIONE INIEZIONE DI GAMMAGLOBULINA/ ANTITETANICA CATETERISMO URETRALE NELL’UOMO INIEZIONE SOTTOCUTANEA DESENSIBILIZZANTE CATETERISMO URETRALE NELLA DONNA Una descrizione dei presidi per la GM (l’unica) anche se non specificatamente indicati da tenere in borsa, la abbiamo trovata nei PIPP.Questo ci ha aiutato a fare l’inventario dei presidi suggeriti nel questionario.

PERCHE’ QUESTO STUDIO MANCANZA DATI REALI E CONDIVISI SUL CONTENUTO DELLA BORSA IL CONTENUTO RIFLETTE L’ATTEGGIAMENTO DEL MEDICO VERSO IL PROPRIO LAVORO IN C.A. LA BORSA RAPPRESENTA UN INDICATORE DELLA QUALITA’ DEL SERVIZIO CAPIRE QUANTO LE ASL PUNTANO SULLA QUALITA’ IN CA ATTRAVERSO UNA ADEGUATA O MENO FORNITURA DEI PRESIDI VALUTAZIONI ED EVENTUALI PROPOSTE SULLA BASE DEI RISULTATI

RECLUTAMENTO TRAMITE LA RETE GIOTTO ASL PIEMONTE 19 ASL TOSCANA ASL TRENTINO 17 ASL VENETO 11 ASL MARCHE 5 ASL LAZIO 1 ASL E.ROMAGNA 2 TOTALE 74 Tramite un questionario abbiamo indagato il contenuto della borsa dei medici di continuità assistenziale operanti nelle diverse aziende ASL italiane, per un totale di 74 compilatori

IL QUESTIONARIO PROPOSTO - 1 Il questionario inizia ponendo domande su sesso età inizio attività in ca.e distanza della sede di lavoro dall’ospedale Prosegue con un elenco degli strumenti e presidi farmacologici. Non utimo il materiale cartaceo.Oltre che a barrare il presidio contenuto nella borsa, viene chiesto se questo è fornito dall ASL. Abbiamo raccolto 74 questionari nel periodo febbraio-marzo 2011

IL QUESTIONARIO PROPOSTO - 2 Il questionario inizia ponendo domande su sesso età inizio attività in ca.e distanza della sede di lavoro dall’ospedale Prosegue con un elenco degli strumenti e presidi farmacologici. Non utimo il materiale cartaceo.Oltre che a barrare il presidio contenuto nella borsa, viene chiesto se questo è fornito dall ASL. Abbiamo raccolto 68 questionari nel periodo febbraio-marzo 2011

LIMITI DELLO STUDIO STUDIO PILOTA NON OMOGENEAMENTE RAPPRESENTATIVO DELLA C.A. NAZIONALE . IL MEDICO PUO’ AVERE A DISPOSIZIONE IL PRESIDIO RIFORNITO DALLA ASL, MA NON LO TIENE IN BORSA (NON INVESTIGA DIRETTAMENTE COSA LE ASL FORNISCONO) DIFFICOLTA’ DI VERIFICARE LA FEDELTA’ DELLE INFORMAZIONI

PRESIDI CONDIVISI DA TUTTI E 74 FONENDOSCOPIO OTOSCOPIO SFIGMOMANOMETRO GUANTI IN LATTICE Approvvigionamento disomogeneo (personale o da ASL) ma presente e condiviso nella borsa di tutti RICETTARIO SSN- TIMBRO FANS FUROSEMIDE CORTISONE METOCLOPRAMIDE (72 / 74) SCOPOLAMINA BENZODIAZEPINE (71 / 74) Per definire un minimo di condivisibilità da cui partire abbiamo cosiderato cio’ che tutti i MCA hanno in comune dentro la borsa, indipendentemente se questi appartengono alla ASL o no.Ho classificato i suddetti farmaci come farmaci base. LEGGI 1 ci crede il medico (asl da per scontato, ma se così fosse varrbbe anche per gli altri presidi).paura a fare punture (con consenso). 2 ci crede l’asl e il medico E IL RESTO?

PRESIDI ESSENZIALI MEDIA *5 a mercurio TOT RIF ASL SEDE LONT H SEDE VICINA H FONENDOSCOPIO 74 14 (18%) 3 /7 (42%) 11/67 (16%) SFIGMOMANOM 16 (21%) 2 /7 (28%) 14/67 (20%) OTOSCOPIO 12 3/7 9/67 (13%) TERMOMETRO* 13 (17%) 1/7 (14%) 12/67 (17%) GUANTI IN LATT 70 (94%) 7/7 (100%) 67 FARMACI DI BASE MEDIA 100% 44% 54% Ho ritenuto utile ,per motivi puramente organizzativi, suddividere i presidi in essenziali per un minimo di clinica , di particolare impegno e per le emergenze. Vediamo i presidi essenziali:in totale poco meno della metà circa vengono riforniti dalle ASL e questi riforniti sono contenuti nella borsa del medico di c.a. Quanti di questi strumenti essenziali sono considerati tali dalle ASL? E’ giustificato dare per scontato che i mezzi essenziali se li porta da casa il medico? (non succede così in H) Certo si puo’ dire che questi presidi sono personali e fanno parte del bagaglio personale (che è quindi implicitamente scontato averli) del medico. Ma allora quale è il confine di rifornimento a partire dal quale deve provvedere l’Asl *5 a mercurio

PRESIDI DI PARTICOLARE IMPEGNO TOT RIFORNITI ASL SEDE LONTANA H SEDE VICINA H CATETERE VESCICALE 40 (54%) 38 (95%) 3/7 (42%) 37/67 (55%) GLICOSTICK 57 (77%) 22 (38%) 6/7 (85%) 50/67 (74%) GEL/T.NASALE* 2 /(2%) 2 (2%) 0/7 (0%) 2/67 (3%) SET SUTURA 17 (25%) 14 (82%) 4/7 (57%) 13/67 (19%) SET FLEBO 53 (71%) 50 (94%) 5/7 (71%) 48/67 (75%) UROSTICK 29 (39%) 14 (48%) 4/7 (57%) 25/67 (37%) SATURIMETRO 27 (36%) 8 (29%) 2/7 (28%) MORFINA 17 (22%) 2 (11%) 1/7 (14%) 16/67 (23%) NITROD 55 (74%) 7/7 (100%) ANTIB I.M. 14 (18%) 4(28%) 1/ 7 (14%) 13/ 67 (21%) MEDIA 43% 59% 46% Una discriminante che poteva essere importante nel verificare la differenza in contenuto di certi presidi ,ho ritenuto essere la distanza dall’ospedale. Lo si vede ad es per il nitroderivato. Motivo di sorpresa la poco predisposizione a tenere l’antibiotico i.m. in borsa (sia quelli con sede lontana che vicini all’ ospedale). Il questionario non prevedeva la voce gel e tampone nasale (ma poteva essere aggiunto).Si è visto che quasi nessuno ha specificato questi due presidi che però possono essere discriminanti nell’invio in ospedale del pz. Parlando con i colleghi trentini , è emerso che usino i propri strumenti non tenendo conto che possono essere erogati se semplicemente richiesti (quasi ci fosse una sorta di passività nel ricevere i presidi), come ASL e medico si parlassero due linguaggi diversi ( quanto impegno cè a richiederli da parte del medico?). In media il 43% di questi presidi sono contenuti nella borsa .Di questi 43% dei presidi piu’ della metà sono riforniti dalle ASL . Con i limiti della casistica non vi sono grandi differenze nel contenuto di questi presidi nell’ambito vicino e lontano dall’ospedale (a parte l’esempio nitroderivato citati prima).

PRESIDI PER LE EMERGENZE TOT RIFORNITI ASL SEDE LONTANA H SEDE VICINA H ADRENALINA 48 (64%) 44 (59%) 5/7 (71%) 43/ 67 (64%) NARCAN 35 (47%) 35 (47%) 4/7 (57%) 31/ 67 (46%) ANEXATE 24 (32%) 24 (32%) 2/7 (29%) 22/67 POCKET MASK 30 (40%) 5/7 (71%) 30/67 (44%) MEDIA 47% 45% 57% 46% Anche se considerati presidi non di nostra competenza potremmo essere nelle circostanze di utilizzarli. Possono fare differenza in primis nell’ operato e (non da poco) nell’immagine. Non tutti i medici tengono l’adrenalina.

RICETTARIO STUPEFACENTI CARTACEO TOT RIFORNITI ASL RIF S. LONTANA RIF SEDE VICINA H RICETTARIO STUPEFACENTI 60 (81%) 58 (96%) 4/7 (57%) 56/67 (83%) È DENUNCIABILE PER OMISSIONE SOCCORSO.ALCUNI (8) NON HANNO NELLA BORSA NE’ RICETTARIO NE’ MORFINA, NON CONOSCENZA DEL RUOLO C.A. 2 HANNO RICETTARIO NON RIF ASL? MORFINA IN BORSA 18 /74 1/ 7 17/67

TIRANDO LE SOMME (LASCIATO ALLA LIBERA INIZIATIVA DEL MEDICO) DISOMOGENEITA’DI CONTENUTO (ASL-ASL, DISTRETTO- DISTRETTO, SEDE- SEDE,MEDICO-MEDICO) FRAMMENTAZIONE NELL’OPERATIVITA’ DEL CORPO DI C.A. (AUMENTA IL GAP CON MMG ,SERVIZI DEL TERRITORIO ED H) IMPREVEDIBILITA’ NELL’EROGAZIONE DEL SERVIZIO (LASCIATO ALLA LIBERA INIZIATIVA DEL MEDICO) CARENZA DI ISTRUZIONE SUL CONTENUTO,QUINDI DEFICIT IN FORMAZIONE E VALORIZZAZZIONE DELLA C.A. DIVERSO ATTEGGIAMENTO DEL SINGOLO MEDICO NEI CONFRONTI DELLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Il modello è soggettivo..

..in diversi contesti lavorativi

RIFLESSIONE :- + - = + C.A.= dis-CONTINUITA’ NELLA dis-CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

Realtà olandese borsa personale + borsa condivisa di servizio in auto medica con DAE ed O2 *LINEE GUIDA C.A.: IL 30% DELLE LINEE GUIDA DELLA MG UTILIZZATO COME COMPETENZA DELLA C.A. OLANDESE IL MMG OLANDESE E’ TENUTO A SVOLGERE TURNI IN G.M. 2 VOLTE AL MESE

Borsa A-B e supplementare standard a livello dipartimentale Colgo l’occasione per ringraziare Victoria e Nicolle per averci fornito informazioni preziose per questo lavoro.

EVOLUZIONE PER LA C.A.? LA BORSA E’ UN INDICATORE

PROPOSTE PORTFOLIO MINIMO DI COMPETENZE (SAI METTERE CATETERE,SAI FARE UNA E.V ? ) CONDIVISO ALMENO COL DISTRETTO SVEGLIAMOCI ! E’ PER PRIMO COMPITO DEL MEDICO SEGNALARE CRITICITA’ E NON PENSARE CHE ALTRI LE RISOLVANO (SE NON ARRIVANO GLI STRUMENTI, SI RICHIEDONO)progetto condiviso stessa sede almeno VERO FOLLOW UP DELL’AZIENDA SULLA QUALITA’ DEL SERVIZIO (FORMAZIONE ,STRUMENTI CONDIVISI E CONDIZIONI LOGISTICHE DI LAVORO).QUANTO CREDE CHE INCIDIAMO NELLA QUALITA’ DELLE CURE PRIMARIE?

..BORSA CONDIVISA PER SEDE - CONDIVISIONE NELL’OPERATIVITA’ - AGGIORNAMENTO AD OGNI CAMBIO TURNO - CONOSCENZA PRECISA DEI MEZZI (anche da parte degli altri servizi) direi borsa unica, fornita dalla ASL, almeno per quanto riguarda i presidi fondamentali, poi ognuno può adeguarsi come vuole, se vuole avere in tasca due lacci emostatici di riserva o se vuole usare l’oftalmoscopio può farlo (questo per salvaguardare anche una certa indipendenza sul come svolgere il lavoro). EROGAZIONE OMOGENEA DI SERVIZIO.

ALLA BASE DI TUTTO medico ed ASL devono recuperare: DIALOGO (NON SOLO DA CONDIVIDERE SULLA CARTA, IL DIRETTORE DEL DISTRETTO E’ IL NOSTRO PRIMARIO) ATTEGGIAMENTO DI VALORIZZAZIONE DELLA C.A. (PREGIUDIZIO anche TRA COLLEGHI)

COSA STA CAMBIANDO Le richieste stanno diventando sempre piu’ complesse Consapevolezza di una vera professione per molti MCA (non piu’ parcheggio) .. OCCORRONO RISPOSTE PER ADEGUARSI AL CONTESTO ATTUALE!!

CAMBIO DI ATTEGGIAMENTO NON UNA BORSA A MODO PROPRIO MA UNA BORSA CON STRUMENTI CONDIVISI LA BORSA DELLA GM RAPPRESENTA LO STRUMENTO DI INTERFACCIA TRA UN PROPRIO MODELLO PERSONALE DI ORGANIZZAZIONE DEL LAVORO (COME ANCORA SEMBRA) ED UN MODELLO DI EROGAZIONE DI SERVIZIO SEMPRE PIU’ COMPLESSO ,QUINDI CHE HA BISOGNO DI VEDUTE COMUNI DI MEZZI DI INTERVENTO. SI RENDE NECESSARIO PER QUESTO UN COMPROMESSO IN TERMINI DI CONSENSO SUI MEZZI DA UTILIZZARE

INCHIESTA SULLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE IPOTESI DI RICERCA INCHIESTA SULLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ETEROGENEITA’ DEL SERVIZIO DI CA: QUANTE SONO LE GUARDIE MEDICHE IN ITALIA ? 1^FASE INDIVIDUAZIONE DI ALCUNE SEDI-CAMPIONE PER OGNI REGIONE IN GRADO DI RAPPRESENTARE LA REALTA’ ITALIANA 2^FASE INCHIESTA CON QUESTIONARIO DETTAGLIATO SUI VARI ASPETTI DEL SERVIZIO DI CA (ORGANIZZAZIONE, CONDIZIONI DI LAVORO, STRUTTURE) aggiungo queste due slide sui progetti per la continuità assistenziale che sperimao di portare a termine.

IPOTESI PER LINEE GUIDA SPECIFICHE QUALI SONO LE SPECIFICITA’ E I CONFINI DELL’ATTIVITA’ DELLA GUARDIA MEDICA? FINORA IL LAVORO DELLA GUARDIA MEDICA E’ SEMPRE STATO DEFINITO DALLE STRUTTURE CON LE QUALI DEVE INTERAGIRE: PRONTO SOCCORSO, 118, MEDICO DI MEDICINA GENERALE LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE ITALIANA DEVE INVECE CAPIRE QUALI SONO I PROPRI CONFINI, STABILENDO RUOLI E CONTENUTI SPECIFICI A PARTIRE DAI RISULTATI DELL’INCHIESTA, E QUINDI DALLA REALTA’ LAVORATIVA E DALLE ESIGENZE DEI MEDICI DI CA CERCHEREMO DI PRODURRE DELLE LINEE GUIDA OPERATIVE E CLINICHE AL FINE DI UNIRE E RENDERE PIU’ OMOGENEO IL LAVORO DELLA GUARDIA MEDICA IN ITALIA

Un ringraziamento a chi ci ha aiutato a distribuire i questionari D. ssa Ornella Di Carlo D. ssa Ilaria Mantellassi Dr.Iacopo Periti Dr.Alberto Vaona Dr.Carlo Spezia

GRAZIE PER L’ATTENZIONE