Lezioni Fisiopatologia Medica per studenti di medicina

Colelitiasi

Fattori associati con la colelitiasi Etnici (indiani americani, nord-eurepei) Età (la prevalenza cresce con l’età) Sesso (F/M superiore a 2) Peso (Obesità, rapido aumento di peso, digiuno protratto) Malassorbimento di acidi biliari (malattia ileale, resezione ileale, fibrosi cistica) Farmaci (estrogeni, clofibrato) Diabete, iperlipemia

Cause di saturazione in colesterolo della bile # Aumentata secrezione di colesterolo nella bile età avanzata obesità fattori genetici (Nord-europei) trattamento con estrogeni nel maschio # Diminuita secrezione di acidi biliari malattie dell’ileo terminale # Combinazione dei due meccanismi trattamento con estrogeni nella femmina fattori genetici (Indiano americani)

Secrezione biliare colesterolo Secrezione biliare di Sali biliari Sintesi Colesterolo Colesterolo Nella dieta Perdita Sali biliari Sintesi Sali biliari Pool Sali biliari Secrezione biliare colesterolo Secrezione biliare di Sali biliari Secrezione biliare fosfolipidi BILE LITOGENA Calcoli di colesterolo

Conseguenze della calcolosi colecistica Migrazione del calcolo nel cistico Migrazione del calcolo nella via biliare principale

Litiasi del cistico Calcolo nel cistico Ostruzione transitoria Ostruzione permanente Aumento contrazioni della colecisti = colica biliare Colecisti sclero-atrofica Idrope della colecisti infezione Empiema colecisti Regressione Peritonite saccata Fistole con altri organi

Conseguenze della migrazione del calcolo nella via biliare principale Calcoli piccoli: possono passare nel duodeno ed essere eliminati Calcoli grandi: si arrestano nel punto di maggior restringimento, cioè al di sopra dello sfintere di Oddi (o sopra qualche altro calcolo) Conseguenze: ostruzione biliare infezione biliare (colangite) sclerosi della papilla ostruzione del Wirsung (pancreatite)

Fisiopatologia medica del Pancreas esocrino

Composizione del succo pancreatico # isotonico rispetto al plasma, con contenuto di bicarbonati variabile da 60 a 120 mEq/L # tripsinogeno, chimotripsina, fosfolipasi, amilasi, lipasi, ribonucleasi, colesterolo-esterasi, carbossi-peptidasi, aminopeptidasi # inbitori della tripsina (AT3), mucoproteine, co-lipasi

Meccanismi di controllo della secrezione pancreatica # le fasi cefalica e gastrica della digestione hanno scarsi effetti sulla secrezione pancreatica # la comparsa di cibo nel duodeno o l’abbassamento del pH nel lume duodenale provocano la increzione di secretina e CCK-PZ che stimolano la secrezione pancreatica rispettivamente di bicarbonati ed enzimi # la presenza dienzimi attivi nel lume intestinale inibisce a feed-back negativo la ulteriore secrezione di enzimi pancreatici # l’assorbimento di aminoacidi e glucosio stimola la produzione di somatostatina e glucagone che riducono la secrezione pancreatica.

Pancreatite # pancreatite acuta: Malattia causata dalla prematura attivazione degli enzimi pancreatici a livello dei duttuli e/o dell’interstizio del pancreas. A seconda della gravità, il quadro può limitarsi ad una pancreatie edematosa, o progredire a pancreatite necrotico-emorragica ed eventualmente ascessualizzata. # pancreatite cronica: Malattia caratterizzata dalla progressiva ed estesa distruzione del pancreas per ostaxolo al deflusso del secreto e/o atrofia delle strutture acinose

Fattori eziologici implicati nella patogenesi della pancreatite acuta # Patologia delle vie biliari (per prematura attivazione del tripsinogeno) # Alcolismo (per ipersecrezione con ostruzione, reflusso nel Wirsung) # Interventi chirurgici o traumi (per danno cellulare e/o rottura delle membrane basali) # Alterazioni congenite (pancreas anulare, con ostruzione delle vie di scarico malformate) # Farmaci, radiazioni (danno cellulare, spasmo dello sfintere di Oddi) # Infezioni batteriche o virali (danno cellulare) # Iperlipemia, Ipercalcemia (lesione delle membrane cellulari da acidi grassi o da elevati livelli di calcio (?))

Conseguenze dell’attivazione intrapancreatica degli enzimi

Interpretazione fisiopatologica dei segni e sintomi e delle complicanze della pancreatite acuta (1) # dolore: distensione del Wirsung, distensione della capsula per edema, essudazione di mediatori della flogosi che irritano le strutture nervose del plesso celiaco # ileo paralitico: ilfiltrazione dell’essudato nelle radici del mesentere e del mesocolon trasverso # ittero: edema del pancreas con compressione della via bliliare principale # febbre: comparsa in circolo di mediatori della flogosi

Interpretazione fisiopatologica dei segni e sintomi e delle complicanze della pancreatite acuta (2) # shock: perdita di cospicue quantità di liquido nelle zone che circondano il pancreas (shock ipovolemico), aumento della permeabilità capillare per danno endoteliale dovuto a sostanze riassorbite dalla zona necrotica (shock distributivo da tossiemia enzimatica), depressione della contrattilità miocardica (shock cardiogeno) # polmone da shock: danneggiamento dei capillari polmonari e distruzione del surfactante da parte della fosfolipasi A (edema polmonare non-cardiogeno) # coagulazione intravascolare disseminata e/o iperfibrinolisi: dovuta ad azione della tripsina che attiva il fattore XII della coagulazione, innescando una coagulazione del sangue all’interno dei vasi, e l’attivazione della fibrinolisi che consuma fibrina e fibrinogeno: entrambi i meccanismi portano a ostruzione dei piccoli vasi e dafibrinazione con emorragie diffuse

Pancreatite acuta edematosa (frecce)

Pancreatite acuta edematosa (freccia blu) con estesa essudazione sulla faccia anteriore del pancreas (freccia nera), e nello spazio retropancreatico (freccia rossa)

Principali fattori eziologici della pancreatite cronica # alcolismo #patologia delle vie biliari # alterazioni congenite # malnutrizione # farmaci # cause rare (autoimmunità, vasculite, ischemia cronica) # N.B. almeno il 5-10% dei casi non presenta alcun fattore eziologico riconoscibile (pancreatite cronica criptogenetica)

Fisiopatologia dei segni e dei sintomi della pancreatite cronica (dolore, diarrea, diabete) # DOLORE: distensione del Wirsung, irritazione delle fibre nervose intrapancreatiche, compressione di strutture nervose da pseudicisti # DIARREA: steatorrea per maldigestione dei grassi e creatorrea per maldigestione delle proteine # DIABETE: per progressivo danneggiamento delle isole di Langherans

Cause di dolore addominale nella pancreatite cronica # infiammazione acuta del pancreas (riacutizzazioni) # Complicazioni pancreatiche della pancreatite cronica: ostruzione dei dotti (dolore dopo i pasti) infiammazione perineurale (dolore continuo) pseudocisti pancreatica # Complicazioni extrapancreatiche: stenosi del coledoco stenosi della seconda porzione duodenale # Abuso di oppiacei

Complicanze della pancreatite cronica # Pseudocisti pancreatica # Ascesso pancreatico # Ascite pancreatica # Versamento pleurico pancreatico # Ostruzione biliare # Stenosi duodenale # Carcinoma del pancreas # Emorragia digestiva

Pancreatite cronica calcifica

Pseudocisti pancreatica davanti alla testa del pancreas

Pancreatite cronica (istologia)

L’emorragia gastro-intestinale

Segni di emorragia gastro-intestinale e sedi probabili di insorgenza -> Ematemesi (vomito di sangue rosso o nerastro) al di sopra del Treitz di entità tale da causare vomito -> Melena (feci nerastre e liquide) - qualsiasi sede al di sopra del colon trasverso -> Ematochezia (feci rossastre sanguinanti) - retto o colon discendente

Principali sorgenti di emorragia gstrointestinale Emorragia digestive superiore # Malattie infiammatorie ulcera peptica esofagite, gastrite,duodenite ulcera da stress # problemi meccanici sindrome di Mallory-Weiss emobilia # Patologie vascolari varici esofagee o gastriche infarto mesenterico # Malattie sistemiche discrasie ematiche vasculiti # Neoplasie carcinoma dell’esofago o dello stomaco polipo o leiomioma

Principali sorgenti di emorragia gastrointestinale Emorragia digestive inferiore # Malattie infiammatorie colite ulcerosa malattia di Crohn diverticolite, enterocolite (batterica, tbc, radiazioni) # Patologie vascolari emorroidi infarto mesenterico # Malattie sistemiche discrasie ematiche vasculiti # Neoplasie carcinoma del colon o del retto polipo o leiomioma # Anomalie diverticolo di Meckel

Lower GI Bleed

Conseguenze dell’emorragia digestiva a livello cardiovascolare DIMIN. RIEMPIMENTO VASCOLARE DIMIN. PORTATA CARDIACA AUMENTO ATTIVITA’ SIMPATICA E SRA Tachicardia, pallore, estremità fredde DIMIN. PERFUSIONE ORGANI PERIFERICI Ipotensione in ortostatismo Ipotensione anche in clinostatismo Confusione mentale, agitazione, disturbi della visione, oliguria AGGRAVAMENTO LESIONI VASCOLARI PREESISTENTI Ictus, angina pectoris, IMA, ecc.

Valutazione della gravità dell’emorragia Polso e PAO: normali in clino- ed in semi-orto normali in clino- ed alterati in semi-orto- -alterati sia in clino che in semi-orto- Aspirato gastrico Hb ed ematocrito all’inizio di un episodio emorragico indicano la crasi ematica prima dell’emorragia, e non la gravità dell’emorragia stessa.