SCOLIOSI A.Ferri N.Civitareale

definizione SRS  Curvatura laterale dell’asse vertebrale sul piano coronale (angolo di Cobb maggiore o uguale a 10°) Deviazione 3D della colonna vertebrale La curvatura laterale è spesso accompagnata da modifiche nell’allineamento dell’asse vertebrale nei piani assiale e sagittale

definizione DISMORFISMO PARAMORFISMO SCOLIOSI ATTEGGIAMENTO SCOLIOTICO Piano coronale: flessione laterale Piano sagittale: alterazione delle curve Piano assiale: rotazione

bioMECCANICA Fisiologico Trazione Compressione La formazione della curvatura scoliotica è il risultato dei movimenti interverbrali Compressione

bioMECCANICA Traslazione Rotazione Inclinazione laterale

bioMECCANICA Estensione Flessione Traslazione

bioMECCANICA Flesso-estensione Flessione laterale Rotazione

BIOMECCANICA RESISTENZA FULCRO POTENZA FORZE COMPRESSIVE FORZE DISTRATTIVE

BIOMECCANICA G2 G1 R1 L1 R L G1+G2 = L+R+P1+P2 L2 R1 P2 P1 G1+R+P1 = G2+L+P2

BIOMECCANICA STOKES  Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 R1 L1 R L principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE  CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1 spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’ G1+R+P1 ≠ G2+L+P2

BIOMECCANICA STOKES  Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra Obliquità dei piatti vertebrali di ogni vertebra Inclinazione dei piatti vertebrali tra di loro Vertebre in estensione Spazi intersomatici aperti in avanti G1+G2 ≠ L+R+P1+P2 R1 L1 R L principio di Hueter-Volkmann: rallentamento della crescita DELLA PORZIONE ANTERIORE  CUNEIZZAZIONE L2 R1 P2 P1

BIOMECCANICA STOKES  Asimmetria dei carichi agenti su ogni vertebra Rotazione unitaria/ torsione Modificazioni delle coste maggiore lavoro dei m. della convessità R L m. Della convessità (che controbilanciano i m della concavità) perdono l’efficacia della componente longitudinale per il cambiamento di direzione del lavoro Secondo Perdriolle la rotazione di una vertebra è quella che si esprime su un piano, la torsione è un movimento nello spazio. Secondo Raimondi la rotazione di una vertebra è la rotazione unitaria, la rotazione di più vertebre è un movimento spiroide, elicoidale. L2 R1 P2 P1 spostamento delle vertebre sul piano assiale dal LATO DELLE FORZE DOMINANTICONVESSITA’ G1+R+P1 ≠ G2+L+P2

bioMECCANICA la modificazione delle vertebre è sempre crescente l’aumento dell’angolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre l’aumento dell’angolo è in funzione della modificazione della forma delle vertebre aggravarsi della curva è evidente soprattutto per le scoliosi sopra i 35°

bioMECCANICA Le alterazioni ossee causano L’IRRIDUCIBILITÀ della curva le vertebre si cuneizzano sbandamento delle vertebre modifica delle linee delle spinose le coste perdono l’orientamento i muscoli deputati alla respirazione riducono la loro funzione i muscoli addominali si accorciano

bioMECCANICA SOTTO IL “MURO DEI 30°” le forze correttrici Le forze aggravanti m. paravertebrali della convessità forze meccaniche e gravitazionali la rotazione determina un cambiamento di direzione del lavoro muscolare (riduzione dell’efficacia della componente longitudinale delle forze muscolari)  per equilibrare quelli della concavità, devono esercitare una forza maggiore

bioMECCANICA SOPRA IL “MURO DEI 30°” I mm. paravertebrali della convessità producono una componente trasversale che aggrava la componente rotatoria della deviazione Lavorano in allungamento per evitare la caduta del rachide I legamenti posteriori sono distesi appoggiati sugli archi posteriori omolaterali, I mm. del lato concavo divengono sempre meno funzionanti infatti, lavorano in accorciamento. I legamenti sono retratti e tendono ad ossificarsi

bioMECCANICA tutta la meccanica della colonna è sfavorevole LA FLESSIONE provoca movimenti di rotazione dei corpi vertebrali LA FLESSIONE LATERALE la rotazione si accresce a causa della compressione discale e dei legamenti Nella flessione di una colonna normale la componente meccanica, tende a portare le spinose in allineamento. La flessione laterale, in una colonna normale, si associa con una rotazione Sec MOE la rotazione è più evidente se la flessione si realizza dal lato della concavità

Classificazione  età PRIMARIA O IDIOPATICA (80 %) INFANTILE GIOVANILE < 3 anni M sn-convessa GIOVANILE 3-10 anni F dx-convessa ADOLESCENZIALE 10-18 anni F dx-convessa DELL’ADULTO > 18 anni

prognosi Fattori prognostici ed evolutività ETA’ DI COMPARSA ETA’ SCHELETRICA il periodo di massima evolutività è la pubertà a causa della velocità di crescita

CLASSIFICAZIONE Fattori prognostici ed evolutività INFANTILE risolve spontaneamente GIOVANILE progressione è comune ADOLESCENZIALE 5% curva > 30°

Classificazione  cause SECONDARIA  causa CONGENITA (10 %) Osteogenica - vertebra cuneiforme emivertebra vertebra fusa vertebra a blocco Neuropatica

Classificazione  cause SECONDARIA  causa CONGENITA (10 %) Neuropatica - siringomielia - spina bifida - malformazione di Chiari - mielomeningocele - diastematomielia

Classificazione  cause SECONDARIA  causa DI SVILUPPO Displasia ossea - acondroplasia Disostosi neurofibromatosi osteogenesi imperfetta

classificazione  cause SECONDARIA  causa NEUROMUSCOLARE Neuropatica acquisita degenerazione spino-cerebellare paralisi cerebrale poliomielite Miopatica - distrofie muscolari (DMD)

Classificazione  cause SECONDARIA  causa TUMORALE Ossea osteoma osteoide osteoblastoma Extraossea extramidollare (neurofibroma) intramidollare (astrocitoma)

Classificazione  cause SECONDARIA  causa DEGENERATIVA tipo I – II - III TRAUMATICA Chirurgia Frattura Degenerative lumbar scoliosis is a lateral deviation of the spine that typically develops after age 50 years (Tribus 2003). This is the type-1 adult scoliosis, a primary degenerative scoliosis, mostly on the basis of a disc and/or facet joint arthritis, affecting those structures asymmetrically. Type-2 adult scoliosis is the progression of adolescent scoliosis in adulthood, whereas type-3 adult scoliosis is a secondary scoliosis mostly on the basis of osteoporosis Degenerative lumbar scoliosis is a lateral deviation of the spine that typically develops after age 50 years (Tribus 2003). It is also known as type-1 or primary adult scoliosis. It is usually associated with loss of lordosis, axial rotation, lateral listhesis, and spondylolisthesis (a). It is associated with degenerative disk and facet disease and hypertrophy of the ligamenta fl ava, typically leading to neurogenic claudication, foraminal narrowing (b), and back pain. DA ESITI DI INFEZIONE Morbo di Pott

Classificazione  sede DORSALI 20% (D2–D11) evolutive nel 60% problemi cardiorespiratori evolutive nel 30% processi artrosici, ernie LOMBARI 30% (L2-L4) DORSO-LOMBARI 16% (D12-L1) evolutive nel 70% COMBINATE 40% evolutive nel 90%

DIAGNOSI Esame clinico Imaging Valutazione preliminare del pz Guida il successivo ricorso ad esami strumentali Esame clinico I LIVELLO RX RACHIDE IN TOTO Imaging TC RM II LIVELLO

Esame clinico Porsi prima anteriormente e poi posteriormente al pz per valutare: Simmetria ed altezza di scapole e spalle Contorno dei fianchi e altezza o livello delle creste iliache Simmetria delle pieghe glutee Simmetria dei triangoli della taglia Linea dei processi spinosi (seguiti visivamente e con la palpazione) Visualizzazione con filo a piombo calato dall’apofisi trasversa di C7 Misurazione dell’eventuale gibbo (livella, gibbometro, scoliometro) Valutazione mobilità del rachide “Forward bending test”

DEVIAZIONE LATERALE DELLA LINEA CHE CONGIUNGE LE APOFISI SPINOSE

ASIMMETRIA DEI TRIANGOLI DELLA TAGLIA

SLIVELLAMENTO DI UNA SCAPOLA RISPETTO ALL’ ALTRA

“STRAPIOMBO” DEL TRONCO RISPETTO AL BACINO

Test di adam Forward bending test Flessione anteriore della colonna a AAII estesi, capo chino, braccia rilassate e mani unite Le curvature non strutturali scompaiono (atteggiamento), le curve strutturali si evidenziano con un gibbo dorsale o un disallineamento del bacino Positività del test è patognomonica per scoliosidi scoliosi

RUOLO DELL’IMAGING Individuare la presenza di una deviazione laterale del rachide e misurare angolo di Cobb Individuare la sede di tale deviazione (rachide dorsale, lombare, dorso-lombare) e descriverne le caratteristiche Valutare la progressione di malattia nel tempo Individuare la presenza di sovra- o sottoslivellamento dei tetti acetabolari o delle creste iliache Valutare le fisiologiche curvature del rachide sul piano sagittale Individuare il tipo di trattamento più appropriato al pz e valutarne l’efficacia nel tempo Valutare il grado di maturità scheletricascheletrica

Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi RX RACHIDE IN TOTO S.C. Esame di prima istanza per lo studio della scoliosi Generalmente in 2 proiezioni (AP + LL) quando eseguito per la prima volta; nella sola proiezione frontale nei controlli successivi Deve essere essere visualizzata tutta la colonna dalla I vertebra cervicale al sacro-coccige Le immagini vengono visualizzate su una griglia quadrettata ottenuta da appositi complessi cassetta/schermo (radiologia analogica) o software (radiologia digitale)

RX RACHIDE IN TOTO S.C. ANTERO-POSTERIORE Spalle rilassate Ginocchia tese Piedi uniti ai talloni e lievemente ma simmetricamente divergenti alle punte Bocca aperta (secondo diversi autori) per visualizzare il dente dell’epistrofeo L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

RX RACHIDE IN TOTO S.C. LATERO-LATERALE Spalle rilassate (per visualizzare C7) Braccia con gomiti in avanti e mani che toccano la fronte Ginocchia tese e allineate Ali iliache sovrapposte L’esecuzione deve avvenire senza calzature (se non richiesto con eventuali plantari) Protezione delle gonadi Apnea respiratoria Distanza fuoco-film min. 150cm

Caratteristiche della curva Sede e numero di curve patologiche (dorsale, lombare, dorso-lombare) Lato della convessità della curva (dx- o sn-convessa) Angolo di Cobb Individuare curva principale o maggiore e la curva minore o secondaria o di compenso Distinguere curva strutturale e curva non strutturale Valutare l’allineamento vertebrale e l’equilibrio Valutare il grado di rotazione vertebrale Valutare il grado di maturità vertebrale

Valutazione diagnostica SCOLIOSI DX-CONVESSA DEL RACHIDE DORSO-LOMBARE A  fulcro E  vertebre terminali N  vertebra neutra S  vertebra stabile

ANGOLO DI COBB Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10⁰ È l’angolo formato dall’intersezione di due linee, una passante per il margine superiore della vertebra terminale superiore e un’altra passante per il margine inferiore della vertebra terminale inferiore (angolo a) Corrisponde anche all’angolo che si forma dall’intersezione di due linee tracciate perpendicolarmente alle due precedentemente descritte (angolo b) Può essere calcolato manualmente o mediante software interattivi dedicati Si parla di scoliosi per un angolo di Cobb ≥ 10º

LIMITI DELL’ANGOLO DI COBB Subisce una variazione giornaliera di circa 5º con incremento nel pomeriggio A causa della rotazione vertebrale associata alla scoliosi l’angolo di curvatura reale può essere > del 20 % rispetto a quello misurato Errore totale di 2º- 7º per variazioni nell’aquisizione radiografica e misurazioni errate Variabilità inter- ed intraosservatore nella misurazione (≥ 5-10º)

Caratteristiche della curva CURVA PRINCIPALE: è la curva più ampia e la prima a comparire CURVA DI COMPENSO: è la curva meno ampia che si sviluppa per ristabilire l’equilibrio perturbato dalla curva maggiore CURVA STRUTTURALE: è secondaria a modificazioni nella morfologia vertebrale e persiste nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura (angolo di Cobb in queste proiezioni ≥ 25º) CURVA NON STRUTTURALE: non è sottesa da modificazioni ossee vertebrali e pertanto si riduce o scompare nei radiogrammi in AP eseguiti in flessione del tronco omolaterale rispetto alla curvatura

Stabilità ed equilibrio IN PR FRONTALE Distanza linea a piombo-CSVL < 2 cm Linea a piombo a dx di CSVL IN PR LATERALE Distanza linea a piombo-spigolo postero-superiore di S1 < 2 cm Linea a piombo anteriore rispetto a spigolo postero-superiore di S1

Curvature sagittali LORDOSI CERVICALE (V.N. 36°) Angolo tra tangente al piatto superiore di C2 e la tangente del piatto inferiore di C7 CIFOSI DORSALE (V.N. 37° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di D4 e la tangente del piatto inferiore di L1 LORDOSI LOMBARE (V.N. 45° ± 9°) Angolo tra tangente al piatto superiore di L1 e la tangente del piatto inferiore di L5

ROTAZIONE VERTEBRALE Metodo di Nash e Moe emivertebra dal lato convesso della curva divisa in 3 segmenti rotazione quantificata sulla base della posizione della lamina rispetto a questi 3 segmenti

PROBABILITà DI PROGRESSIONE Si parla di progressione della curva per incrementi di angolo di Cobb > di 5⁰ in controlli successivi Generalmente termina al cessare della crescita scheletrica S. giovanile e S. congenita sono forme progressive S. infantile è considerata una forma non progressiva Dopo la maturità scheletrica dipende dalla gravità della curvatura (angolo di Cobb > 30⁰)

PROBABILITà DI PROGRESSIONE PARAMETRI DI PROGRESSIONE DELLA SCOLIOSI IDIOPATICA ADOLESCENZIALE Velocità di crescita (altezza) > 2 cm/ anno Età cronologica di 9-13 anni Età ossea 9-14 anni Risser di grado 0-1 Fase pre-menarca nelle femmine (growth spurt: 1- 2 anni prima del menarca)

Maturità scheletrica INDICE DI RISSER valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca 0 non c’è nucleo di ossificazione 1 compare il nucleo di ossificazione 25% laterale del nucleo 2 ossificazione del 50% del nucleo 3 ossificazione del 75% del nucleo 4 ossificazione del 100% del nucleo 5 fusione apofisi-cresta iliaca

Maturità scheletrica INDICE DI RISSER valutazione sulla base della % di ossificazione dell’apofisi iliaca RISSER GRADO 4 RISSER GRADO 5 completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nelle femmine completamento della crescita vertebrale e cessazione della progressione della curva nel maschio

DIAGNOSI TC II ISTANZA RM studio delle anormalità congenite ossee età < 10 anni coinvolgimento neurologico dolore scoliosi dorsale sn-convessa curve combinate Planning pre-operatorio Follow-up post-operatorio

trattamento Viene stabilito sulla base di gravità e progressione della curva e sulla base della sintomatologia: Scoliosi idiopatica adolescenziale con un angolo di Cobb ≤ 20º Scoliosi idiopatica dell’adulto con angolo di Cobb ≤ 30º Follow-up a 4-12 mesi

trattamento Scoliosi idiopatica adolescenziale con angolo di Cobb 20º-45° Busto Blount o Milwaukee Prevenire la progressione della curva Spesso precede la terapia chirurgica No benefici dopo la completa maturazione scheletrica BUSTO MILWAUKEE Busto e FKT

trattamento Scoliosi idiopatica giovanile e congenita Scoliosi idiopatica adolescenziale e/o dell’adulto con angolo di Cobb > di 45º Correggere la curva e prevenirne la progressione Trattare le cause nelle forme secondarie Controllo sintomi (dolore, disturbi respiratori) Chirurgia

trattamento APPROCCIO CHIRURGICO POSTERIORE si realizza un’artrodesi è il più diffuso accesso posteriore viti, ganci, fili e placche metalliche vengono fissate a livello dei processi trasversi, delle lamine e del processo spinoso innesto osseo prelevato dalla cresta iliaca

trattamento APPROCCIO CHIRURGICO ANTERIORE si realizza un’artrodesi accesso anteriore attraverso il torace o la cavità addominale rimozione dei dischi intervertebrali e blocco dei somi vertebrali mediante mds metallici ed innesti ossei Rischio di overtreatment della curva con conseguente instabilità del tronco

Grazie per l’attenzione