Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli

CASO 1

Quadro generale ed Anamnesi R.M., professoressa di filosofia, 47 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria Presenta lieve incontinenza da stress Sposata, 2 figli avuti con parto naturale Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75) Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml : HbA1c: 7.0)

Interventi chirurgici: Appendicectomia a 17 anni Riparazione di frattura del radio a 30 anni Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima

Evoluzione clinica Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista

COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU? Anamnesi ed esame obiettivo Esame urine Urinocoltura Diario minzionale Ecografia vescicale con RPM Esame Urodinamico / Cistoscopia

QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA? Terapia empirica Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma

Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?

Definizione di IVU Complicata

COME PROCEDERE? Cambiare terapia antibiotica su base empirica Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dell’ABG Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali

RISULTATI Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae 500.000 UFC/ml Sedimento Urinario: presenza di leucociti

ANTIBIOGRAMMA ANTIBIOTICO CMI mg/L (S/I/R) AMPI/SULBACTAM 32 R PIP/TAZOBACTAM 128 R CEFTRIAXONE 64 R CEFTAZIDIME CEFEPIME ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM AZTREONAM AMIKACINA GENTAMICINA 2 S TOBRAMICINA 16 R CIPROFLOXACINA 4 R FOSFOMICINA 32 S TIGECICLINA 2 I COLIMICINA 0,4 S KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC ANTIBIOGRAMMA

QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ? Colimicina Tigeciclina Fosfomicina Gentamicina

CASO 2

Quadro generale ed Anamnesi P. M., 61 anni, impiegato in un’azienda di costruzioni Obesità (BMI = 33) Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg) Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto all’esplorazione rettale PSA: 3.4 ng/ml Nessun altra patologia degna di nota

Interventi chirurgici Tonsillectomia ad 8 anni Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni

BIOPSIA PROSTATICA: quale profilassi ?

Profilassi Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg + 800 mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo la sedazione

Evoluzione Clinica Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non-ESBL) Sensibilità antibiotica (VITEK 2): Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem

Come trattereste questo paziente?

Evoluzione Clinica Al paziente viene somministrata cefazolina in vena La temperatura continua a salire oltre i 38° All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro

Come procedere? Modificare terapia antibiotica sostituzione farmaco? combinazione? Eseguire ulteriori indagini colturali Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali

Viene eseguita una RMN della pelvi che mostra la presenza di un ascesso prostatico a livello del lobo sinistro che si espande sino all’apice prostatico

Come trattare il paziente? Osservazione Terapia antibiotica prolungata Drenaggio percutaneo dell’ascesso Resezione endoscopica dell’ascesso

Il paziente viene sottoposto a resezione endoscopica dell’ascesso L’esame colturale del tessuto ascessuale conferma la presenza di E. Coli MDR Il paziente inizia a sviluppare un dolore lombare Nonostante la terapia con cefazolina la febbre si mantiene costante, anche se sotto i 38°

Il paziente esegue una RMN lombare che mostra un reperto compatibile con ascesso epidurale con concomitante discite ed osteomielite delle vertebre L3-L4

Evoluzione Clinica Il consulente ortopedico suggerisce un trattamento conservativo ed impone il trasferimento in un reparto di malattie infettive Dopo 5 settimane di cefazolina endovena il paziente viene dimesso con terapia domiciliare endovena di ceftriaxone 2gr/die

Evoluzione Clinica Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)

Esito biopsia: Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores

CASO 3

Quadro generale ed Anamnesi P. T., pensionato, 73 anni Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale alla minzione e pollachiuria Sposato 4 figli IBP in terapia con alfalitico PSA: 3.4 ng/ml Forte fumatore

RISULTATI Urinocoltura negativa Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale

Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB) Indicazione Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)

Profilassi preoperatoria ?

Il paziente non riceve profilassi antibiotica Il paziente viene sottoposto a TURB La lesione appare di dimensioni maggiori rispetto a quanto osservato all’ecografia

Evoluzione Clinica Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento dopo rimozione del catetere urinario Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre, pollachiuria e bruciore minzionale

Come procedere? Trattare empiricamente il paziente Eseguire indagini colturali

RISULTATI Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa 1.000.000 UFC/ml ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem - Resistenza a gentamicina, ticarcillina,

Come trattereste questo paziente?

Remissione della sintomatologia Il paziente viene trattato con l’associazione amikacina / piperacillina per via parenterale per 10 gg Remissione della sintomatologia Esame Istologico: T2 – G3 NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB

CASO 4

Quadro generale ed Anamnesi A. S., biologa, 33 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e febbre (37.5°) Sposata 1 figlio La paziente riferisce di essere gravida all’ottava settimana di gestazione Nessuna patologia di rilievo

Interventi chirurgici: Parto cesareo a 29 anni

Come procedere? Praticare terapia empirica Eseguire indagini colturali Eseguire indagini strumentali

RISULTATI L’ecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività E. Coli 1.000.000 UFC/ml

Come trattereste questa paziente?

La paziente viene trattata con ceftriaxone 1 gr/die Dopo 3 gg si riscontra attenuazione del dolore e scomparsa della febbre La terapia viene prolungata fino al 10° gg Totale remissione dei sintomi

RISULTATI Dopo 14 gg la paziente torna a controllo La paziente è totalmente asintomatica L’ecografia renale conferma la pielectasia bilaterale Urinocoltura: positività E. Coli 300.000 UFC/ml

Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria Eseguire ulteriori indagini

RISULTATI Urinocoltura: positività E. Coli 500.000 UFC/ml

Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up Trattare la batteriuria

Come trattereste la paziente?

La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die Urinocoltura negativa dopo 14 gg Consigliata alla paziente profilassi pre-coito