Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma transtoracico basale Dr. Daniele Barone Laboratorio di Ecografia Cardiovascolare S.C. Cardiologia Ospedale S. Andrea La Spezia La Spezia, 15 dicembre 2012

L’appropriatezza clinica Il concetto di appropriatezza per modalità poco costose e senza effetti biologici negativi come l’ecocardiografia è tanto facilmente comprensibile quanto difficilmente definibile e misurabile le indicazioni si basano spesso su rilievi soggettivi o reperti obiettivi interpretabili esistono comunque dei parametri relativamente affidabili per misurarla (es: numero esami normali, impatto clinico dell’esame, etc) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

L’appropriatezza clinica Esame ecocardiografico appropriato ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography Pamela S. Douglas et al. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;24(3):229-67. doi: 10.1016/j.echo.2010.12.008. Un esame ecocardiografico è definibile appropriato se per una data indicazione, fornisce le informazioni cliniche attese che, insieme al giudizio clinico, eccedono le possibili conseguenze negative* con un margine sufficiente a far si che la procedura sia generalmente considerata un approccio accettabile e ragionevole *le possibili conseguenze negative includono i rischi della procedura (es: esposizione a mezzi di contrasto), ed il possibile impatto negativo di un test con bassa performance sull’iter diagnostico-terapeutico di un paziente, a causa del ritardo nella diagnosi (per i falsi negativi) o di una diagnosi inappropriata (per i falsi positivi) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

I criteri di appropriatezza devono essere letti dalla L’appropriatezza clinica I criteri di appropriatezza non sono delle Linee Guida infatti non indicano un esame come da eseguirsi per la migliore pratica medica in una particolare condizione clinica ma definiscono un esame come accettabile e ragionevole I criteri di appropriatezza non sono intesi per ignorare le ambiguità e le sfumature dei diversi casi clinici e non vogliono sostituirsi al giudizio clinico ed alla pratica clinica I criteri di appropriatezza devono essere letti dalla buona pratica clinica Un esame ecocardiografico eseguito nell’ambito di uno scenario in cui risulti indicato, può divenire al contrario inappropriato in un differente scenario Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

L’appropriatezza clinica Obiettivi Uso razionale della tecnica di imaging al fine di migliorare la qualità delle cure e gli obiettivi di salute con un buon rapporto costo-efficacia Distribuzione più efficiente e più equa delle risorse finanziarie Metodi Individuazione dei quadri clinici più comuni Indicazioni basate su -performance diagnostica dell’ecocardiografia -quadri clinici in cui è utilizzabile -sensibilità, specificità ed accuratezza per ciascuno dei quadri clinici -potenzialità tecniche degli ecocardiografi moderni -impatto clinico dell’esame ecocardiografico per ciascun quadro clinico: potenzialità nel guidare diagnosi, terapia e prognosi -presenza di metodiche diagnostiche alternative all’ecocardiografia per ciascuna patologia -attuali linee guida cardiovascolari e non -risultati degli studi sull’applicazione pratica dei criteri di appropriatezza Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

Accreditamento europeo Misure di qualità in ecocardiografia Accreditamento europeo EACVI (EAE) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

i test diagnostici sono eseguiti L’appropriatezza clinica I criteri di appropriatezza sono pienamente applicabili se i test diagnostici sono eseguiti da personale Medico (e paramedico) sufficientemente qualificato aggiornato (meglio se accreditato) che esegue esami ecocardiografici standardizzati secondo le correnti relative Linee Guida in strutture sufficientemente qualificate con hardware (ecocardiografi) e software (elaborazione dati) di qualità sufficiente e costantemente aggiornati perché solo in questo modo l’esame ecocardiografico avrà la sensibilità, specificità ed accuratezza attesi e potrà essere giudicato appropriato o meno Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

Appropriatezza sia un esame di alta qualità Fare in modo che ciascun esame ecocardiografico eseguito sia un esame di alta qualità eseguito da personale qualificato eseguito in maniera standardizzata secondo le attuali raccomandazioni fornisca le informazioni attese risposta al quesito clinico abbia l’impatto clinico aspettato non incrementi il rischio clinico del paziente l’esecuzione degli esami inappropriati prolunga inutilmente le liste di attesa portando a ritardi di diagnosi in altri casi in cui l’esame sarebbe invece appropriato l’esecuzione inappropriata dell’esame può risultare in falsi negativi, con conseguente diagnosi ritardata l’esecuzione inappropriata dell’esame può risultare in falsi positivi, con conseguente diagnosi inappropriata Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

…spendig review… Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

Il bisogno di appropriatezza diventa assolutamente necessario Il PERICOLO della spendig review Il taglio dei costi porterà ad un’inedita riduzione del numero totale di ecocardiogrammi eseguiti (es: in USA il numero di ecocardiografie, dopo essere raddoppiato nell’ultima decade, ha registrato per la prima volta un trend negativo nel 2010) quindi Il bisogno di appropriatezza diventa assolutamente necessario in tempi di spendig review infatti, dato che n.ro esami appropriati = n.ro esami totali - n.ro esami inappropriati *animare le frecce secondo l’ordine*: se il numero di esami totali si riduce e non si riducono i test inappropriati (o addirittura si aumentano per la crescente pratica della medicina difensiva), IL NUMERO DI ECOCARDIOGRAMMI APPROPRIATI RIDURRA’ DRASTICAMENTE. IN ALTRE PAROLE CIO’ COMPORTA UN ELEVATO RISCHIO CLINICO: NON POTRANNO ESSERE ESEGUITI ESAMI CHE SAREBBERO INDICATI E CHE AVREBBERO UN IMPATTO CLINICO POSITIVO PER I PAZIENTI ELEVATO RISCHIO CLINICO non potranno essere eseguiti esami appropriati che avrebbero un impatto clinico positivo sulla salute dei pazienti Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Definizione

Raccomandazioni sull’appropriatezza ACC/AHA 1990-1997 ACC/AHA/ASE 2003 Applicazioni cliniche basate su revisioni della letteratura (studi osservazionali e consensi di esperti) e suddivise per classi di indicazione (Classe I, IIa, IIb, III) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sull’appropriatezza

Raccomandazioni sull’appropriatezza ASE 2007 ASE 2011 Criteri di appropriatezza Scala da 1 a 9: Consenso di esperti in ecocardiografia e altre discipline Appropriato: 7-9 Verifica in base alle linee guida e a pubblicazioni rilevanti Dubbio: 4-6 Inapproppriato: 1-3 Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sull’appropriatezza

Raccomandazioni sull’appropriatezza SIEC 2010 Criteri di appropriatezza per classi di indicazioni con priorità delle prescrizioni (tempi massimi di attesa) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Raccomandazioni sull’appropriatezza

Applicazioni dei criteri di appropriatezza Come osaTE insinuare che io possa esercitare la medicina in maniera non appropriata ?!?!?!? Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Applicazioni dell’appropriatezza

Applicazioni dei criteri di appropriatezza Ecocardiogramma richiesto dai Cardiologi nel 46% dei pazienti L’esempio di Lucca Indicazioni più comuni: -ipertensione arteriosa (26%) -soffio cardiaco (18%) -palpitazioni (15%) -cardiopatia ischemica nota (10%) Appropriatezza esami: -appropriati (classe I): (25%) -dubbi (classe II): (39%) -inappropriati (classe III): (36%) (>> ipertensione arteriosa) 75% % esami normali: > in esami inappropriati Utilità clinica: > in esami appropriati Dr. Mazzotta coordinatore italiano linee guida Società Europea Cardiologia da 7 anni; primo attore nello scenario di Lucca % appropriatezza: > in prescrizioni di cardiologi Le raccomandazioni internazionali sull’appropriatezza possono essere usate in modo efficace e sicuro per evitare di prescrivere ecocardiogrammi inappropriati La valutazione dell’appropriatezza degli esami strumentali in cardiologia. Il caso dell’ecocardiografia. Lorenzoni R, Mazzotta G. et al. Ital Heart J Suppl 2000; 1 (1): 74-80. Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Applicazioni dell’appropriatezza

Azienda ASL 5 Spezzino Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Metodi generali di compilazione Revisione delle linee guida nazionali ed internazionali più recenti -Ecocardiografia -Cardiologia -Cardiochirurgia -Chirurgia toracica -Neurologia -Nefrologia Integrazione dei criteri di appropriatezza internazionali ed italiani -Pneumologia -Malattie infettive -Oncologia -Endocrinologia Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Metodi generali di compilazione Prima stesura (2010) Seconda stesura (2012) -Esemplificazione -grafica facilmente consultabile -inclusione dei soli casi appropriati (pro-memoria di alcuni quadri inappropriati più comuni) (casi incerti: quasi mai inclusi e lasciati al giudizio clinico ed alla collaborazione tra richiedente ed esecutore) -Recepimento e rielaborazione delle ultime linee guida americane ASE e italiane SIEC -Limitazione delle indicazioni ai quadri clinici extraospedalieri (indicazioni per Medici di Medicina Generale – Specialisti Ambulatoriali) -Indicazione del grado di priorità della prescrizione -Suggerimento della sede di esecuzione dell’esame -Indicazione delle tempistiche di follow-up precoce ed a lungo termine Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Prima colonna Indicazioni all’esame Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Categorie di quadri clinici sottocategorie Esempi di esami inappropriati Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

U B D P * * * Seconda colonna Grado di priorità della prescrizione suddivisa secondo le indicazioni aziendali urgente (entro 24 ore) U * Il grado di priorità indicato può essere molteplice quando dipenda dalla gravità dei sintomi e del sospetto clinico; in questi casi viene espresso per primo il grado di priorità verosimilmente più frequente B breve (entro 10 giorni) differibile (entro 60 giorni) D programmabile (entro 1 anno) P Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

H A * * Terza colonna Sede suggerita per l’esecuzione dell’esame (al solo fine di ottimizzare la gestione del paziente) Laboratorio di ecocardiografia ospedaliero H Ambulatorio extraospedaliero A * Se l’esecuzione dell’esame è possibile in entrambe le sedi, viene suggerita per prima quella preferibile * Indicazione ospedaliera indicata tra parentesi (H): l’esame è da eseguirsi in ambiente ospedaliero solo in caso di lunga lista di attesa ambulatoriale o in caso di reperti inusuali di verosimile difficile interpretazione (es: cardiopatie congenite complesse) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Quarta colonna Cadenza degli esami in follow-up Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Metodi generali di compilazione 5 tipi di scenari -Ecocardiogramma in prima valutazione: ecocardiogramma per la diagnosi iniziale, primo esame ecocardiografico eseguito in quel paziente per quella patologia o per quel sospetto clinico -Ecocardiogramma in rivalutazione per modifica sospetta del quadro clinico: ripetizione dell’esame qualora si verifichi una modificazione sospetta del quadro clinico, vale a dire una modificazione dei sintomi e/o di reperti laboratoristici/strumentali che possano far sospettare un cambiamento del reperto ecocardiografico conseguente alla patologia in oggetto. Da notare che l’indicazione alla ripetizione dell’esame ecocardiografico in caso di modifiche sospette del quadro clinico (che possano far sospettare un cambiamento del reperto ecocardiografico) è sempre appropriata, in ogni tipo di patologia -Ecocardiogramma come guida alla gestione clinica: ecocardiogramma come guidare per intraprendere modifiche della terapia o della gestione clinica del paziente, indipendentemente dalla presenza o meno di sintomi -Ecocardiogramma in follow-up: ripetizioni degli esami ecocardiografici con cadenza prestabilita in assenza di modificazioni sospette del quadro clinico *Ecocardiogramma in follow-up precoce: indicazioni per i primi controlli dopo la prima valutazione, con tempistica solitamente più stretta rispetto alle successive valutazioni in follow-up Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Scenari di indicazione Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Ipertensione arteriosa L’esame deve guidare modifiche della strategia terapeutica Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Aritmie La fibrillazione atriale (in assenza di ulteriori indicazioni) non necessita di follow-up periodici Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Soffi cardiaci “innocenti” Non appropriati i controlli periodici in caso di soffi già giudicati innocenti Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Patologia dell’aorta toracica Evidenzia la prima rivalutazione della stenosi aortica Dire che gli altri casi sono elencati nelle linee guida Follow-up a breve termine a 6 e 12 mesi dalla prima diagnosi Follow-up a lungo termine diametro < 4,5 cm e non crescita rapida (≤ 2 mm): ogni anno per i primi due anni, quindi ogni 2 anni (se stabile) Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Stenosi valvolari (valvole native) Follow-up stenosi lieve ogni 3-5 anni stenosi moderata ogni 2-3 anni Evidenzia la prima rivalutazione della stenosi aortica stenosi severa ogni anno Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Insufficienze valvolari (valvole native) Follow-up insufficienza lieve ogni 5 anni Evidenzia la prima rivalutazione della stenosi aortica insufficienzamoderata ogni 2-3 anni insufficienza severa ogni 6-12 mesi Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

I quadri clinici più rilevanti Protesi valvolari Follow-up Evidenzia la prima rivalutazione della stenosi aortica protesi normofunzionante ogni 3 anni protesi biologica normofunzionante dopo il 5’ anno ogni anno? protesi disfunzionante giudizio clinico *i criteri ASE equiparano una protesi normofunzionante (meccanica o biologica) ad una valvola nativa normofunzionante: i controlli sono solo clinici Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Le Linee Guida ASL 5 Spezzino

Conclusioni Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

opportunità autonomo imposizione dall’alto L’applicazione dei criteri di appropriatezza è una grande opportunità è l’occasione che noi Medici abbiamo per gestire prescrizioni in ecocardiografia in modo autonomo Se non la cogliamo in maniera tempestiva sarà inevitabile, vista la contingenza economica, una imposizione dall’alto che non potrà essere, verosimilmente, altrettanto attenta all’impatto clinico della metodica Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

al contrario taglio delle risorse economiche per l’ecocardiografia il pericolo da evitare potrebbe essere il taglio delle risorse economiche per l’ecocardiografia al contrario le risorse economiche risparmiate dalla riduzione degli esami inappropriati dovranno essere ridistribuite per migliorare il servizio offerto al fine di erogare tutti gli esami ecocardiografici con il massimo della sensibilità e della specificità Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

Nuove risorse per: -training, accreditamento e aggiornamento degli operatori (medici e infermieri) -miglioramento infrastrutture -continuo aggiornamento di hardware (ecocardiografi) software di elaborazione dei dati in relazione al livello della struttura Un’ecocardiografia di qualità, come per esempio il 3D, che con le nuove sonde ed i nuovi software si avvicinerà (per gli studi morfologici) ad esami come la RMN, è una risorsa da sfruttare, alla luce anche del suo basso costo, della riproducibilità e della sicurezza Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Conclusioni

grazie per l’attenzione Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Generalità

Bibliografia ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography Pamela S. Douglas et al. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;24(3):229-67. doi: 10.1016/j.echo.2010.12.008. The Use of Transthoracic Echocardiography and Adherence to Appropriate Use Criteria at a Regional Hospital Simone A. Bailey, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:1015-22. Does the Revised Appropriate Use Criteria for Echocardiography Represent an Improvement Over the Initial Criteria? A Comparison between the 2011 and the 2007 Appropriateness Use Criteria for Echocardiography Puja B. Parikh, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:228-33. Comparison of the Updated 2011 Appropriate Use Criteria for Echocardiography to the Original Criteria for Transthoracic, Transesophageal, and Stress Echocardiography Ibrahim N. Mansour, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:1153-61. Comparison of the 2007 and 2011 Appropriate Use Criteria for Transthoracic Echocardiography in Various Clinical Settings R. Sacha Bhatia, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2012;25:1162-9. La valutazione dell’appropriatezza degli esami strumentali in cardiologia. Il caso dell’ecocardiografia. Lorenzoni R, Mazzotta G. et al. Ital Heart J Suppl 2000; 1 (1): 74-80. La valutazione dell’appropriatezza della prescrizione dell’ecocardiogramma. Lattanzi F, et al. Ital Heart J Suppl 2002; 3 (6): 613-618. Appropriate Use Criteria: Past, Present, Future Pamela S. Douglas J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;25(11):1176-1178. Appropriate Use Criteria in Echocardiography: Delphic or Not? James D. Thomas J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;24(3):268-270. Appropriatezza dell’esame ecocardiografico e definizione delle classi di priorità: una proposta della Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare. Mandorla S, et al. G Ital Cardiol 2010; 11 (6): 503-533. Appropriatezza in ecocardiografia Appropriatezza clinica della richiesta di ecocardiogramma Generalità