Il mercato della salute Corso di formazione in medicina generale

Diritto alla salute (1) Liberista Egualitarista Importanza della riuscita personale e della libertà individuale rispetto ai poteri di coercizione ogni compenso tra cui le cure sanitarie deve essere meritato la carità è un mezzo per aiutare chi non riesce Importanza della equità di distribuzione delle opportunità certi beni (come i servizi sanitari e leducazione) sono più diritti che privilegi lo stato deve porre in atto sistemi che evitino il ricorso alla carità degradante per lindividuo

Diritto alla salute (2) Liberista Egualitarista lintervento dello stato limita le libertà individuali riafferma leguaglianza davanti alle leggi Lo stato deve assicurare che le libertà individuali si esprimano, cioè che sia possibile per lindividuo fare delle scelte è necessario che le opportunità siano uguali perché le persone possano realizzarsi

Protezione dal rischio malattia USA (liberista) assicurazioni libera iniziativa per i singoli o gruppi ognuno paga per il proprio profilo di rischio protezioni statali ridotte per anziani o poveri Europa (egualitarista) SSN diritto alle cure = diritto di cittadinanza ognuno paga secondo il reddito (fondo sanitario)

Sistemi liberisti (USA) Sistema privato meccanismi competitivi il paziente sceglie picchi di qualità elevatissima Costi elevatissimi allocazione delle risorse non efficiente, scarsa programmazione iniquità (fasce di popolazione non possono permettersi le cure)

Obiettivi di un SSN Efficacia sanitaria (capacità di rispondere ai bisogni sanitari) controllo dellimpiego delle risorse (compatibilità economica) equità di accesso e di impatto sui livelli di bisogno efficienza nello svolgimento delle diverse funzioni (nessun SSN ha raggiunto questi obiettivi congiuntamente)

Criticità di gestione SSN Deresponsabilizzazione dei pz. rispetto alla quantità e qualità dei servizi utilizzati regolamentazione prezzi e gestione pubblica dellofferta (programmazione) Indebolimento dei meccanismi competitivi perdita di efficienza e qualità limitazione libertà di accesso nei tempi voluti

Teoria del libero mercato La teoria del libero mercato postula la parità tra venditore e compratore quanto a conoscenza rispetto al bene o servizio che viene comprato e venduto (ovvero che il consumatore sia in grado di valutare compiutamente la natura, il tipo, e la quantità di beni e servizi di cui ha necessità)

Asimmetria della informazione La prima differenza tra il mercato della salute e il classico mercato delleconomia è la diversa informazione tra medici (venditori e consulenti del consumatore ) e i consumatori che non sono in grado di acquisire da soli i servizi sanitari necessari

Funzioni del medico Duplice ruolo Produttore degli stessi servizi sanitari Consigliere e prescrittore dei servizi sanitari Il medico come soggetto economico tende a massimizzare il proprio reddito e quindi ha un vantaggio sia ad accontentare il cliente e anzi tende ad amplificare la domanda di servizi anziché agire da filtro per vantaggi economici o professionali

Malattia e rischio Per lindividuo il verificarsi della malattia è evento largamente imprevedibile (le tabelle di stratificazione del rischio indicano infatti solo un maggiore probabilità e servono per definire una maggiore incisività degli atti di prevenzione) è perciò aleatoria per il singolo la previsione di quante risorse dovrà destinare ai costi determinati da malattia

Effetti della malattia Danno fisico costi delle cure invalidità perdita del lavoro la malattia può essere un evento drammatico dai costi insostenibili per il singolo

Attenuazione del rischio di malattia individuali Accantonamento di quote di reddito trasferimento del rischio alle assicurazioni dietro versamento di premio che permette laccesso alle cure (lassicurazione si assume il rischio) si accetta il rischio per mancanza di risorse economiche o per disinteresse

Terzo pagante Il terzo pagante è il soggetto economico che si sostituisce nel pagamento dei costi delle cure e può essere una assicurazione, una mutua privata o infine il SSN

Altra differenza rispetto il libero mercato Il terzo pagante sostituendosi al consumatore nel pagamento lo scioglie dalla necessità di una analisi tra costo e beneficio del servizio acquistato

Limiti alla richiesta di servizi sanitari In regime di libero mercato assoluto oltre al valore che il paziente da alla sua salute il limite è determinato dalle risorse economiche individuali in regimi con terzo pagante è questo ultimo che cerca di imporre regole per ridurre la richiesta di servizi sanitari

Soggetti economici interessati allaumento della richiesta di servizi sanitari Industria del farmaco (ora anche campagne dirette ai cittadini) gruppi economici che operano nella sanità case di cura, catene di poliambulatori e promuovono le loro attività presso i medici e presso i cittadini (molte riviste e quotidiani pubblicano articoli sponsorizzati)

Industria della salute Pfizer –1° azienda di Big Pharma fatturato –43 miliardi $ –11% del mercato del farmaco Milano –3500 aziende censite nelle attività sanitarie

Meccanismi storici di disincentivazione del consumo Assicurazioni franchigie medici convenzionati con protocolli di assistenza (USA) SSN tickets franchigie razionamento azione sulla domanda teoria delle code, riduzione dei servizi

Difficoltà di misurazione su alcuni obiettivi Efficacia sanitaria equità di impatto sui bisogni Difficoltà di misurazione per impossibilità di isolamento degli effetti della assistenza sanitaria dagli altri determinanti sono disponibili parametri non completi ad esempio le morti evitabili

Obiettivi misurabili e di maggior interesse politico Controllo dei costi equità di accesso efficienza del servizio Lattenzione politica è concentrata solo su questi obiettivi perché misurabili e perché di immediato valore economico e di valore politico percepito dalla popolazione

Evoluzione rapporto medico società civile Società e governi hanno modificato, a causa dellaumento dei costi della sanità oggi enormi, il ruolo del medico simile al capitano della nave fino agli anni 50 a quello della libertà vigilata

Cause di aumento dei costi Invecchiamento della popolazione cronicizzazione delle malattie un tempo a rapida evoluzione progresso e innovazione tecnologica modifica della domanda da salute a benessere

Modelli di contenimento dei costi USA –HMO(Health Maintenance Organization): gruppi associati di medici di diverse specialità compresi i MG si dividono un Budget per fornire tutte le cure per assistere i pazienti (uso di un controllo professionale interno alla organizzazione ) –Assicurazioni: adozione e rispetto di protocolli indicati dalla assicurazione

Modelli di contenimento dei costi Germania : esiste una separazione assoluta tra ospedale e territorio. Lospedale lavora solo per pazienti ricoverati. Non esistono ambulatori ospedalieri. La remunerazione degli ospedali è sulle giornate di degenza la remunerazione degli ambulatoriali è basata sulla determinazione a preventivo della spesa complessiva, sulla ripartizione tra i medici in base alla quantità e alla tipologia dei servizi offerti e ad un tariffario prestabilito. Controllo intraprofessionale.

Modelli di contenimento dei costi Germania settore farmaceutico: la spesa è predeterminata. Se le prescrizioni dei medici portano a superare il tetto definito, essi sono tenuti a pagare di tasca propria fino al 1% del reddito annuale. Le associazioni professionali devono individuare i casi di prescrizioni eccedenti e comminare le multe

Evoluzione dei meccanismi per il raggiungimento degli obiettivi del SSN Introduzione di meccanismi di separazione tra acquirenti dei servizi e venditori introduzione di meccanismi di competizione interna introduzione di meccanismi incentivanti per i comportamenti efficienti e penalizzanti per quelli inefficienti

Evoluzione del concetto di razionamento Appropriatezza delle prestazioni e della loro offerta attenzione al rapporto costo/beneficio e costo/utilità epidemiologia verifiche e controlli di qualità (è necessario un razionamento che corrisponda ad un sistema di eccellenza nella parsimonia)

Ruolo dei professionisti Elaborazione e adozione di linee guida attente alla indipendenza del medico, alla epidemiologia e alla EBM, autonome ma collegate ai processi organizzativi locali sostenibili

Livelli decisionali Macro : decisioni quadro istituzionali politico organizzative (prontuario, servizi ospedalieri, piante organiche etc) micro : decisioni ripetute e frequentissime, quantitativamente molto più importante del livello macro. Per quanto razionali ed eque siano le regole poste dal livello macro esse lasciano un margine decisionale enorme al livello micro per tali motivi la riuscita di qualsiasi obiettivo è condizionata alla condivisione

Lultimo passo La clinical governance