Amministrazione e controllo delle aziende pubbliche : il sistema sanitario Prof. Guido Grisi Dipartimento di Economia aziendale matematica statistica (DEAMS) Università di Trieste

Costo del sistema sanitario 17,9% del PIL negli USA Di cui fra il 2% e il 10% per il pronto soccorso 2

Avevano ragione? ó Dilemma di Okun (1975): ó “Possiamo trasferire denaro dal ricco al povero solo con un secchio che perde” ó Legge di Roemer (1961): ó “a built bed is a filled bed” 3

Forme di finanziamento degli ospedali, rectius: pagamento delle prestazioni ospedaliere, in ordine di rischio crescente per il fornitore e decrescente per Rimborso dei costi effettivi (“a piè di Retta omnicomprensiva per giornata di Pagamento delle singole prestazioni Pagamento per caso di ricovero (con Pagamento per episodio di malattia (bundled payment: p. es. Affordable Care Act Budget globale 4

Cause della crescita della spesa sanitaria mancanza di prevenzione (bene pubblico) normativa giuridica: A) rigidità dell’offerta di servizi sanitari –dei fattori produttivi (oligopolio dei fornitori: lobbies dei farmaci, protesi, apparecchiature e formazione lenta dei medici) –dell’organizzazione dei produttori (pubblici) B) Incentivazione alla quantità del sistema tariffario C) polizze di R. C. e risarcimenti per errori medici nuove patologie (causate da esternalità o stili di vita) aumento durata media della vita (invecchiamento) nuove tecnologie con costi unitari superiori 5

Misure economiche pubbliche per il controllo della spesa sanitaria Controllo dell’offerta ø limiti alla spesa pubblica ø vincoli di bilancio (impegni) ø vincoli di cassa (pagamenti) ø limiti ai fattori produttivi ø personale (capacità) ø capitali fissi (capacità) ø incentivazioni ai produttori ø oggetto del compenso (scelta del prodotto) ø “quasi mercato” Controllo della domanda ø prezzi parziali (ticket) ø livelli essenziali di assistenza (non meritorietà) ø controllo delle scelte del medico come agente ø controllo delle prescrizioni (prontuari) ø budget per i MMG ø protocolli diagnostico- terapeutici 6

La definizione degli Efficacia = output effettivo/output [Efficacia = outcome/output] –Efficacy: massimo outcome teorico sperimentale –Effectiveness: massimo outcome nella Efficienza –output/input Qualità –percepita –intrinseca –conformità 7

Oggetti di costo, ricavo e risultato Outcome: The impacts on, or consequences for, the community, of the activities of government. Desired outcomes provide the rationale for government action and are the basis for decisions concerning outputs generated as part of the range of possible interventions. Output: Any specific product or service generated from the consumption of resources. Performance Measurement: A means of evaluating efficiency, effectiveness, and results. A balanced performance measurement scorecard includes financial and nonfinancial measures focusing on quality, cycle time, and cost. (IFAC - PSC 1998) 8

Pregi della valutazione per obiettivi 1. Oggettività, chiarezza, precisione ( anziché soggettività, arbitrarietà, ambiguità ) 2. Prevedibilità, simulabilità (anziché confusione temporale e causale) 3. Articolazione (anziché genericità) 4. Coerenza fra le parti e il tutto (anziché incoerenza) 9

Requisiti della valutazione per obiettivi 1. Oggettività, chiarezza, precisione richiede misurabilità e disponibilità dei dati 2. Prevedibilità, simulabilità richiede la previa conoscenza dei fenomeni 3. Articolazione richiede completezza, esaustività 4. Coerenza fra le parti e il tutto richiede stabilità dell’ambiente interno e esterno 10

La programmazione delle risorse necessarie óEconomie di scala = rendimenti di scala crescenti = all’aumento simultaneo e nella stessa proporzione della quantità di tutti gli input impiegati (dimensione dell’impresa) la produzione aumenta più che proporzionalmente. In presenza di economie di scala, i costi medi di produzione sono decrescenti e l’impresa ha convenienza a ampliare la capacità produttiva perché i costi unitari tendono a diminuire. (Dirindin e Vineis, 1999) 11

La programmazione delle risorse necessarie óEconomie di scopo (rectius: varietà) = economie derivanti da produzioni congiunte = vantaggi in termini di costo nel produrre congiuntamente, anziché separatamente, un insieme di prestazioni. Sono presenti quando, a parità di input, la produzione combinata di due beni da parte di una sola impresa è più conveniente di quella che si potrebbe ottenere con due diverse imprese, ognuna specializzata in un unico prodotto. (Dirindin e Vineis, 1999) 12

La programmazione delle risorse necessarie óCosto opportunità = valore delle alternative perdute = valore che potrebbe essere ottenuto se le risorse fossero impiegate nel migliore impiego alternativo possibile. Nel caso in cui un fattore non abbia alcun impiego alternativo rispetto a quello attuale il costo opportunità è zero. Tipica è la situazione di sostanziale sottooccupazione delle risorse in presenza di vincoli alle dismissioni. (Dirindin e Vineis, 1999) ý Opportunity cost = value of what must be given up to obtain a result. Opportunity costing essentially compares the present value of the cash costs of making the investment with the risk adjusted present value of the anticipated net cash benefits to be obtained. Anticipated reductions in costs as a result of making the investment provide some of the data used in estimating net cash benefits. (IFAC - PSC 1998) 13

Applicazione dell’ABC nell’ospedale e Process Analysis 1.Identificazione delle attività 2.Classificazione delle attività in value added e non value added (per clienti interni e esterni) 3.Individuazione delle determinanti delle attività (activity driver) 4.Calcolo dei costi delle attività (resource driver) 5.Determinazione degli indicatori di performance delle attività (efficacia, qualità) 6.Ricerca delle cause delle attività (cost driver) 14

obiettivi del calcolo degli ammortamenti t Aumentare la percezione del ruolo dei capitali fissi nella produzione da parte dei responsabili t Consentire la comparabilità dei costi all'interno ed all'esterno del SSN t Consentire la formazione di prezzi fondati sui costi pieni t Incentivare l'utilizzazione efficiente dei capitali fissi 15

CENTRI DI COSTO OSPEDALIERI possibili proposte t Centri di prestazioni sanitarie finali (divisioni, reparti, ambulatori per daycare, pronto soccorso) t Centri di prestazioni sanitarie intermedie (sale operatorie, laboratori diagnostici, radiologia, terapia intensiva) t Centri di prestazioni non sanitarie finali (prenotazioni, accettazione, dimissioni, fatturazione, albergaggio, cucina) t Centri di servizio (logistica, farmacia, magazzini, manutenzioni, EDP, lavanderia, pulizia, vigilanza) t Centri di struttura (approvvigionamento, rapporti con la popolazione, amministrazione, direzione) 16

17 Esempi di gruppi di attività per l’ABC nell’ospedale 1.Gestione amministrativa delle degenze (ammissione e dimissione). Activity driver: numero di ricoveri. 2.Servizi alberghieri. Activity driver: numero giornate di degenza. 3.Diagnosi e cura. Activity driver: contenuto del protocollo per classe diagnostica e gravità del paziente. 4.Sostegno (approvvigionamenti, logistica, amministrazione, direzione). Activity driver: numero di pazienti e numero di operazioni

18 Esempi di attività per l’ABC nell’ospedale 1.Ammissione del paziente 2.Registrazione del paziente 3.Richiesta di esami diagnostici 4.Effettuazione di esami diagnostici 5.Refertazione 6.Somministrazione dei pasti 7.Spostamento del paziente 8.Richiesta di farmaci 9.Preparazione per intervento chirurgico 10.Effettuazione di intervento chirurgico 11.Dimissione del paziente 12.Manutenzioni 13.Logistica dei materiali 14.Ordini di acquisto

analisi dei Costi del servizio di radiologia secondo l'ABC, possibili proposte attivita' cost drivers Prenotazione appuntamento Ricevimento paziente Movimento paziente Preparazione paziente Preparazione strumento Esame radiologico Sviluppo immagine Stesura referto gestione archivio immagini controllo qualita' attivita' "istituzionali" Numero pazienti non ricoverati Numero pazienti ricoverati numero pazienti per emergenze eta' paziente autosufficienza paziente mezzi di contrasto radiografie precedenti durata dell'esame strumento utilizzato numero di immagini tipo di immagine numero di referti momento dell'esame 19

Possibili attività e cost drivers ospedalieri (1) I.1. Attività unit level sanitarie (processo di cura: preparazione all’intervento, intervento chirurgico, UTI, visite, trasfusioni, somministrazione farmaci, esami radiologici, ematologici, endoscopici, trasporto del paziente): Cost drivers = numero casi di quel DRG, luogo e tempo delle cure, prevedibilità del bisogno, numero di reparti coinvolti, numero di pazienti contemporanei (“lotto” di pazienti) I.2. Attività unit level alberghiere (albergaggio reparto, cucina, lavanderia): Cost drivers = numero giorni di degenza, esigenze del paziente II. Attività batch level (attrezzaggio sala operatoria, assistenza infermieristica in reparto ed in UTI): Cost drivers = numero di pazienti, momento e sincronia dell’intervento chirurgico, numero di pazienti contemporanei (“lotto” di pazienti) Prof. Guido Grisi 20

Possibili attività e cost drivers ospedalieri (2) III. Attività process sustaining level (manutenzione apparecchiature, contatto e selezione manutentori): Cost drivers = numero e varietà delle apparecchiature, numero di interventi manutentivi, numero di fornitori di manutenzioni IV. Attività product sustaining level (formazione ed aggiornamento del chirurgo, contatto e selezione dei fornitori, ordini di protesi e materiali): Cost drivers = numero di DRG trattati, numero di parti (protesi e materiali), numero di ordini, dimensione dell’ordine, numero di fornitori, numero di chirurghi Prof. Guido Grisi 21

Possibili attività e cost drivers ospedalieri (3) V. Attività customer sustaining level (prenotazione, accettazione, dimissioni, compilazione SDO, gestione cartella clinica, dialogo con il paziente ed i familiari): Cost drivers = numero di pazienti, modalità di selezione delle richieste, di prenotazione e di ricovero, precisione nella stima dei tempi di attesa, lunghezza delle liste di attesa VI. Attività facility sustaining level: Cost drivers = situazionali (influenza sui comportamenti) VII. Attività corporate sustaining level: Cost drivers = situazionali (influenza sui comportamenti) Prof. Guido Grisi 22

Utilita' del costo per singolo paziente t per determinare gli effetti che le caratteristiche dei pazienti, le diverse terapie ed i servizi forniti hanno sui costi della cura t noti tali effetti, per calcolare una serie di costi per le terapie e servizi forniti (care packages) t noti i costi, per contrattare dei prezzi per episodio di cura t nella contrattazione, per giustificare le differenze di costo con la qualità della cura t per agevolare in futuro il calcolo dei costi delle funzioni del servizio (functional analysis) 23

24 Determinanti dei costi dei servizi ospedalieri o Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale o gravità del caso (complessità) o Fattori controllabili dall’ospedale o numero di casi (capacità) o appropriatezza del processo (intensità) o composizione del processo (Bill of Activities) o modi di espletamento delle attività o produttività (efficienza) o costi d’acquisto dei fattori della produzione

25 Analisi degli scostamenti Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale scostamento di composizione dei casi (case mix variance) Fattori controllabili dall’ospedale scostamento di quantità (volume variance) scostamento di processo scostamento di protocollo (treatment pattern variance) scostamento di competenza del personale (skill mix variance) scostamento di efficienza (efficiency variance) scostamento di prezzo (costo) dei fattori (input price variance)

26 Responsabilità degli scostamenti  Fattori al di fuori del controllo dell’ospedale  case mix variance: controllabile mediante prevenzione (livello politico nazionale e regionale)  Fattori controllabili dall’ospedale  volume variance: controllabile mediante dimensionamento delle unità operative (livello politico nazionale e regionale)  scostamento di processo  treatment pattern variance: controllabile dai professional medici  skill mix variance: controllabile dai dirigenti medici e nursing  efficiency variance: controllabile dai dirigenti  input price variance: controllabile dai dirigenti di acquisti, politiche del personale e shared services regionali

27 Valutazione economica o valutazione di efficienza: costi e conseguenze Tipo di analisi 1.Minimizzazione dei costi 2. Costo-efficacia (CEA) 3. Costi-utilità (CUA) 4. Costi-benefici (CBA) Valutazione delle conseguenze 1. nessuna 2. un solo effetto comune alle alternative studiate 3. uno o più effetti, non necessariamente comuni a tutte le alternative 4. uno o più effetti, non necessariamente comuni a tutte le alternative

28 Formulazioni possibili della valutazione economica Minimizzazione del costo C1 - S1 oppure (C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3) Costo-efficacia (C1 - S1)/E [(C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3)]/E Costo-utilità (C1 - S1)/U [(C1 + C2 + C3) - (S1 + S2 + S3)]/U Costo-beneficio W’ - (C1 + C2 + C3) (W + V + S1 + S2 + S3) - (C1 + C2 + C3)

29 Costi ed effetti totali di un programma sanitario 1) Costi e risparmi del settore sanitario (C1 e S1) 2) Costi e risparmi del paziente (C2 e S2) 3) Costi e risparmi di altri settori (C3 e S3) 4) Benefici per il paziente (W) 5) Benefici per altri soggetti (V) Costi del paziente (C2): 1. farmaci 2. viaggi 3. assenza dal lavoro

Elasticità della domanda  q/q  q p Ep = = ---- x --- rispetto al prezzo del bene  p/p  p q  q a /q a  q a p b E ab = = x ---- rispetto al prezzo del bene b  p b /p b  p b q a (incrociata) 30

Elasticità della domanda (2)  q/q  q R E R = = x --- rispetto al reddito  R/R  R q 31

Composizione del bisogno di salute 1) prevenzione primaria 2) prevenzione secondaria (inclusa diagnosi precoce) 3) diagnosi 4) terapia 5) riabilitazione 32

Beni privati e beni pubblici Beni privati divisibili appropriabili esclusivi le preferenze verso di essi sono rivelate il meccanismo del mercato induce la loro produzione Beni pubblici non divisibili non appropriabili non esclusivi le preferenze verso di essi non sono rivelate il mercato non induce la loro produzione (fallimento del mercato), la decisione politica sì 33

Classificazione dei bisogni di servizi sanitari 1) Bisogni privati (beni privati) 2) Bisogni pubblici (beni pubblici) 3) Bisogni di merito (beni meritori) che altro nonsono che bisogni privati “socializzati” per motivi: a) redistributivi (“buono sanità”, “buono scuola”) b) dovuti alla presenza di esternalità positive il cui finanziamento diviene quindi quello dei bisogni pubblici, ma rispetto ai quali, mancando il prezzo, va risolto il problema aggiuntivo del meccanismo di razionamento e regolazione dell’utilizzo 34

Obiettivi e elementi dei sistemi sanitari Obiettivi 1) estensione dell’assicurazione all’intera popolazione 2) libertà di scelta del paziente 3) autonomia del medico 4) efficienza produttiva 5) compatibilità macroeconomica (spesa sanitaria pubblica come frazione del PIL) é Natura giuridica dei fornitori di servizi é pubblici é privati é Fonti di finanziamento é pubbliche é imposte é contributi sanitari é private é premi assicurativi é pagamenti diretti 35

Modalità di compenso delle prestazioni mediche Oggetto del compenso (prodotto del medico) 1. atto medico (notula) (prestazioni specialistiche) 2. numero dei pazienti come carico di lavoro (quota capitaria) (MMG) 3. tempo (stipendio come dipendente) Procedure di calcolo 1. Prezzo di mercato 2. Contrattazione collettiva 3. Norma amministrativa 36

Concetti e definizioni operative di equità  Concetti:  equalitarismo  garanzia di un minimo standard  equità orizzontale  equità verticale  Definizioni operative (dal lato delle entrate e delle uscite):  equità orizzontale  equità verticale  Definizioni operative (dal lato delle uscite):  uguaglianza di trattamento per uguale bisogno (protocolli; manca l’equità verticale)  uguaglianza nelle condizioni di salute (uguale efficienza e efficacia)  uguaglianza di accessibilità ai servizi (squilibri territoriali)  uguaglianza nei redditi finali (redistribuzione) 37

Finanziamento della spesa con il sistema mutualistico e il sistema pubblico Sistema mutualistico riguarda solo beni privati vi è solidarietà solo fra sani e malati e fra classi di età il rischio di malattia è differenziato per categoria professionale e territorio vi sono rapporti contrattuali con i produttori (privati) il sistema è equo e in equilibrio tramite i premi Sistema pubblico le decisioni sono politiche comprende i beni pubblici si ha rottura del rapporto fra entrate e spese solidarietà intercategoriale e interterritoriale vi sono redistribuzione del reddito e problemi di equità anche la produzione diviene pubblica e non contrattuale 38

Accountability = considerare un individuo o un ente responsabile di prestazioni misurate il più obiettivamente possibile t Policy accountability (sono perseguiti i "giusti" indirizzi?) t Programme accountability (sono conseguiti i fini di tali indirizzi?) t Performance accountability (sono conseguiti gli obiettivi di efficienza e di efficacia?) t Process accountability (sono rispettate le debite procedure?) t Accountability for probity and legality (si usano i mezzi come stabilito?) Accountability secondo un giudizio Accountability secondo uno standard 39

Why the knowledge of the costs of health care services is becoming ever more important? 1) service policies are secondary to resource issue 2) adverse demographic trends 3) the most effective medical technology have the highest price and the lowest cumulated experience 4) the authonomy of the physicians is limited (rights in medical care as much as rights to medical care) 40

Domanda e offerta di ricovero Domanda annua di ricovero: = n° di ricoveri * durata media della degenza oppure: = popolazione * domanda di ricovero pro capite infatti: Domanda di ricovero pro capite = durata media della degenza * tasso di ospedalizzazione e: Tasso di ospedalizzazione = n° di ricoveri/popolazione (il dato della popolazione è al lordo del saldo migratorio) Offerta di ricovero: n° medio posti letto *

Costo medio complessivo per giornata di degenza Grado di utilizzazione della capacità = tasso di occupazione dei posti letto = domanda/offerta giornate di degenza annue n° medio posti letto * 365 (meglio media ponderata con i giorni) Durata media della degenza = giornate di degenza annue n° ricoveri (presenti iniziali + ammessi o dimessi + presenti finali) 42

Costi, ricavi e risultati dell’ospedale e giornate di degenza Funzione di costo dell’ospedale: C = Cfl * PL + Cvg * GDt + CF Funzione di ricavo dell’ospedale: R = Drg * n° ricoveri = = Drg * GDt/gdm = (Drg/gdm) * GDt = Rmg *GDt Funzione di risultato: U = R - C = Rmg * GDt - Cfl * PL - Cvg * GDt - CF = = (Rmg - Cvg) * GDt - Cfl * PL - CF= = (Rmg - Cvg) * TO * PL * Cfl * PL -CF = = [(Rmg - Cvg) * TO * Cfl] * PL - CF Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL *

Costi, ricavi e risultati unitari per Posto Letto Funzione di costo per Posto Letto: Cup = Cfl + Cvg * GDt/PL + CF/PL Funzione di ricavo per Posto Letto: Rup = Drg * n° ricoveri/PL = Drg * GDt/(gdm * PL) = = (Drg/gdm) * GDt/PL = Rmg * GDt/PL Funzione di risultato per Posto Letto: Uup= Rup-Cup = Rmg * GDt/PL - Cfl - Cvg * GDt/PL - CF/PL = = (Rmg - Cvg) * GDt/PL - Cfl - CF/PL = = (Rmg - Cvg) * TO * Cfl - CF/PL Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL *

Costi, ricavi e risultati unitari per giornata di degenza Funzione di costo per giornata: Cug = Cfl * PL/GDt + Cvg + CF/GDt Funzione di ricavo per giornata: Rug = Drg * n° ricoveri/GDt = Drg/gdm = Rmg Funzione di risultato per giornata: Uug = Rug - Cug = Rmg - Cfl * PL/GDt - Cvg - CF/GDt = = (Rmg - Cvg) - Cfl * PL/GDt - CF/GDt= = (Rmg - Cvg) - (Cfl * PL + CF)/GDt = = (Rmg - Cvg) - (Cfl * PL + CF)/PL * TO * 365 = = (Rmg - Cvg) - Cfl/(TO * 365) - CF/(PL * TO * 365) Drg/gdm = Rmg = ricavo medio giornaliero tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) GDt = TO * PL *

Costi, ricavi e risultati unitari per giornata di degenza utilizzata Funzione di costo per giornata (a capacità massima): Cug = Cfl/365 + Cvg + CF/(PL*365) Funzione di ricavo per giornata: Rug = Drg/gdm = Rmg Funzione di risultato per giornata (a capacità massima): Uug = Rug - Cug = = Rmg - Cfl/365 - Cvg - CF/(PL*365) = = (Rmg - Cvg) - Cfl/365 - CF/(PL*365) = = (Rmg - Cvg) - (Cfl+CF/PL)/365 U = [(Rmg - Cvg) * TO * Cfl] * PL - CF e 1-TO = idle capacity ratio tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) e GDt = TO * PL *

Risultato economico dell’ospedale e giornate di degenza utilizzate Utile = margine di contribuzione - capacità utilizzata - capacità inutilizzata Um = Uug * GDt = = [(Rmg - Cvg) - (Cfl + CF/PL)/365] * GDt = = (Rmg - Cvg) * GDt - (Cfl + CF/PL) * GDt/365 = = (Rmg-Cvg)*TO*PL*365 - (Cfl+CF/PL)*TO*PL*365/365 = = [(Rmg - Cvg) * PL*365 - (Cfl * PL + CF)] * TO Cci = (Cfl * PL + CF) * (1 - TO) U = Um - Cci = = [(Rmg-Cvg)*PL*365-(Cfl*PL+CF)]*TO-(Cfl*PL+CF)*(1-TO) U = [(Rmg - Cvg) * TO * Cfl] * PL - CF e 1-TO = idle capacity ratio tasso di occupazione dei posti letto = GDt/(PL * 365) e GDt = TO * PL *

Costo medio complessivo per giornata di degenza Condizioni per la rilevanza sui costi della durata media della degenza: 1) non vi sono effetti negativi sulla qualità della cura a causa della riduzione della durata della degenza 2) il tasso di occupazione dei letti rimane costante, quindi aumentano i casi di ricovero 3) l’aumento dei casi di ricovero non causa un aumento dei costi variabili (a case-mix invariato) 4) l’aumento dei casi di ricovero non causa una modifica del case-mix e quindi un aumento dei costi variabili 5) l’aumento dei casi di ricovero non causa un aumento dei costi amministrativi e dei costi di coordinamento (transazioni della Hidden factory : logistiche, di bilanciamento, di qualità, di cambiamento) 48