COMPLESSITA’, COMORBIDITA’, DISABILITA’: VALUTARE PER SCEGLIERE Dr Maurizio Maini – Fisiatra Senior Fellow of European Board of Physical and Rehabilitation Medicine Direttore Sanitario Ospedale San Giacomo - Ponte dell’Olio (PC)

Costituzione Gruppo di lavoro “ Hub and Spoke Riabilitazione “ 1° Obiettivo : Rimodulazione delle attività riabilitative erogate con particolare riferimento allo sviluppo di modelli atti a favorire, mediante l’elaborazione di apposite metodologie di valutazione, l’assegnazione della casistica ai diversi livelli riabilitativi sulla base di criteri oggettivi di appropriatezza della cura indicati dalle Linee Guida nazionali e dal PSN 2011/2013….. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 LINEE DI INDIRIZZO PER LA RIABILITAZIONE Suppl Ord. N. 60_ G.U. 2/3/2011 GRADO DI NECESSITA’ DELLA PERSONA DA RIABILITARE Per definire correttamente il grado di necessità della persona da riabilitare, si possono individuare tre dimensioni che opportunamente combinate permettono di allocare la persona , indipendentemente dalla patologia principale che ha creato disabilità (sia essa cardiaca, respiratoria, neurologica, metabolica, oncologica, ecc.), in setting più appropriati in relazione alla fase del percorso di cura con impiego di risorse: Complessità clinica: la complessità clinica si correla all’insieme della complessità diagnostica, assistenziale, organizzativa e dei differenti interventi terapeutici proporzionalmente graduati per complessità e per consumo di risorse. Disabilità Multimorbidità: insieme di patologie e condizioni classificate secondo scale a punteggi crescenti. Tali comorbidità possono rappresentare un mero elenco per una stratificazione prognostica più accurata o attivi cofattori che influenzano la clinica, il trattamento e la prognosi. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Relazione Dr. Lorenzoni (OCSE) a Tavolo Tecnico ministeriale per la definizione dei criteri di appropriatezza dei ricoveri post-acuti 11/5/2011 VALORIZZAZIONE DEI SERVIZI DI RIABILITAZIONE OSPEDALIERA IN ALCUNI PAESI (Canada, Inghilterra, Finlandia ed USA) membri dell'OCSE. In Canada ci sono 83 Rehabilitation Patient Groups (RPG) che misurano la situazione iniziale dal punto di vista funzionale (Functional Impairment Codes), i punteggi FIM motorio e cognitivo e l'età che valutano al ricovero le risorse presumibilmente necessarie. In Inghilterra ci sono 20 Healthcare Resource Groups (HRG) che tiene conto di 3 tipologie di intervento (unidisciplinare,multidisciplinare non specialistico e multidisciplinare specialistico) e delle procedure erogate identificati con i codici OPCS. In Finlandia ci sono 33 Diagnosis Related Groups integrati (DRGs) che tengono conto di codici di diagnosi secondaria di riabilitazione, della diagnosi principale e dello stato funzionale. Negli USA abbiamo 92 case-mix Groups (CMCs) che individuano categorie di ricoveri clinicamente omogenei ed associate a consumi di risorse simili;di questi 87 tengono conto del motivo principale di riabilitazione, dell'età, del livello di compromissione funzionale e cognitiva e del tipo di comorbidità presenti nel ricovero mentre le altre 5 categorie riguardano i ricoveri brevi. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

APPROPRIATEZZA Cartabellotta A., Sanità & Management, 2003 Definizione Un servizio, o prestazione, o intervento sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive complementari: PROFESSIONALE: se è di efficacia provata , viene prescritto per le indicazioni cliniche riconosciute ed ha effetti sfavorevoli accettabili rispetto ai benefici ORGANIZZATIVA: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (setting assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

APPROPRIATEZZA Cartabellotta A., Sanità & Management, 2003 Health Interventions (l’intervento giusto al paziente giusto) APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE Timing (al momento giusto e per la durata giusta) Setting (nel posto giusto) APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA Professional (dal professionista giusto) Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Il Disease Staging per la valutazione dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri: l’esperienza della Regione Emilia-Romagna – M. Fiorini, M. Cavazza, G. Virgilio, D.Z. Louis, G. Taroni Sistema di classificazione orientato a descrivere la gravità clinica dei pazienti ricoverati 596 categorie diagnostiche 3 livelli di gravità clinica gerarchicamente ordinati entro ciascuna categoria diagnostica: Stadio 1 Condizioni senza complicazioni o con problemi di gravità minima limitati alla sede di insorgenza della malattia Stadio 2 Condizioni a diffusione locale, con rischio di complicazioni significativamente aumentato rispetto allo stadio 1 Stadio 3 Condizioni con interessamento di più organi o con complicanze sistemiche, a prognosi molto grave Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Criteri di appropriatezza DRG Medici Gruppo A Segni o sintomi non specifici o malattie croniche trattabili in day-hospital o in ambulatorio (ad es. diabete mellito in stadio 1 senza complicazioni). Gruppo B Segni o sintomi non specifici, ma che per la presenza di patologie concomitanti relative al SNC, SCV o Sresp in stadio 2 o 3 possono richiedere un ricovero per osservazione (1/2 giorni). Gruppo C Ricovero necessario per un periodo di osservazione (2/4 giorni) Gruppo D Ricovero necessario Gruppo E Ricovero necessario, ma prevenibile attraverso un trattamento più efficace e/o tempestivo (es. coma acidosico in paziente diabetico) Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

DRG 294 (Diabete, età > 35 anni) Stadio gravità Disease Staging: Diabete mellito (ND12) Gruppo 1.1 Diabete mellito asintomatico o iperglicemia A 1.2 Diabete mellito sintomatico 1.3 Diabete mellito tipo I (insulino dipendente) 2.1 Diabete mellito con retinopatia o glomerulosclerosi A 2.2 Diabete mellito con retinopatia e cecità 2.3 Diabete mellito con cellulite o infezione urinaria C 2.4 Diabete mellito con infezione gangrenosa E 2.5 Diabete mellito con osteomielite D Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

DRG 294 (Diabete, età > 35 anni) Stadio Disease Staging: Diabete mellito (ND12) Gruppo 3.1 Diabete mellito con stato iperosmolare D 3.2 Diabete mellito con chetoacidosi E 3.3 Diabete mellito con papillite necrotizzante 3.4 Diabete mellito con insufficienza renale (non dialisi) 3.5 Diabete mellito con setticemia 3.6 Diabete mellito con coma 3.7 Diabete mellito con coma iperosmolare 3.8 Diabete mellito con shock Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

P.R.U.O. PROTOCOLLO PER LA REVISIONE DELL'USO DELL'OSPEDALE Il PRUO (Protocollo di Revisione dell’Uso dell’Ospedale) é costituito essenzialmente da due liste di criteri espliciti con cui quantificare l’utilizzo improprio (inappropriato) dell’ospedale per acuti. Esso deriva dal questionario AEP (Appropriateness Evaluation Protocol), di Gertman e Restuccia; ad esso sono state aggiunte successivamente due liste di motivi emersi dall’utilizzo continuo dello strumento, che possono spiegare le ragioni dell’uso improprio. Il PRUO consente di classificare sia la giornata di ammissione che le specifiche giornate di degenza in appropriate od inappropriate, a partire dalla documentazione clinica routinariamente disponibile in ospedale, eventualmente integrata da interviste dirette effettuate al personale sanitario al momento della rilevazione (modalità di rilevazione “concorrente”). Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 SISTEMA ESPERTO – Regione Lombardia Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 SISTEMA ESPERTO – Regione Lombardia Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

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Strumenti di valutazione della Comorbidità Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010 Jul-Aug;45(4):219-28. Epub 2010 May 20. [Comorbidity in the elderly: utility and validity of assessment tools]. Abizanda Soler P, Paterna Mellinas G, Martínez Sánchez E, López Jiménez E. Med Clin (Barc). 2011 Apr 16;136(10):441-6. Epub 2010 Mar 29. [Comorbidity and multimorbidity indexes in the elderly patients]. Martínez Velilla NI, Gaminde Inda I. J Clin Epidemiol. 2003 Mar;56(3):221-9. How to measure comorbidity. a critical review of available methods. de Groot V, Beckerman H, Lankhorst GJ, Bouter LM. Rev Epidemiol Sante Publique. 2001 Jun;49(3):287-98. [Comorbidity indexes: review of the literature and application to studies of elderly population]. Harboun M, Ankri J. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Strumenti di valutazione della Comorbidità Rev Epidemiol Sante Publique. 2001 Jun;49(3):287-98. [Comorbidity indexes: review of the literature and application to studies of elderly population]. Harboun M, Ankri J. Five indexes have been used to measure comorbidity in patient populations with complex health situations: the Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), the Kaplan-Feinstein index, the Charlson index, the Index of Coexistent Disease (ICED) , and the Total Illness Burden Index (TIBI). Each of these indexes included a series of domains which vary according to the authors‘ view of comorbidity. These indexes were validated under different conditions with similar targets. Their validation fields limited their use and extrapolation of results. Only the CIRS, the Charlson index, the Kaplan-Feinstein index and the ICED were validated and applied to old patients. However, the Charlson index was found to be limited in recording the entirety of the old patients‘ pathologies, and in patients with cognitive deficits, only CIRS appeared to be sufficiently trustworthy because it allows a comprehensive recording of all the comorbid disease from clinical examination and medical file data. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

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Scheda di valutazione ICF utilizzata nell’ambito della Procedura concordata fra AUSL Piacenza e Ospedale San Giacomo per garantire continuità assistenziale in fase di dimissione e reinserimento Codice ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE 1 2 3 4 8 9 d310 Ricevere messaggi verbali d330 Parlare d430 Sollevare e trasportare oggetti d440 Uso fine della mano d450 Camminare d470 Usare un mezzo di trasporto d510 Lavarsi d530 Bisogni corporali d540 Vestirsi d550 Mangiare d570 Prendersi cura della propria salute d630 Preparare i pasti d640 Fare i lavori di casa d760 Relazioni con i familiari d920 Ricreazione e tempo libero Altro…………………………………………………. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Scheda di valutazione ICF utilizzata nell’ambito della Procedura concordata fra AUSL Piacenza e Ospedale San Giacomo per garantire continuità assistenziale in fase di dimissione e reinserimento Codice FATTORI AMBIENTALI 1 2 3 4 8 9 e1101 Farmaci e1151 Prodotti e tecnologia di assistenza per l’uso personale nella vita quotidiana e1201 Prodotti e tecnologia di assistenza per la mobilità e il trasporto in ambienti interni o esterni e310 Famiglia ristretta e315 Famiglia allargata e320 Amici e340 Persone che forniscono aiuto o assistenza e355 Operatori sanitari e410 Atteggiamenti individuali di componenti della famiglia ristretta e415 Atteggiamenti individuali di componenti della famiglia allargata e420 Atteggiamenti individuali degli amici e440 Atteggiamenti individuali di persone che forniscono aiuto o assistenza e450 Atteggiamenti individuali di Operatori sanitari e570 Servizi, sistemi e politiche previdenziali/assistenziali e580 Servizi, sistemi e politiche sanitarie Altro…………………………………………………. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE WHO – DAS II Settore 1: CAPIRE E COMUNICARE …………. 6 item Settore 2: SPOSTAMENTI ………………………...5 item Settore 3: CURA PERSONALE ………………….4 item Settore 4: INTERAGIRE CON LE PERSONE ...5 item (+7) Settore 5: ATTIVITA’ QUOTIDIANE ……………..5 item Settore 6: VITA SOCIALE ………………………...8 item Attribuzione di punteggio all’item: “negli ultimi 30 giorni quanta difficoltà ha avuto nello svolgere l’attività?”: - 1: nessuna - 2: lieve - 3: media - 4: grave - 5: completa Domanda aggiuntiva per ogni settore: “Quanto hanno interferito le difficoltà incontrate nello svolgimento delle attività, con la sua vita?” ( 1: per nulla; 2:lievemente; 3: mediamente; 4: gravemente; 5: completamente) Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

WORLD HEALTH ORGANIZATION DISABILITY ASSESSMENT SCHEDULE WHO – DAS II Disabil Rehabil. 2010;32 Suppl 1:S33-41. Epub 2010 Sep 9. Functioning and disability in Parkinson's disease. Raggi A, Leonardi M, Ajovalasit D, Carella F, Soliveri P, Albanese A, Romito L. Disabil Rehabil. 2010;32 Suppl 1:S42-9. Epub 2010 Sep 6. Functioning and disability in ischaemic heart disease. Racca V, Spezzaferri R, Modica M, Mazzini P, Jonsdottir J, De Maria R, Ferratini M. Disabil Rehabil. 2010;32 Suppl 1:S50-8. Epub 2010 Oct 11. Functioning and disability in stroke. Goljar N, Burger H, Vidmar G, Marincek C, Krizaj J, Chatterji S, Raggi A, Leonardi M Disabil Rehabil. 2010;32 Suppl 1:S68-77. Epub 2010 Oct 7. Functioning and disability in traumatic brain injury. Svestkova O, Angerova Y, Sladkova P, Bickenbach JE, Raggi A. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Measures of complexity in rehabilitation Measure Comment INTERMED Twenty items. Measures problems arising from several different domains within the biopsychosocial model of illness. Many studies in many different diseases and situations. Gives a single summated score Rehabilitation Complexity Scale Five items. Measures the need for rehabilitation input, including nursing and medical input. Primarily validated for use with inpatients needing neurological rehabilitation. Gives a single summated score COMPRI Thirteen items Vector Model of Complexity Five items. Measures problems arising from five domains of the biopsychosocial model of illness and calculates a single vector score Clin Rehabil. 2011 May;25(5):387-95. Complexity, case-mix and rehabilitation: the importance of a holistic model of illness. Wade D. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 INTERMED Domains History Current state Prognoses Biological - Chronicity - Severity of illness - Complications and life threat - Diagnostic uncertainty - Diagnostic uncertainty Psychological - Restrictions in coping - Resistance to treatment - Mental health threat - Premorbid psychiatric dysfunctioning - Severity of psychiatric symptoms Social - Restrictions in social integration - Residential instability - Social vulnerability - Social dysfunctioning - Restrictions in social network Health care - Intensity of prior treatment - Organisational complexity - Care needs - Prior treatment experience – Appropriateness Huyse, Lyons, Stiefel, Slaets, de Jonge – 1999 with permission of Elsevier. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 INTERMED Gen Hosp Psychiatry. 1999 Jan-Feb;21(1):39-48. "INTERMED": a method to assess health service needs. I. Development and reliability. Huyse FJ, Lyons JS, Stiefel FC, Slaets JP, de Jonge P, Fink P, Gans RO, Guex P, Herzog T, Lobo A, Smith GC, van Schijndel RS. Gen Hosp Psychiatry. 1999 Jan-Feb;21(1):49-56. "INTERMED": a method to assess health service needs. II. Results on its validity and clinical use. Stiefel FC, de Jonge P, Huyse FJ, Guex P, Slaets JP, Lyons JS, Spagnoli J, Vannotti M. J Psychosom Res. 2007 May;62(5):513-9. Managing postacute hospital care: a case for biopsychosocial needs. Luthy C, Cedraschi C, Rutschmann OT, Kossovsky MP, Allaz AF. Clin Rehabil. 2011 May;25(5):387-95. Complexity, case-mix and rehabilitation: the importance of a holistic model of illness. Wade D. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 INTERMED Luthy et al. (2007) Ability of INTERMED to identify people needing additional post-acute inpatient rehabilitation ward. Correctly identified 83% – receiver operating curve published; cut-off score of 33/60 used Lobo et al. (2007) Study on 315 elderly patients with lung disease; INTERMED detected group at risk of more interventions, longer stay, poor emotional outcomes. Validates ability to detect complexity and high resource use Stiefel et al. (2008) Used INTERMED to select complex patients (rheumatology or diabetes) for intervention. Suggests it may help identify a high risk group who benefit from specific additional health input Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Clin Med. 2007 Dec;7(6):593-9. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify 'complex specialised' services in neurological rehabilitation. Turner-Stokes L, Disler R, Williams H. The Rehabilitation Complexity Scale PATIENT IDENTIFICATION Name: Hospital No: Date of score:…../…../……. For each subscale, circle highest level applicable BASIC CARE AND SUPPORT NEEDS Describes the approximate level of intervention required for basic self-care C 0 Largely independent in basic care activities C 1 Requires help from 1 person for most basic care needs C 2 Requires help from 2 people for most basic care needs C 3 Requires help from >2 people for basic care needs OR Requires constant 1:1 supervision SKILLED NURSING NEEDS Describes the level of intervention required from qualified or skilled rehab nursing staff N 0 No needs for skilled nursing N 1 Requires intervention from a qualified nurse (e.g. for monitoring, medication, dressings etc) N 2 Requires intervention from trained rehabilitation nursing staff N 3 Requires highly specialist nursing care (e.g. for tracheostomy, behavioural management, etc) Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Clin Med. 2007 Dec;7(6):593-9. The Rehabilitation Complexity Scale: a simple, practical tool to identify 'complex specialised' services in neurological rehabilitation. Turner-Stokes L, Disler R, Williams H. THERAPY NEEDS Describes the approximate level of input that is required from therapy disciplines Disciplines: State number of different therapy disciplines required to be actively involved in treatment TD 0 0 TD 1 1 disciplines only TD 2 2-3 disciplines TD 3 ≥4 disciplines Tick therapy disciplines involved: 􀀀 Physio 􀀀 O/T 􀀀 SLT 􀀀 Dietetics 􀀀 Social work 􀀀 Psychology 􀀀 Counselling 􀀀 Music/art therapy 􀀀 Play therapy 􀀀 Orthotics 􀀀 Prosthetics 􀀀 Rehab Engineer 􀀀 Other: Intensity: State overall intensity of trained therapy intervention required TI 0 No therapy intervention (or<1 hour total/week - Rehab needs met by nursing/care staff or self-exercise programme) TI 1 Low level – less than daily (eg assessment / review / maintenance / supervision) OR Group therapy only TI 2 Moderate – daily intervention 1:1 (+/- assistant) OR very intensive Group programme of ≥6 hours/day TI 3 High level – very intensive 1:1 intervention (eg 2 trained therapists to treat, or total 1:1 therapy >25 hrs/week) Total T score (TD + TI) :…………. MEDICAL NEEDS Describes the approximate level of medical care environment required for medical/surgical management M 0 No active medical intervention (Could be managed by GP on basis of occasional visits) M 1 Basic investigation / monitoring / treatment (Requiring non-acute hospital care, Could be delivered in a community hospital with day time medical cover) M 2 Specialist medical intervention – for diagnosis or management/procedures (Requiring in-patient hospital care in DGH or specialist hospital setting) M 3 Acutely sick or potentially unstable medical condition (Requiring 24 hour on-site acute medical cover) TOTAL C: N: T: M : Summed score: /15 Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Feb;81(2):146-53. Epub 2009 Jul 8. The Rehabilitation Complexity Scale version 2: a clinimetric evaluation in patients with severe complex neurodisability. Turner-Stokes L, Williams H, Siegert RJ. RESULTS: The test-retest reliability confirmed the RCS to be repeatable (kappa 0.93 to 0.96) and moderately responsive to changes in levels of intervention over the course of the programme, suggesting the need for serial evaluation. FIM motor and Barthel scores correlated well with basic care and nursing scores (Spearman rho -0.65 to -0.79) but less well with therapy (rho -0.26) and medical (rho -0.28 to -0.33) scores. CONCLUSION: In this cohort, the RCS provided a reliable, valid and moderately responsive profile of rehabilitation interventions, separating into two main subscales. It usefully identified medical and therapy inputs not captured by the FIM and Barthel Index, which are commonly used to define case complexity in rehabilitation. Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Esempi di utilizzo di Rehabilitation Complexity Scale in pazienti degenti in ambito riabilitativo Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Esempi di utilizzo di Rehabilitation Complexity Scale in pazienti degenti in ambito riabilitativo Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

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DEFINIZIONE DELL’APPROPRIATEZZA DEL SETTING DI RICOVERO RIABILITATIVO ATTRAVERSO L’UTILIZZO DI SCALE DI VALUTAZIONE DELLA COMPLESSITA’, DELLA DISABILITA’, DELLA COMORBILITA’, E DEL PESO INFERMIERISTICO Punteggio RCS <6 Ricovero non appropriato Punteggio RCS =>6 e <8 Riab ESTENSIVA (60) Punteggio RCS =>8 e <11 Riab INTENSIVA (56) Punteggio RCS =>11 Pz Alta Complessità (75) Punteggio RCS =>6 e <8 con Punteggio FIM <91 e/o Indice Comorbilità CIRS >3 e/o Punteggio scala Nursing > 50 Riab INTENSIVA (56) Punteggio RCS =>8 e <11 con Punteggio FIM <55 e/o Indice Comorbilità CIRS >5 e/o Punteggio scala Nursing > 70 Pz Alta Complessità (75) Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012

Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012 Grazie Appropriatezza in Riabilitazione - Parma 2/3/2012