CONSIGLIO DEI SANITARI ASL 3 RIUNIONE DEL 13 GENNAIO 2010 L'operato dell'ASL 3 in merito ad alcuni problemi sanitari legati all'inquinamento connesso all'inceneritore di Montale, con particolare riferimento alla contaminazione alimentare RELAZIONE DEL COMPONENTE dott.Michelangiolo Bolognini

PRIMA COSA: IL NOSTRO MANDATO ISTITUZIONALE Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (nascita del Servizio Sanitario Nazionale) Gli obiettivi (art.2): la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro ... la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene dell'ambiente naturale di vita e di lavoro ... l'igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origine animale per le implicazioni che attengono alla salute dell'uomo …

L’attività di prevenzione del SSN La prevenzione primaria ha come strumenti operativi soprattutto le normative e la loro applicazione “decisa ed intelligente” sul versante sanitario CHE NON E’ FACILE Intanto perché le recenti normative “ambientali” permettono che si possa inquinare anche con sostanze estremamente pericolose per la salute (cancerogeni, genotossici, sostanze persistenti, bioaccumulabili ecc.), in quanto sono frutto di compromessi “tecnico-politici”. Possono anche esistere interessi legittimi lesi (spesso economici) e, meno spesso, conflitti di interesse (se c'è coincidenza tra soggetti economici e soggetti politici). Il potere politico può inoltre cercare di condizionare l'operato tecnico professionale

L’attività di prevenzione del SSN Tra le attività di prevenzione (art. 20 della L.833/78) è prevista: la profilassi degli eventi morbosi, attraverso l'adozione delle misure idonee a prevenirne l'insorgenza … ( definizione che, se lo si vuole fare, lascia ampie possibilità di azione, non limitate ai soli “monitoraggi” ambientali e/o epidemiologici, ) e comunque i limiti normativi, anche se frutto di “compromessi” tecnici-politici, esistono ed esistono le violazioni di questi limiti …

IL DOPPIO SUPERAMENTO DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL 2007 A MONTALE Nel maggio 2007 l’ARPAT effettua il prelievo per il controllo annuale alle emissioni dell'inceneritore Dopo oltre 70 giorni, il 17 luglio,vengono resi noti i risultati che superavano di quasi 7 volte il limite di legge in modo assai anomalo l'allora sindaco di Montale emette, senza il prescritto parere dell’ASL, un'ordinanza che invece di sospendere subito l'attività (entro 4 ore) la posticipa di 36 ore per permettere l'effettuazione di nuovi controlli e farlo così riaprire in tempi brevi prendendo per buona la dichiarazione del gestore che “l'impianto funzionava correttamente” (il Comune è anche comproprietario dell'impianto)

IL DOPPIO SUPERAMENTO DELL'INCENERITORE DI MONTALE DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL 2007 inprevedibilmente anche i risultati del secondo prelievo, resi noti il 30 luglio (dopo 12 giorni), risultarono di quasi 4 volte superiori ai limiti di legge per rispondere alle proteste di associazioni, comitati e cittadini (ma anche per permettere la riapertura dell'impianto) il vicepresidente della Provincia istituisce, il giorno stesso, un “Tavolo istituzionale”, col Direttore Generale di ASL 3, il Direttore del Dipartimento ARPAT, i sindaci e, in un primo tempo l'inquinatore (il gestore dell’impianto), successivamente furono chiamati l'oncologa d.ssa Patrizia Gentilini, indicata da Associazioni e Comitati, e il Presidente dell'Ordine dei medici di Pistoia)

IL DOPPIO SUPERAMENTO DELL'INCENERITORE DI MONTALE DEI LIMITI PER LA DIOSSINA NEL 2007 il “Tavolo istituzionale” decise di istituire una commissione d'inchiesta per chiarire le cause del doppio superamento, che però non fornì risultati certi, comunque la Provincia permette la sua riapertura nel novembre 2007, quasi in contemporanea con l'autorizzazione al potenziamento dell'impianto a 150 tonn./die (Ordinanza 2060 del 30 ottobre 2007) il Direttore generale dell'ASL istituisce un “Tavolo tecnico” a supporto del “Tavolo istituzionale”, coordinato dal direttore del Dipartimento della prevenzione dell'ASL (e di cui fa parte anche l'ARPAT) il “Tavolo tecnico”, che opera con una certa dialettica interna, definisce i i particolari del monitoraggio ambientale e sanitario, richiesto dal “Tavolo istituzionale”

IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO Realizzazione della modellistica di ricaduta per le diossine, centrata sul camino dell'inceneritore (sulla base di quella redatta dal Dipartimento di energetica dell’Università di Firenze e già fornita dal proprietario dell’impianto, in fase di procedura di V.I.A. per il potenziamento dell’inceneritore) validata dalla competente struttura regionale di ARPAT effettuazione di una prima campagna di rilevazione di inquinanti nel terreno ed aghi di pino (diossine e metalli pesanti, senza PCB) con 29 campioni effettuati da ARPAT, con propri esclusivi criteri, interpretazione controversa dei risultati

IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO effettuazione di una prima campagna di rilevazione di inquinanti diossine, compresi i PCB simil diossina, ed alcuni metalli pesanti), su matrici biologiche ( con 38 campioni effettuati dall'ASL ed analizzati dall'IZP di Toscana-Lazio; Seconda campagna di rilevazione sui terreni di ARPAT, 9 campioni (questa volta con anche i PCB) Seconda campagna di rilevazione su matrici biologiche (per adesso 4 campioni)

IL MONITORAGGIO AMBIENTALE E SANITARIO Campagna di rilevazione di diossine e PCB nell'acqua prelievi dell’ASL3 ed analisi di ARPAT FI (12 campioni, di cui 6 sulla rete acquedottistica), con ulteriori analisi, nella rete, del gestore Publiacqua (5 campioni); unico altro precedente “acquedottisico” in Italia l’indagine effettuata a Brescia nel 2005 (4 campioni). Indagine epidemiologica, in collaborazione con i medici di base, per incidenza e mortalità di alcuni tumori (leucemie, linfomi, sarcomi, mielomi), in tre comuni (Montale, Agliana e Montecatini), con questionario “ad hoc” e futura georeferenzazione dei casi

Alcuni aspetti della patogenesi oncologica LA PAROLA DI UN CLINICO Alcuni aspetti della patogenesi oncologica DATI RECENTI RELATIVI ALL'ATTIVAZIONE DEL RECETTORE AHR NELLA PROMOZIONE DELLA CANCEROGENESI E NELLA IMMUNOSOPPRESSIONE TUMORALE che possono avere dei riflessi nel nostro caso ... ringrazio il dott. Ruggero Ridolfi dell'Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM )

IMMUNITA’ ANTITUMORALE Disponibilità BRM (IFN e IL-2) Inizio dell’immunoterapia 1980 Dimostrazione di antigeni tumorali 1970 Vaccinazioni aspecifiche (BCG..) 1960 Flexene e Jobling Kaliss Richmond Prehn TEORIA DELL’IMMUNOSTIMOLAZIONE 1907 1950 1972 Paul Ehrlich Lewis Thomas e Sir McFarlane-Burnet TEORIA DELL’IMMUNOSORVEGLIANZA 1909 Linfociti regolatori (T-reg CD4+CD25+Foxp3+) TEORIA DELL’IMMUNOEDITING (Dunn ) 2004 2002-4 Immunosoppressione tumorale 1990 Landsteiner e Chase dimostrano il trasferimento di proteine immunitarie 1900 Vaccinazioni su cani per ottenere sieri 1800 Il chirurgo del Duca di Kent si inietta particelle tumorali…”a scopo di vaccinazione” 1777

DUE TEORIE A CONFRONTO IMMUNOSTIMOLAZIONE IMMUNOSORVEGLIANZA Tumore come malattia cronica indolente che crea un quadro tollerogenico immunosoppressivo Il sistema immunitario sorveglia e impedisce la crescita neoplastica “Il tumore è una ferita che non guarisce mai” (DVORAK) AUMENTO DEI TUMORI NEGLI IMMUNODEPRESSI Ichim CV; J Transl Med 2005

THE 3 “E” OF CANCER IMMUNOEDITING Elimination Immunosurve illance deleting the developing tumor Equilibrium Immunosystem selects and promotes tumor cell clones able to survive to immune attack Escape Tumor expands in the immuno_ competent host PARADOXICAL ROLE of: Cytokines (IL-2) APCs T- Lymphocytes (T- reg) Dunn GP; Nat Immunol 2002 and Immunity 2004

MICROENVIRONMENT IMMUNO- SUPPRESIVE TUMOR GROWTH MECHANISMS CHRONIC INFLAMMATORY CONDITIONS MICROENVIRONMENT CYTOTOXIC T-CELL CD8+ INHIBITION T-reg IMMUNO- SUPPRESIVE MECHANISMS APOPTOSIS TUMOR GROWTH Fas-L INHIBITION NATURAL KILLER TH2 TUMOR CELL MYELOID SUPPRESSOR CELL

TUMOR MICROENVIRONMENT CHRONIC INFLAMMATION MICROENVIROMENT NATURALKILLER T-reg CYTOTOXIC T-CELL CD8+ INHIBITION APOPTOSIS TH2 Fas L MYELOID SUPPRESSOR CELL TUMOR CELL IDO IL-10 VEGF TGFβ IL-10 B7 TUMOR MICROENVIRONMENT TGFβ R JAK2 / STAT3 INHIBITION OF MATURATION IMMATURE DENDRITIC CELL

T-REG: CD4+CD25+FOXP3+ Controllano l’autoimmunità I T-reg sopprimono la funzione degli effector in vivo, con ruoli attivi in malattie autoimmuni, infettive e dopo trapianto allogenico (Beyer M – Blood 2006) I T-reg sono significativamente più numerosi nei tessuti tumorali e nel sangue di paz oncologici e sono in grado di determinare fenomeni di forte immunosoppressione ( Miller AM – J of Immunol 2006)

Emily A. Stevens, Joshua D. Mezrich and Christopher A. Bradfield 2009, Immunology, 127, 299–311 The aryl hydrocarbon receptor: a perspective on potential roles in the immune system Emily A. Stevens, Joshua D. Mezrich and Christopher A. Bradfield University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison, WI, USA For more than 30 years, the AHR has been studied as a receptor for environmental contaminants and as a mediator of chemical toxicity. Longstanding literature on 2,3,7,8 tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) toxicology, as well as a flurry of recent high-profile papers, has suggested a role for this protein in immunology. Activation of the AHR has long been known to cause immunotoxicity, including thymic involution. Recent data suggesting a role for the AHR in regulatory T-cell (Treg) and T-helper 17 (Th17) cell development

CYTOTOXIC T-CELL INHIBITION IARC FIRST LEVEL IN HUMAN t½ 7-11 YEARS CYTOTOXIC T-CELL INHIBITION CARCINOGENESIS TCDD DIOXIN CD8+ TUMOR GROWTH MYELOID SUPPRESSOR CELL AHR TH2 TOLLEROGENIC TGF-β T-reg PROLIFERATION E.A. Stevens; Immunol. 127, 2009

I LIMITI DI LEGGE PER LE DIOSSINE le normative non tengono conto in modo adeguato dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche, legate a nuove conoscenze sui meccanismi biologici, (si veda l'esempio precedente). Comunque l' OMS nel 1998 revisionava i dati e riduceva significativamente la “dose massima ammissibile” Nel 2001 la Commissione Europea, “considerato che la popolazione europea si troverebbe ancora al di sopra del limite della dose tollerabile giornaliera e settimanale” (quello dell'OMS) “ si propone”, come Strategia comunitaria ( G.U.C.E. 17.11.2001): - “di ridurre la presenza di diossine e PCB nell'ambiente” - “di ridurre la presenza di diossine e PCB nei mangimi e nei prodotti alimentari”

“DIOSSINE”

“DIOSSINE” Le diossine sono un gruppo numeroso di congeneri (diossine, furani e PCB) Esistono 419 tipi di diossine e correlati, distinguibili dal numero e posizione degli atomi di Cloro: diossine (135), furani (90), policlorobifenili-PCB (209, di cui 12 diossina-simili) 30 tipi sono stati considerati, dall’O.M.S. particolarmente tossici

“DIOSSINE” E PCB Le diossine ed i furani, In natura derivano dar incendi di foreste o da eruzioni vulcaniche Si formano quando si bruciano sostanze contenenti Cloro a temperature inferiori agli 800° Sono fra i più potenti cancerogeni noti (la 2.3.7.8 TCDD è classificata IARC cancerogeno gruppo 1). Sono molecole estremamente stabili, ed entrano inevitabilmente nella catena alimentare (vegetali, foraggi, frutta, verdure, carni, pesce, latte e latticini) Il 95% delle diossine è assunto con la dieta con fenomeni di bioaccumulo (anche di migliaia di volte) Il tempo medio di dimezzamento negli organismi viventi è di 7- 11 anni, ancora di più nell'ambiente A differenza delle diossine, i PCB sono stati prodotti per uso industriale (fluidi per trasformatori, addittivi per vernici, carta, per giunti edilizi ecc.) la loro produzione è stata vietata in Europa dagli anni '80.

“DIOSSINE” E PCB La dose massima tollerabile per diossine (compesi i PCB diossino simili) secondo l’OMS (1998) è di 2pg TE/kg/die,per una persona di 70 kg la dose massima è quindi di 140 pg TE/die. 1 nanogrammo di diossina, in tossicità equivalente, rappresenta la dose massima tollerabile settimanale per una persona adulta (o per 3-4 bambini). Gli inceneritori sono fonti di inquinamento da diossine e PCB (la principale per le diossine). Attualmente l'inceneritore di Montale emette circa 60.000 dosi tossiche settimanali Durante il superamento dei limiti del 2007 le dosi tossiche emesse furono diverse decine di milioni Critiche sono anche le fasi di accensione e spegnimento (che a Montale nel 2009 sono state più del doppio rispetto al 2008)

34,9% 37% 64% Incenerimento di rifiuti urbani Dai documenti ufficiali Europei (*) risultano i seguenti dati per l’Italia: 295,5 gr/anno di diossine in tossicità equivalente (TE) prodotte dagli impianti di incenerimento (pari al 64% del totale). Di questi 170,6 gr/anno (pari al 37% del totale) sono prodotti dai soli impianti di incenerimento per rifiuti urbani 34,9% 1.1% Trasporto stradale Altri tipi di combustioni 37% Incenerimento di rifiuti urbani 64% Ogni tipo di incenerimento (*) inventario della Commissione Europea, rapporto finale del 31.12.2000, 3° volume, pag 69 http://ec.europa.eu/environment/dioxin/pdf/stage2/volume_3.pdf )

Come si misurano le diossine? Per avere un dato riassuntivo della tossicità si utilizza la “tossicità equivalente” (TE o TEq), che consiste nel “pesare” i 30 tipi più tossici con la diossina a massima tossicità (quella di Seveso) Storicamente abbiamo avuto tre diversi sistemi di valutazione della TE, quello dell’US EPA, quello della NATO, quello dell’OMS Per le emissioni (normativa ambientale) si calcolano solo le diossine ed I furani Per la contaminazione alimentare (normativa sanitaria) si calcolano, oltre diossine e furani anche i PCB dioxin-like

Come si misurano le diossine? non-ortho substituted PCBs PCB 77 0.0001 PCB 81 0.0001 PCB 126 0.1 PCB 169 0.01 mono-ortho substituted PCBs PCB 105 0.0001 PCB 114 0.0005 PCB 118 0.0001 PCB 123 0.0001 PCB 156 0.0005 PCB 157 0.0005 PCB 167 0.00001 PCB 189 0.0001 Metodo di calcolo O.M.S. 1998 chlorinated dibenzo-p-dioxins 2,3,7,8-TCDD 1 1,2,3,7,8-PeCDD 1 1,2,3,4,7,8-HxCDD 0.1 1,2,3,6,7,8-HxCDD 0.1 1,2,3,7,8,9-HxCDD 0.1 1,2,3,4,6,7,8-HpCDD 0.01 OCDD 0.0001 chlorinated dibenzofurans 2,3,7,8-TCDF 0.1 1,2,3,7,8-PeCDF 0.05 2,3,4,7,8-PeCDF 0.5 1,2,3,4,7,8-HxCDF 0.1 1,2,3,6,7,8-HxCDF 0.1 1,2,3,7,8,9-HxCDF 0.1 2,3,4,6,7,8-HxCDF 0.1 1,2,3,4,6,7,8-HpCDF 0.01 1,2,3,4,7,8,9-HpCDF 0.01 OCDF 0.0001

I RISULTATI DEL MONITORAGGIO parte ambientale I prelievi dei terreni furono effettuati da ARPAT con criteri assai opinabili (per es. togliendo in vari campioni la parte più superficiale del terreno, notoriamente la più inquinata) e non rendendo così affidabili i risultati. Si evitò di caratterizzare in modo adeguato “la zona di non ricaduta” (per avere valori di fondo affidabili) l'accuratezza laboratoristica della prima campaga di prelievi risultò essere assai diversa dai secondi prelievi (col paradosso che, secondo ARPAT, c'è più diossina a Cutigliano che a Montale) il valore limite per diossine e PCB preso come riferimento fu quello che imporrebbe la bonifica. Dal punto di vista normativo: si ricorda che il valore limite dei PCB è stato innalzato di 60 volte nel 2006, rispetto al limite precedente.

I RISULTATI DEL MONITORAGGIO parte ambientale I risultati furono resi pubblici da ARPAT nel sito internet della provincia di Pistoia, a fine 2008, in modo unilaterale senza essere validati dal Tavolo tecnico ARPAT qui afferma: “i risultati non appaiono assolutamente correlabili con la possibile deposizione di emissioni provenienti dall'impianto di incenerimento di Montale”. Mentre in una recente lettera ( 9 novembre 2009), ARPAT rispondendo al Comune di Montale, sembra cambiare idea “...non abbiamo mai smentito una diretta riferibilità dell'inquinamento presente in zona all'inceneritore di Montale”, scrive il suo responsabiile. l'ARPAT non ha un mandato istituzionale chiaro e puntuale come il SSN

IL MANDATO ISTITUZIONALE DI ARPAT (L.R. 30 del 22 giugno 2009) ARPAT “concorre alla promozione dello sviluppo sostenibile” e “contribuisce al mantenimento e al miglioramento sostanziale e misurabile dell’ambiente in Toscana,” Il Consiglio regionale definisce “le attività istituzionali dell'ARPAT connesse alla tutela della salute” (la Carta dei servizi e dell'attività) La Giunta regionale “assicura l’integrazione e la collaborazione tra ARPAT e le strutture del servizio sanitario regionale” (direttive annuali)

I RISULTATI DEL MONITORAGGIO parte sanitaria i risultati del monitoraggio nelle matrici biologiche, con prelievi effettuati dall'ASL ed analizzati dall'IZPS, a differenza del monitoraggio nei terreni, sono assai più significativi. con molti superamenti dei limiti normativi per le diossine: 5 campioni su 8 per quanto riguarda la carne di pollo delle prime analisi (2 su 3 per gli animali giovani nel successivo controllo) L'IZPS nel suo rapporto del febbraio 2009, dichiara che per l'area di ricaduta delle emissioni “ si nota una pressoché totale presenza” di diossine e PCB diossina simili nelle matrici analizzate, mentre per l'area esterna alla ricaduta i risultati “non evidenziano criticità particolari”

DIOSSINE SU CARNE DI POLLO CAMPIONI CARNE DI POLLO LOCALITA’ DIOSSINE ng/kg LIMITE 4ng/KG 1 PT (zona rossa) Montale 2,8 14 PT (zona rossa) 4,17 15 PT(zona rossa) Pistoia 16,9 3 Prato (zona rossa) Montemurlo 3,06 4 Prato (zona rossa) 5,88 9 PT (zona bianca)* sul confine zona rossa Agliana 26,2 11 PT (zona bianca) 3,96 12 Prato ( zona bianca) Altro inceneritore Prato 46,2

I RISULTATI DEL MONITORAGGIO parte sanitaria Il rapporto dell'IZPS (struttura del SSN) se può essere opinabile per quanto riguarda alcune affermazioni relative ad aspetti impiantistici (es. la non riconosciuta presenza di PCB nelle emissioni di questo inceneritore) o per la non adeguata conoscenza del territorio (il campione pratese assai contaminato, e fuori area di ricaduta, è di un allevamento che è situato a 800 metri dall'inceneritore pratese di Baciacavallo). Comunque è chiaro e poco smentibile per quanto riguarda la presenza di una diffusa contaminazione da diossina e PCB in alimenti provenienti dalla zona di ricaduta.

CHE COSA ANDREBBE FATTO IN CASO DI CONTAMINAZIONE DA DIOSSINE-PCB Secondo il Ministero: “il superamento dei limiti per diossine e PCB diossina-simili nei prodotti alimentari comporta la loro esclusione dal consumo umano e il successivo trattamento, ai sensi del regolamento CE 1774/2002, come materiali di categoria 2” (dichiarazione al Parlamento del Sottosegretario alla Salute Francesca Martini in data 4 febbraio 2009) Secondo la regione Lombardia (già per i soli PCB), “ limitazione o sospensione di: allevamento all'aperto di animali destinati direttamente o con i loro prodotti all'alimentazione umana, di consumo di alimenti di origine animale prodotti in zona, di utilizzo di vegetali prodotti nell'area per l'alimentazione umana e/o per la zootecnia” (Decreto n. 1681 del 8.2.2005)

SITUAZIONI PRECEDENTI di contaminazione da diossina Seveso-MI (1976) Napoli e Caserta ( 2002) Brescia (2007) Caserta (2008) Taranto (2008) Maglie-LE (2009) In tutti questi casi (di diversa gravità ed estensione) sono stati vietati produzione, consumo e commercializzazione di prodotti agricoli o animali della zona interessata

LE AZIONI INTRAPRESE DALL'ASL 3 Il Servizio Veterinario si è occupato, in modo esclusivo, di questi superamenti dei limiti normativi Non è stato proposto alle Autorità sanitarie Locali dell'area interessata (i sindaci di Agliana, Montale, Pistoia e Quarrata) alcun provvedimento relativo a divieti di allevamento, di commercializzazione e di consumo umano; né per gli allevamenti di pollame risultati contaminati, né per gli altri allevamenti presenti nella zona. Non risultano essere stati effettuati divieti per gli altri tipi di animali eventualmente presenti negli allevamenti interessati Non si sono effettuati approfondimenti analitici (su vegetali e/o animali) nell'area interessata

CONSEGUENZE Il comportamento della ASL3 pone una parte del territorio toscano in una situazione di assoluta anomalia: rispetto alla normativa comunitaria e nazionale rispetto agli orientamenti ministeriali rispetto al mandato istituzionale rispetto anche al solo buonsenso

PROPOSTE Raccomandazione di procedere, da parte dell'Azienda USL, ad una valutazione interdisciplinare sulla necessità di tutelare la salute delle persone relativamente al consumo di alimenti contaminati da diossine, furani e PCB provenienti dall'area di maggiore ricaduta delle emissioni dell'inceneritore. Richiesta che tale valutazione coinvolga quantomeno, oltre alla professionalità medico veterinaria, anche quella medica di sanità pubblica e quella medica di igiene degli alimenti e nutrizione e che tale valutazione sia adeguatamente motivata per quanto attiene i suoi contenuti nei versanti tecnici e normativi.