TRASMISSIONE DEL CALORE Ustioni SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM ENERGIA TERMICA DA UNA SORGENTE DI CALORE AL CORPO. CONDUZIONE TRASMISSIONE DEL CALORE RADIAZIONI ELETTROMAGNETICHE TERMICHE USTIONI DA RADIAZIONI CHIMICHE PROFONDITA’ CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONI DIMENSIONE

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità Superficiale a spessore parziale (simile al primo grado) Profondità dell’ustione e cause Scottatura solare Flash a bassa intensità Coinvolgimento cutaneo Epidermide Eventualmente una parte del derma Sintomi Formicolio Iperestesia (supersensibilità) Dolore che viene alleviato dal freddo Aspetto della lesione Arrossata Pallore alla pressione Aridità Edema minimo o assente Possibili vesciche Decorso Guarigione completa in una settimana Nessuna cicatrice Spellamento

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità Profondità a spessore parziale (simile al secondo grado) Profondità dell’ustione e cause Liquidi bollenti Fiammata Coinvolgimento cutaneo Epidermide, derma superficiale, parte del derma più profondo Sintomi Dolore Iperestesia Sensibilità all’aria fredda Aspetto della lesione Presenza di vesciche e arrossamento alla base; Soluzioni di continuo dell’epidermide; Essudazione Edema Decorso Guarigione in 2-4 settimane Qualche cicatrice e retrazione cicatriziale con depigmentazione Infezioni possono aggravare in lesione a tutto spessore

Caratteristiche delle ustioni relativamente alla profondità Profondità a spessore parziale (simile al terzo grado) Profondità dell’ustione e cause Fiamme Prolungata esposizione a liquidi bollenti Corrente elettrica Sostanze chimiche Coinvolgimento cutaneo Epidermide, l’intero derma e qualche volta il tessuto, sottocutaneo; può coinvolgere il tessuto connettivo, il muscolo e l’osso Sintomi Dolore Shock Ematuria (sangue nelle urine) e possibile emolisi (lisi dei globuli rossi) Eventuali lesioni di ingresso e uscita (ustioni da corrente elettrica) Aspetto della lesione Aridità; aspetto pallido fino al bianco, coriaceo o carbonizzato Cute con soluzioni di continuo con tessuto adiposo esposto Edema Decorso Escara che si stacca Trapianto necessario Cicatrice con perdita di contorno e funzione; retrazione cicatriziale Possibile perdita delle dita o delle estremità

LA REGOLA DEL NOVE la percentuale di superficie cutanea stimata in un adulto si ottiene dividendo la superficie cutanea in aree il cui valore numerico è un multiplo di nove. (Nota: le parti anteriore e posteriore rappresentano il 90/o della superficie cutanea). Nelle vittime di ustione la percentuale di superficie cutanea ustionata stimata è usata per calcolare la quantità di liquidi di cui il paziente ha bisogno

USTIONI CON SUPERFICI < DEL 25% DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE USTIONI CON SUPERFICI > DEL 25% DETERMINANO UNA REAZIONE LOCALE E UNA SISTEMICA SHOCK DA USTIONE SI PERDONO LIQUIDI VOLUME EMATICO DIMINUISCE DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.) DIMINUISCE LA PRESSIONE SNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLA RESISTENZA PERIFERICA PERCIO’ AUMENTO FC DEL POLSO LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA <LA G.C. EDEMA SISTEMICO CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO: ISCHEMIA ESCARA < IL NA E > K <K ANEMIA - < DELLE PIASTRINE

SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE NELLE VITTIME DI INCENDI DANNI DA INALAZIONE SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE NELLE VITTIME DI INCENDI IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR CONSUMO DI OSSIGENO; LESIONE VIE AEREE SUP: ESPOSIZIONI AL CALORE E FORMAZIONE DI EDEMA; LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE: INALAZIONE DI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS TOSSICI (CO, NA AMMONIACA, CLORO), LESIONE CHIMICA DELL’ATTIVITA’ CILIARE, GRAVE EDEMA; ACIDOSI RESPIRATORIA

DANNI DA INALAZIONE EFFETTI SISTEMICI SE DIMINUISCE IL VOLUME EMATICO SI PUO’ AVERE UNA ALTERAZIONE RENALE, CON DISTRUZIONE DEGLI ERITROCITI; SE DANNO AI MUSCOLI (LESIONI DA CORRENTE ELETTRICA) VIENE RILASCIATA MIOGLOBINA ESCRETA DAI RENI; SE LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RENALE E’ INSUFFICIENTE, LA MIOGLOBTNA E L’EMOGLOBINA OCCLUDONO I TUBULI RENALI, NECROSI TUBULARE NECROSI TUBULARE ACUTA E INSUFFICIENZA RENALE; PERDITA CUTANEA COMPROMETTE ANCHE LA TERMO-REGOLAZIONE (TC E POI TC ); COMPLICANZE GASTROINTESTINALL L’ILEO PARALITICO E L’ULCERA DI CURLING;

FASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONI FASE DURATA PRIORITA’ FASE DI EMERGENZA RIANIMAZIONE DALL’EVENTO DELL’USTIONE FINO ALLA REINTEGRAZIONE DEI LIQUIDI PRIMO SOCCORSO; PREVENZIONE DELLO SHOCK; ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO DI LESIONI. FASE ACUTA DALL’INIZIO DELLA DIURESI ALLA COMPLETA RIMARGINAZIONE DELLA LESIONE VALUTAZIONE DELLE LESIONI E TRATTAMENTO INIZIALE; PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE; SUPPORTO NUTRIZIONALE; PREVENZIONE DI CICATRICI E RETRAZIONE. FASE DI RIABILITAZIONE DALLA RIMARGINAZIONE DELLE LESIONI PRINCIPALI AL RECUPERO DEL LIVELLO FISICO OTTIMALE O DELLO ADATTAMENTO PSICO-SOCIALE RIABILITAZIONE FISICA E DELLE NORMALI ATTIVITA’; RICOSTRUZIONE FUNZIONALE ED ESTETICA; CONSULTO PSICOLOGICO.

PROCEDURE DI EMERGENZA NEL LUOGO DELL’INCIDENTE ESTINGUERE LE FIAMME RAFFREDDARE LE ZONE USTIONATE RIMUOVERE GLI OGGETTI AD AZIONE COMPRESSIVA COPRIRE LE LESIONI IRRIGARE LE USTIONI CHIMICHE

TRATTAMENTO DURANTE LA FASE DI EMERGENZA/RIANIMAZIONE PIANO DI ASSISTENZA TRATTAMENTO DURANTE LA FASE DI EMERGENZA/RIANIMAZIONE ACCERTAMENTO L’INFERMIERE DEVE MISURARE I PARAMETRI VITALI DI FREQUENTE, CONTROLLARE LA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA SI VALUTANO I POLSI, SI MONITORA LA FUNZIONE CARDIACA. DIFFICOLTA’ A MISURARE LA P.A. COME SI RISOLVE? STESSA COSA PER I PRELIEVI. CONTROLLO ENTRATE ED USCITE SPECIE LA DIURESI, ESAMI EMATICI E DELLE URINE. MONITORAGGIO DELLA FLUIDOTERAPIA, DELLA T.C. DELLA ESTENSIONE DELLA LESIONE, DEL DOLORE, DELL’ANSIA.

PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti. PIANO DI ASSISTENZA Fornire ossigeno umidificato. L’ossigeno umidificato idrata i tessuti danneggiati; un’ulteriore apporto di ossigeno incrementa l’ossigenazione alveolare. Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il ritmo, la profondità del respiro e la simmetria dell’escursione toracica. Controllare segni di ipossia. Questi fattori stabiliscono una base per future valutazioni e per evidenziare un’ imminente compromissione polmonare. Osservare per: a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o sulla mucosa buccale; b) Scottature delle narici; c) Ustioni su viso, collo o torace. Raucedine crescente; d) Materiale di combustione nell’espettorato e tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie. Questi segni sono indici di possibili lesioni da inalazione e di rischio di disfunzione respiratoria. Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare le letture del pulsossimetro e controllare i livelli di carbossiemoglobina. L’incremento di PCO2 e la diminuzione di P02 e della saturazione dell’02 possono indicare il bisogno di procedere con la ventilazione artificiale.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti. Comunicare immediatamente al medico l’eventuale difficoltà respiratoria, la diminuzione della profondità del respiro o segni di ipossia. Un intervento immediato è indicato in caso di difficoltà respiratoria. Prepararsi ad assistere con intubazione ed escarotomia. L’intubazione permette la ventilazione forzata. L’escarotomia permette l’escursione toracica in caso di ustioni toraciche Controllare attentamente il paziente ventilato artificialmente Il monitoraggio permette di individuare precocemente la diminuzione della funzionalità respiratoria o complicazioni della ventilazione artificiale

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo: mantenere un’adeguata ossigenazione dei tessuti. Valutazione Assenza di dispnea. Frequenza respiratoria tra 12 e 20 respiri/minuto. Suono chiaro all’auscultazione dei polmoni. Saturazione dell’ossigeno arterioso maggiore del 96% al pulsossimetro. Gas arteriosi nei limiti della norma.

Diagnosi Infermieristica: liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dell’inalazione di fumo. Obiettivo: mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas Mantenere pervie le vie aeree con una corretta posizione del paziente, rimuovere le secrezioni e se necessario aprire un accesso artificiale. Somministrare ossigeno umidificato. Incoraggiare il paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente. Incoraggiare il paziente a usare lo spirometro incentivo. Se necessario effettuare un’ aspirazione delle secrezioni. La pervietà delle vie aeree è fondamentale per la respirazione. L’umidità diminuisce la viscosità delle secre- zioni facilitandone l’espettorazione. Queste attività facilitano la mobilitazione e la rimozione delle secrezioni. Pervietà delle vie aeree. Secrezioni respiratorie ridotte al minimo e trasparenti. Frequenza respiratoria. Tipo di respiro e suoni respiratori normali.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari Mantenere sotto osservazione i parametri vitali (includendo la pressione venosa centrale o quella arteriosa polmonare, se richiesto) e l’eliminazio-ne urinaria, e prestare attenzione a segni di ipovolemia o al sovraccarico di liquidi. L’ipovolemia è il rischio più importante immediatamente dopo l’incidente. Un’ eccessiva mobilizzazione di liquidi potrebbe causare un sovraccarico dei liquidi stessi. Controllare l’eliminazione urinaria almeno ogni ora e pesare il paziente quotidianamente . L’eliminazione urinaria e il peso forniscono informazioni sulla perfusione renale, sull’efficacia della reintegrazione idrica e sul fabbisogno di liquidi e sulle condizioni di idratazione. Mantenere l’accesso endovenoso e regolare l’apporto dei liquidi, come prescritto. Un’adeguata quantità di liquidi è necessaria per mantenere l’equilibrio idroelettrolitico e la perfusione degli organi vitali

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari Verificare la presenza di sintomi di carenza o eccesso di sodio, potassio, calcio, fosforo e bicarbonato plasmatici. Sono possibili rapidi cambiamenti del bilancio idroelettrolitico nel periodo successivo all’ustione. Tenere sollevata la testata del letto del paziente e le estremità ustionate. Sollevare queste parti del corpo favorisce il ritorno venoso al cuore. Informare immediatamente il medico qualora si verifichino diminuzione dell’eliminazione urinaria, della pressione del sangue, della pressione venosa centrale o polmonare arteriosa o incrementi della frequenza cardiaca. A causa del rapido passaggio di liquidi che si verifica in condizioni di shock, è necessario identificare precocemente la carenza di liquidi in modo tale da evitare lo shock sistemico.

PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Diagnosi infermieristica: deficit del volume di liquidi correlato all’incremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari Valutazione Elettroliti plasmatici nella norma Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kgl ora Pressione ematica maggiore di 90/60 mm Hg Frequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al minuto Stato del sensorio normale Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso specifico nella norma

Obiettivo: mantenere un’adeguata temperatura corporea Diagnosi Infermieristica: ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte Obiettivo: mantenere un’adeguata temperatura corporea Riscaldare l’ambiente attraverso l’uso di coperte termiche, lampade radianti o coperte e riparando la zona dove è posizionato il paziente Procedere rapidamente quando è necessario lasciare scoperte le lesioni. Valutare la temperatura corporea frequentemente. Un ambiente riscaldato riduce al minimo le perdite di calore per evaporazione. Ridurre al minimo l’esposizione delle lesioni permette di minimizzare le perdite di calore dalle lesioni stesse. Valutare frequentemente la temperatura è utile per identificare l’eventuale sviluppo di ipotermia La temperatura corporea rimane tra i 36,l e i 38,3°C Assenza di brividi o tremori Diagnosi Infermieristica: dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e all’impatto emozionale dell’incidente Obiettivo: controllo del dolore Riferirsi a una scala di intensità del dolore per valutarne il livello. (ad esempio da 1 a 10). Differenziare il dolore dalla ipossia Il livello del dolore di partenza permette di valutare l’efficacia della terapia antidolorifica. L’ipossia può causare segni clinici simili e deve essere trattata prima di somministrare la terapia antidolorifica Diminuzione del dolore Assenza di crisi di dolore

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione Diagnosi infermieristica: ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato dall’incidente Obiettivo: ridurre l’ansia del paziente e dei suoi familiari Valutare che cosa sanno il paziente e i suoi familiari riguardo all’incidente, la capacità di far fronte alla situazione e le dinamiche familiari. Si possono adottare strategie antipanico precedentemente usate con successo. La valutazione permette di pianificare e individualizzare gli interventi. Il paziente e i familiari: Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande Valutare per il paziente e per ciascun familiare la capacità di reagire alla situazione. Le reazioni all’incidente possono essere assai diverse. Gli interventi devono tener conto dalla capacità del paziente e dei familiari di far fronte alla situazione. Spiegare tutte le procedure al paziente e ai familiari in modo semplice e chiaro. Informazioni aggiuntive alleviano la paura riguardo a ciò che non si conosce. Alti livelli di ansia possono interferire con la capacità di capire spiegazioni dif-ficili. Alleviare sufficientemente la condi-zione di dolore. Il dolore aumenta l’ansia. Considerare la possibilità di som-ministrare gli ansiolitici prescritti se il paziente, nonostante gli interventi non farmacologici, rimane estrema-mente ansioso. I livelli di ansietà in questa fase possono superare la capacità del paziente di far fronte alla situazione. La terapia diminuisce l’ansia fisiologica e psicologica.

Normale aspetto del torace all’ esame radiografico Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo: assenza di complicazioni. Insufficienza respiratoria acuta Valutare l’aumento di dispnea, stridore e alterazioni dei caratteri del respiro. Tali segni clinici indicano un peggioramento della funzione respiratoria. Valori dei gas arteriosi nei limiti: P02> 80 mm Hg, PCO2 <50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all’ esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale Controllare il pulsossimetro, i valori dei gas ematici e in particolare la diminuzione di P02 e di saturazione dell’02 e l’incremento di PCO2 Tali segni clinici riflettono una diminuzione dell’ ossigenazione. Valutare i risultati degli esami radiografici al torace. L’esame radiografico può evidenziare danni polmonari. Accertarsi dello stato di agitazione, confusione, difficoltà a rispondere alle domande o della diminuzione dello stato di coscienza. Tali manifestazioni cliniche possono indicare ipossia cerebrale. Informare immediatamente il medico di peggioramenti delle condizioni respiratorie. L’insufficienza respiratoria acuta mette a rischio la vita del paziente, ed esige un intervento immediato. Prepararsi ad effettuare intubazione o escaroromia se indicato. L’intubazione permette di ventilare artificialmente. L’ escarotomia permette di migliorare l’escursione toracica durante la respirazione.

Pressione sanguigna nella norma (solitamente> di 90/60 mm Hg) Problemi concomitanti: insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo: assenza di complicazioni. Shock sistemico Valutare la diminuzione dell’eliminazione urinaria, della pressione arteriosa polmonare, della pressione sistemica e della gittata cardiaca o l’aumento della frequenza cardiaca . Tali segni e sintomi possono essere indice di shock sistemico e di un insuf-ficiente volume ematico Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kg/ ora Pressione sanguigna nella norma (solitamente> di 90/60 mm Hg) Frequenza cardiaca nella norma (solitamente <a 110 battiti al minuto) Pressione e gittata cardiaca nella norma Valutare l’insorgenza dell’ede-ma quando si ha il passaggio dei liquidi. Quando i liquidi passano negli spazi interstiziali nello shock da ustione insorge l’edema e la perfusione dei tessuti può venire com-promessa. Adeguare la reintegrazione di liquidi a seconda delle risposte fisiologiche, in collaborazione con il medico. L’ottimale reintegrazione di liquidi previene lo shock sistemico e incrementa la possibilità di sopravvivenza del paziente.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione Insufficienza rende acuta Controllare l’eliminazione urinaria e i livelli di azoto ureico ematico (BUN) e di creatinina Questi valori sono indici di funzionalità Adeguata eliminazione urinaria BUN e creatinina nella norma Informare il medico su diminuzioni dell’eliminazione urinaria o sullo aumento dei livelli di BUN e creatinina. Questi valori di laboratorio indicano una possibile insufficienza renale.. Testare le urine per la presenza di emoglobina o mioglobina. Emoglobina e mioglobina nelle urine aggravano il rischio di insufficienza renale. Somministrare una maggior quantità di liquidi come prescritto. I liquidi aiutano ad eliminare la mioglobina e l’emoglobina dai tubuli renali, diminuendo il rischio di insufficienza renale.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione Sindrome settoriale Valutare il polso periferico ogni ora con uno strumento a ultrasuoni Doppler. La valutazione con lo strumento Doppler sostituisce l’auscultazione e fornisce indicazioni sul flusso ematico arterioso. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler Valutare il calore, il riempimento capillare, la sensibilità e la mobilità delle estremità ogni ora. Confrontare le estremità lesionate con quelle illese. Questi dati forniscono indicazioni sul grado di perfusione periferica. Rimuovere il cuscinetto dello sfingomanometro dopo ogni misurazione. Il cuscinetto dello sfingomanometro provoca emostasi favorendo il rigonfiamento delle estermità. Sollevare le estremità ustionate. Il sollevamento riduce la formazione dell’edema. Informare immediatamente il medico qualora si verifica perdita del polso o della sensibilità o della presenza di dolore. Questi segni e sintomi possono indicare un’inadeguata perfusione dei tessuti. Prepararsi a eseguire una escaratomia. L’escarotomia elimina la compressione causata dal rigonfiamento sotto la zona ustionata e migliora la perfusione tissutale.

La distensione dell’addome consegue a una inadeguata decompressione. Ileo Paralitico Mantenere la sonda nasogastrica e aspirare a brevi intervalli fino a che non si hanno nuovamente i borborigmi. Auscultare per identificare i borborigmi e la distensione dell’addome. Questa misura permette di diminuire la tensione gastrica e addominale, e di prevenire il vomito. Non appena si hanno nuovamente i borborigmi è possibile iniziare ad alimentare lentamente il paziente. La distensione dell’addome consegue a una inadeguata decompressione. Assenza di distensione addominale Comparsa di borborigmi normali entro 48 ore Ulcera di Curling Verificare il pH dell’aspirato gastrico e l’eventuale presenza di sangue. Verificare la presenza di sangue occulto nelle feci. Somministrare antistaminici antiacidi come prescritto. Un pH acido indica la necessità di usare antistaminici o antiacidi. Il sangue indica una possibile emorragia gastrica. Sangue nelle feci può indicare ulcera gastrica o duodenale. Tali farmaci riducono l’acidità gastrica e il rischio di ulcera Aspirato gastrico e feci prive di sangue

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione Diagnosi infermieristica: sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dell’integrità capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo: mantenimento dell’ottimale equilibrio idrico Controllare i parametri vitali, le entrate e le uscite, il peso. Valutare segni di edema, di distensione della giugulare, di crepitii e aumento della pressione arteriosa Questi parametri riflettono le condizioni di idratazione. Entrate, uscite e peso corporeo in linea con i risultati programmati I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono all’interno dei valori previsti L’eliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi Riferire al medico se l’eliminazione urinaria è < a 30 ml/ora, se il peso diminuisce, se la giugulare appare distesa, se si percepiscono crepitii e se la pressione arteriosa aumenta. Questi parametri indicano un aumento del volume dei liquidi. Somministrare i liquidi per via endovenosa con l’ausilio di una pompa di infusione o uno strumento per controllare la quantità somministrata. Il controllo previene la sommi-nistrazione accidentale di boli di liquidi. Somministrare dopamina o diuretici come prescritto. Valutare la risposta. La dopamina aumenta la perfusione renale, che incrementa l’eliminazione urinaria. I diuretici favoriscono l’aumento della produzione e della eliminazione di urina e diminuiscono il volume intravasale.

Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e all’inadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica Lavorare in condizioni asettiche in tutte le fusi del trattamento. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo il contatto con il paziente. Usare guanti puliti o sterili. Indossare camici isolanti o indumenti di plastica. Indossare la maschera e la cuffia quando si espongono le lesioni e quando si lavora in condizioni di sterilità. Cambiare i cateteri e gli strumenti invasivi come raccomandato dal CDC Non far entrare i visitatori che presentino infezioni respiratorie, gastrointestinali e cutanee. Fornire camici isolanti ai visitatori che non presentano infezioni in atto e istruirli su come lavarsi le mani. Le tecniche asettiche riducono al minimo il rischio di contami-nazioni crociate e la disseminazione dei batteri. Evitare l’ingresso di agenti infettanti noti previene l’introduzione di altri microrganismi. Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione. Esami colturali del sangue, delle urine e dell’espettorato negativi Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi

Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica: rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e all’inadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo: assenza di infezione locale e sistematica Eliminare dalla stanza del paziente piante e fiori freschi. Ispezionare le lesioni per identificare segni di infezione , essudato puru-lento o decolorazione. Controllare il numero di globuli bianchi (WBC), i risultati degli esami colturali e dell’antibio-gramma. Somministrare gli anti-biotici come prescritto. Cambiare regolarmente le lenzuola e aiutare il paziente con le manualità per l’igiene personale L’acqua stagnante è una potenziale fonte di crescita batterica. Tali segni indicano una infezione localizzata. L’aumento dei globuli bianchi è indice di infezione. L’esame colturale indica i microrganismi presenti mentre l’antibiogramma indica quali sono gli antibiotici appropriati da usare Gli antibiotici riducono il numero dei batteri. Questi provvedimenti diminuiscono la possi-bile colonizzazione bat-terica della lesione. Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione. Esami colturali del sangue, delle urine e dell’espettorato negativi Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Interventi infermieristici Principi scientifici Riferire al medico in caso di diminuzione dei borborigmi, tachicardia, diminuzione della pressione ematica, diminuzione dell’eliminazione urinaria, febbre e arrossamenti improvvisi Somministrare liquidi e farmaci vasoattivi come prescritto. Valutare la risposta. Questi segni possono indicare sepsi. Questi farmaci sono usati per mantenere la perfusione dei tessuti in condizioni settiche.

Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all’ ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni. Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico. Fornire una dieta ad alto livello calorico e proteico, includere i cibi preferiti dal paziente e alimenti fatti in casa. Fornire supplementi nutrizionali come prescritto. Controllare ogni giorno il peso del paziente e le calorie ingerite. Somministrare integratori vitaminici e minerali come prescritto. Somministrare gli alimenti per via enterica o completamente per via parenterale come da protocollo se le necessità nutrizionali non vengono soddisfatte dall’assunzione per via orale. Riferire al medico episodi di distensione addominale, di quantità elevata di alimenti che residuano nello stomaco ed episodi diarroici. Il paziente necessita di un quantità sufficiente di alimento per soddisfare le esigenze relative al processo di guarigione e alle aumentate richieste metaboliche. Queste misurazioni permettono di valutare se le necessità nutrizionali vengono soddisfatte o meno. Questo fornisce un aiuto per soddisfare le esigenze nutrizionali addizionai; un adeguato apporto di vitamine e minerali è necessario per la guarigione e per la funzionalità cellulare Queste tecniche di nutrizione assicurano di soddisfare le necessità nutrizionali. Questi segni possono indicare problemi gastrointestinali o intolleranza alimentare.

VALUTAZIONI Incremento giornaliero di peso dopo le perdite iniziali; Diagnosi infermieristica: nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all’ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni. Obiettivo: ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico. VALUTAZIONI Incremento giornaliero di peso dopo le perdite iniziali; Assenza di segni di carenze vitaminiche, proteiche o minerali ; Completo soddisfacimento delle richieste nutrizionali attraverso l’assunzione di alimento per via orale; Partecipazione nella scelta della dieta con gli alimenti prescritti; Livelli delle proteine plasmatiche nella norma.

Obiettivo: manifestazione di miglioramento dell’ integrità cutanea. Diagnosi Infermieristica: integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di ustioni aperte. Obiettivo: manifestazione di miglioramento dell’ integrità cutanea. Pulire le lesioni, il corpo e i capelli ogni giorno. Provvedere al trattamento delle lesioni come prescritto. Applicare gli antibiotici topici e medicare come prescritto. Evitare compressioni, infezioni e spostamento dei trapianti cutanei. Provvedere al trattamento del letto donatore. Fornire adeguato supporto nutrizionale. Valutare le zone lesionate e quelle sottoposta a trapianto. Informare il medico qualora si evidenzino segni di insuf-ficiente rimarginazione, insuf-ficiente attecchimento del trapianto o segni di traumi. La pulizia quotidiana diminuisce le possibilità di colonizzazione batterica. Il trattamento favorisce la guarigione. Il protocollo di trattamento riduce la colonizzazione batterica e favorisce la guarigione. Queste misure favoriscono l’attecchimento d trapianto e il processo di guarigione. Il trattamento favorisce la rimarginazione del letto donatore. Uno stato di nutrizione adeguato è fondamentale per il normale sviluppo di tessuto di granu-lazione e per la rimarginazione Il precoce intervento in caso di insufficiente rimarginazione o attecchimento del trapianto è di fondamentale importanza. Le superfici ustionate sottoposte a trapianto o in via di guarigione sono sensibili ai traumi. La cute è general-mente intatta, priva di segni di infezione, com-pressione e traumi. Le lesioni aperte sono rosa, in via di riepitelizzazio-ne e prive di infezioni. I letti donatori sono puliti e in via di riepitelizzazio-ne. Le lesioni rimar-ginate sono soffici e lisce. La pelle è idratata ed elastica.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore Valutare il livello del dolore facendo riferimento a una scala di intensità. Osservare indicatori non verbali di dolore: espressione truce, tachicardia, pugni stretti. I dati relativi alla valutazione del dolore forniscono un punto di partenza per poter valutare le reazioni agli interventi effettuati Informare il paziente sulle condizioni dolorose che dovrà affrontare e sulle possibilità per il controllo del dolore. Permettere al paziente il maggior controllo possibile relativamente alla terapia anti-dolorifica. Essere coscienti degli eventi riduce la paura e fornisce al paziente alcuni mezzi di controllo Somministrare gli analgesici circa 20 minuti prima delle pratiche dolorose. La premedicazione permette di avere il tempo per effettuare i trattamenti.

Interventi infermieristici PIANO DI ASSISTENZA Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Interventi infermieristici Principi scientifici Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore Provvedere all’analgesia prima che il dolore diventi troppo forte. Si controlla meglio il dolore prima che diventi troppo forte. Educare e aiutare il paziente a usare tecniche di rilassamento, di svago e tecniche che prevedono l’uso dell’immaginazione. Le misure antidolorifiche non farmacologiche offrono molteplici possibilità per diminuire la sensazione di dolore. Valutare e registrare la reazione del paziente agli interventi effettuati. Tali reazioni permettono di accertarsi sulle migliori tecniche antidolorifiche. Somministrare ansiolitici o farmaci antipruriginosi se indicato. Questi farmaci aiutano ad aumentare il benessere del paziente. Idratare le lesioni in via di guarigione con lozioni a base dì acqua o silice. Questi preparati riducono la sensazione di tensione della cute.

PIANO DI ASSISTENZA VALUTAZIONI Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Diagnosi infermieristica: dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo: diminuzione o controllo del dolore VALUTAZIONI Utilizzare gli analgesici per specifiche procedure di trattamento o attività terapeutiche fisiche; Ridurre al minimo il dolore; Fornire indicazioni che non siano fisiologiche o verbali che indichino se il dolore è moderato o grave; Usare mezzi di controllo del dolore come il protossido d’azoto, tecniche di rilassamento, svago o che fanno uso dell’immaginazione per aiutare ad affrontare le situazioni dolorose; Fare in modo che il paziente possa dormire senza essere disturbato dal dolore; Fare in modo che il paziente possa riferire che la cute è poco dolente, che non prude e che sia priva di tensioni.

Obiettivo: conseguimento della mobilità ottimale Diagnosi Infermieristica: mobilità compromessa correlazione all’edema, al dolore e alla retrazione cicatriziale a livello articolare . Obiettivo: conseguimento della mobilità ottimale Posizionare attentamente il paziente per evitare che le zone ustionate siano sottoposte a flessione. Effettuare gli esercizi previsti diverse volte al giorno. Aiutare il paziente quando si siede e cammina, nei primi tempi. Usare supporti e presidi per gli esercizi consigliati dai fisioterapisti e dai terapisti che si occupano dello svolgimento di attività. Incoraggiare la cura di sé relativamente alla mas-sima possibilità del paziente. La posizione appropriata riduce il rischio di retrazioni cicatriziali da flessione. Gli esercizi riducono al minimo l’atrofia muscolare. La mobilità precoce incoraggia ad aumentare l’uso dei muscoli. Tali presidi aiutano a svolgere gli esercizi mantenendo un’appropriata posizione delle articolazioni. La cura di sé favorisce sia l’indipendenza sia l’aumento dell’attività. Miglioramento giornaliero della mobilità a livello delle articolazioni. Raggiungimento dello stesso livello di mobilità presente prima dell’incidente in tutte le articolazioni. Assenza di segni di calcificazioni periarticolari Svolgimento delle attività della vita quotidiana.

Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale . Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti all’incidente. Aiutare il paziente ad affrontare la situazione e a mettere in atto strategie utilizzate con successo in precedenza. Fare in modo che il paziente si adatti alla situazione. Fornire un clima di positività e un aiuto. Aiutare il paziente a fissare degli obiettivi a breve termine per aumentare l’indipendenza nello svolgere attività della vita quotidiana. Usare un approccio multidisci- plinare per favorire il movimento e l’indipendenza. Consultarsi con il personale quando l’aiuto determina peggioramenti o comportamenti negativi. I dati psicologici forniscono un punto di partenza per pianificare i trattamenti. L’adattamento migliora l’autostima e i continui progressi per raggiungere l’indipendenza. Fissare obiettivi a breve termine porta il paziente ad avete l’idea di poterli raggiungere. Gli obiettivi a lungo termine possono sembrare al paziente non realistici o irrealizzabili. La comunicazione tra diverse discipline fornisce un approccio valido. La collaborazione permette di usare le esperienze degli altri.

Diagnosi Infermieristica: insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, all’ansia, all’autocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale . Obiettivo: uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti all’incidente. Fare in modo che il paziente esprima le sue sensazioni relativamente all’ustione, alle procedure terapeutiche e alle perdite subite. Identificare le strategie già usate precedentemente per affrontare situazioni stressanti. Fare in modo che il paziente accetti di dipendere dal personale nelle fase acuta della malattia. Fare in modo che il paziente superi l’angoscia delle perdite dovute all’incidente. Fare in modo che il paziente partecipi alle decisioni riguardanti il trattamento. Fare in modo che il paziente abbia un atteggiamento speranzoso per il futuro.

Diagnosi infermieristica: dubbi dei familiari in correlazione all’incidente Obiettivo: realizzazione di processi familiari appropriati Aiutare il paziente e i suoi familiari a comprendere 1’impatto dell’incidente sull’equilibrio familiare. Dimostrare la volontà ad ascoltare. Fornire un aiuto realistico. Informare i familiari sui servizi sociali e sugli altri servizi di cui necessitano. Spiegare ai familiari le modalità di affrontare la situazione da parte del paziente. Discutere sui modi in cui possono aiutare il paziente. relativamente alle alterazioni dei rapporti tra i familiari. Un atteggiamento ener-gico aiuta a parlare della situazione. La collaborazione aiuta a parlare dei fatti in modo comprensivo. Le spiegazioni aiutano a diminuire l’ansia riguar-do a ciò che non si conosce e favoriscono l’appropriato atteg-giamento dei familiari nei confronti del paziente. Tali dati fornisce un punto di partenza per pianificare la terapia. La famiglia può supportare emotivamente il paziente durante la degenza ospedaliera Soddisfacimento delle richieste dei familiari

Diagnosi infermieristica: deficit di conoscenze relativamente ai procedimenti terapeutici Obiettivo: fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano ciò che sanno riguardo ai procedimenti Aiutare il paziente e i suoi familiari ad apprendere rapidamente Indagare sulle precedenti esperienze del paziente e dei suoi familiari relativamente alla malattie e agli ospedali Rivedere il protocollo generale del trattamento con il paziente e i suoi familiari. Spiegare l’importanza della partecipazione del paziente alla terapia per ottenere ottimi risultati. Spiegare realisticamente i tempi lunghi necessari alla guarigione nel caso di ustioni. Scarsa abilità del paziente e dei suoi familiari a elaborare le informazioni. Queste informazioni for-niscono un punto di partenza per le spiega-zioni e le indicazioni che il paziente e i suoi familiari si aspettano Conoscere ciò che accadrà prepara il paziente e i suoi familiari ad affrontare agli eventi. Questa informazione for-nisce specifiche direttive al paziente. L’onestà promuove aspet-tative realistiche. Stabilire la logica dei diversi aspetti del trattamento Stabilire un periodo di tempo realistico per la guarigione Il paziente e i suoi familiari parteci-pano ai piani di trattamento in modo appropriato

Altri problemi: insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica) Obiettivo: assenza di complicazioni Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare Tenere sotto osservazione la diminuzione dell’ eliminazione urinaria, la distensione della giugulare o l’auscultazione di soffi cardiaci di tipo 3 o 4. Tenere sotto controllo l’aumento della pressione arteriosa o la diminuzione della gittata cardiaca. Valutare la presenza di crepitii all’auscultazione dei polmoni, presenza di dispnea, ortopnea o diminuzione dell’ ossige-nazione rilevata dal pulsossimetro o dai livelli dei gas arteriosi. Informare il medico su segni e sintomi sopra menzionati. Posizionare il paziente con la testata del letto inclinata dai 45 ai 90° se tollerato. Somministrare diuretici come prescritto. Valutare la risposta del paziente. Questi segni possono indicare diminuzione della gittata cardiaca ed esordio dell’insufficienza cardiaca congestizia. L’aumento della pressione indica un aumento del precarico e dei volumi intravasali. La diminuzione della gittata cardiaca riflette la perdita di ossigeno e di nutrienti disponibili per i tessuti e può indicare l’inizio dell’insufficienza cardiaca congestizia. Tali segni possono indicare che l’insufficienza cardiaca congestizia si è aggravata fino allo sviluppo dell’edema polmonare. L’intervento medico immediato è necessario. Il sollevamento facilita gli scambi gassosi. I diuretici incrementano l’eliminazione urinaria e diminuiscono il precarico e volumi intravasali. Suoni chiari all’auscultazione dei polmoni Assenza di dispnea, ortopnea, disten-sione della giugu-lare e soffi cardiaci di tipo 3 e 4 Eliminazione urinaria, pressione arteriosa e gittata cardiaca nella norma

SEPSI Valutare la presenza di febbre, di aumento della frequenza del polso, di maggior ampiezza del polso e della presenza di cute secca e arrossata nelle zone non ustionate. Osservare le tendenze e riferire al medico se c’è qualcosa di anomalo. Controllare gli esami colturali effettuati a partire dalla lesione e da campioni ematici e informare il medico in caso di positività. Somministrare liquidi, farmaci vasoattivi e antibiotici come prescritto. Controllare le risposte alla terapia. Controllare che gli organismi infettanti siano sensibili agli antibiotici prescritti. Controllare che gli antibiotici raggiungano nel plasma i livelli terapeuticamente efficaci. Tali segni possono indicare un’ imminente sepsi. La positività degli esami colturali indica la presenza di infezione e possibile sepsi. Gli antibiotici uccidono i batteri sensibili. I liquidi endovenosi e i farmaci vasoattivi mantengono costante il volume intravasale e la pressione ematica. Gli antibiotici sono più efficaci ai livelli terapeutici. Livelli eccessivi possono causare danno sistemico Esami colturali di sangue, espettorato e urine negativi Assenza di tachicardia, polso ampio e cute arrossata e disidratata nelle zone non ustionate

Danno viscerale (per ustioni da corrente elettrica) Valutare la presenza di difficoltà respiratoria, alterazioni dei caratteri del respiro o di rumori respiratori casuali. Riferire al medico. Controllare il pulsossimetro e i livelli dei gas arteriosi per identificare diminuzioni della saturazione dell’ossigeno e della P02 Riferire al medico. Controllare il paziente ventilato artificialmente per identificare l’eventuale diminuzione spontanea del volume tidalico e dell’espansione polmonare. In collaborazione con il medico e lo specialista dei problemi respiratori, fornire una pressione positiva alla fine dell’espirazione e un supporto pressorio. Valutare la risposta del paziente. Tali problemi indicano possibile insufficienza respiratoria acuta. Le complicazioni polmonari possono rimanere silenti per 24-4 8 ore dall’incidente. La diminuzione dell’ossigenazione indica peggioramento delle condizioni respiratorie. L’intervento medico è necessario. I problemi respiratori riflettono un incremento della difficoltà di ventilazione e possono indicare l’inizio della sindrome da difficoltà respiratoria acuta Queste misure ottimizzano la diffusione dell’ossigeno lungo la membrana alveolo-capillare Valori dei gas arteriosi nella norma Normale espansione dei polmoni Assenza di problemi respiratori Incremento della P02 Danno viscerale (per ustioni da corrente elettrica) Valutare la presenza di segni di dolore profondo. Focalizzarsi sul punto di ingresso e di uscita delle lesioni da ustione. Controllare il tracciato elettrocardiografico. Riferire al medico se il paziente si lamenta di dolore profondo o aritmie. Il dolore può riflettere un danno viscerale Il paziente con ustioni da corrente elettrica è a rischio di aritmie. Il danno viscerale richiede intervento immediato. Assenza di danni viscerali Ritmo cardiaco stabile

PIANO DI ASSISTENZA CURA DELL’USTIONE DURANTE LA FASE DI RIABILITAZIONE ACCERTAMENTO INFORMAZIONI CIRCA IL LIVELLO CULTURALE DEL PAZIENTE, L’AMBIENTE IN CUI VIVE, IL SUO GRADO DI AUTOSTIMA SI VERIFICANO • L’AMPIEZZA DEL MOVIMENTO DELLE ARTICOLAZIONI DANNEGGIATE • SEGNI DI NEUROPATIE • LO STATO DI GUARIGIONE CUTANEO DIAGNOSI INFERMIERISTICHE • INTOLLERANZA ALL’ATTIVITA’ IN CORRELAZIONE AL DOLORE • ALLA LIMITATA MOBILITA’ • ALL’IPOTROFIA DEI MUSCOLI • DIFFICOLTA’ AD ACCETTARE LA PROPRIA IMMAGINE • DEFICIT DI CONOSCENZE SUI TRATTAMENTI DA EFFETTUARE A DOMICILIO

PIANO DI ASSISTENZA CURA DELL’USTIONE DURANTE LA FASE DI RIABILITAZIONE POTENZIALI COMPLICANZE • RETRAZIONI CICATRIZIALI • SCARSO ADATTAMENTO PSICOLOGICO INTERVENTI INFERMIERISTICI FAVORIRE LA TOLLERENZA ALL’ATTIVITA’ • MIGLIORARE L’IMMAGINE E L’AUTOSTIMA MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DI POTENZIALI COMPLICANZE • RETRAZIONI CICATRIZIALI • INADEGUATO TRATTAMENTO PSICOLOGICO ALL’INCIDENTE

PROMUOVERE L’ASSISTENZA DOMICILIARE PIANO DI ASSISTENZA PROMUOVERE L’ASSISTENZA DOMICILIARE • INSEGNARE AL PAZIENTE L’AUTOASSISTENZA • ASSISTENZA CONTINUA VALUTAZIONI RISULTATI ATTESI FARE IN MODO CHE IL PAZIENTE POSSA TOLLERARE LE ATTIVITA’ PREVISTE (DORMIRE, GIUSTA ATIVITA’ FISICA ..) ACCETTAZIONE DELLA MODIFICAZIONE DELL’ASPETTO CONOSCENZA DEI TRATTAMENTI CHE DEVONO ESSERE ATTUATI NON PRESENZA DI COMPLICANZE