I piedi devono durare una vita! A.DI.MI Convegno nazionale sul tema “IMPEGNO PER LA SALUTE” I piedi devono durare una vita! Luca Monge SSCVD Diabetologia – Centro per la Cura del Piede Diabetico AO Città della salute e della Scienza di Torino Santa Maria di Sala, 3 novembre 2013

Il piede diabetico: epidemiologia generale I problemi legati al piede sono responsabili della maggior parte dei ricoveri ospedalieri nei pazienti diabetici (50%) 1-4% dei soggetti diabetici sviluppano annualmente un’ulcera al piede, il 25% se consideriamo durante tutta la vita 60% di tutte le amputazioni agli arti inferiori sono in soggetti diabetici 85% delle amputazioni sono precedute da ulcere al piede Alcuni studi dimostrano che ha minori costi salvare un arto che amputarlo

1-4% dei soggetti diabetici sviluppano annualmente un’ulcera al piede, il 25% se consideriamo durante tutta la vita Il 50% dei ricoveri ospedalieri strettamente correlati alla patologia diabetica sono legati a problemi di piede Il 60% di tutte le amputazioni agli arti inferiori sono in soggetti diabetici E’ dimostrato che ha minori costi salvare un arto piuttosto che amputarlo E’ dimostrato che i centri specializzati sono in grado di ridurre i costi della cura migliorando gli esiti della cura L’85% delle amputazioni sono precedute da ulcere al piede

PREVENZIONE DELLE ULCERE = PREVENZIONE DELLE AMPUTAZIONI

Piede Neuropatico: deficit sensitivo I Fattori di Rischio Piede Neuropatico: deficit sensitivo DEFICIT SENSITIVO (perdita delle sensibilità protettive) Punto metallico per cucitrice

Piede Neuropatico: deficit motorio I Fattori di Rischio Piede Neuropatico: deficit motorio DEFICIT MOTORIO = Perdita del TONO e progressiva ATROFIA dei M Intrinseci del piede. Consegue modificazione del rapporto tra M estensori eflessori delle dita che comporta iperestensione dorsale dell’art. metatarso-falangea ed accentuazione dell‘arco plantare. Conseguenze: dita a martello, griffe, artiglio; alluce valgo; piede cavo; aree di ipercarico = callo 6

I Fattori di Rischio Aree di ipercarico La neuropatia motoria danneggia le fibre nervose che innervano la muscolatura del piede, che reagirà in modo disordinato agli stimoli provenienti dal cervello. Quali sono le conseguenze? Progressivamente si verifica uno squilibrio tra i muscoli flessori e i muscoli estensori delle dita del piede che provocherà le cosiddette “dita in griffe” (→ I cambiamenti della forma del piede), caratterizzate da una prominenza delle teste metatarsali, da un appiattimento della volta plantare e un’accentuata cavità del piede. Tutto ciò provoca nel tempo una deformazione della pianta del piede con una ridotta superficie di appoggio al terreno. Questa riduzione porta ad un eccesso di carico nei punti di maggiore sporgenza. L'organismo prova a difendersi da questo eccesso di carico aumentando lo spessore dello strato corneo della pianta; osservando il piede saranno visibili le caratteristiche callosità definite con il termine più scientifico “ipercheratosi”. L'ipercheratosi rappresenta il tentativo messo in atto dal piede per difendersi dall’eccesso di carico, ma nel tempo si dimostra una difesa labile: se non si provvede a eliminare o almeno a ridurre la pressione nel punto ipercheratosico, a lungo andare si formerà un ematoma da schiacciamento e, perdurando il sovraccarico, inevitabilmente un'ulcera. 7

Piede Neuropatico: deficit autonomico I Fattori di Rischio Piede Neuropatico: deficit autonomico + DEFIT AUTONOMICO (alterazione funzionale del microcircolo, alterata sudorazione)

I Fattori di Rischio di Neuropatia …modificabili !! IPERGLICEMIA 9

Limited Joint Mobility La sindrome da ridotta mobilità articolare (caviglia, subtalare, matatarso-falangea I raggio) e un’elevata PTI (pressure-time integral) plantare espone il piede neuropatico ad un elevato rischio di ulcerazione. PTI pressure time integrals PTI è stata misurata in Newton-secondi per centimetro quadrato, rappresenta la quantità di forza (in Newton) mantenuta attraverso una zona definita (in centimetri quadrati), moltiplicato per la quantità di tempo (in secondi) necessario per completare la fase di propulsione di un passo. Zimny S, et Al. Diabetes Care 2004; 27: 942-46

I Fattori di Rischio Piede Ischemico 11

I Fattori di Rischio di Arteriopatia …modificabili !! FUMO DISLIPIDEMIA = IPERCOLESTEROLEMIA e IPERTRIGLICERIDEMIA IPERTENSIONE ARTERIOSA 12

Patogenesi dell’ulcera diabetica NEUROPATIA Ipotrofia muscolare Ridotta sensibilità Alterazioni microcircolo Sovraccarico ULCERA Apparato plantare alterato AGENTI LESIVI ESOGENI Piede Diabetico STATICA: aree di appoggio modificate e ridotte come superfici = aumento della PRESSIONE DI CARICO in condizioni statiche. Contribuisce al danno anche la FRIZIONE (resistenza che un corpo incontro) ISCHEMIA INFEZIONE

... + Infezione 40-80 delle ulcere sono infette (sospette): 40% lievi, 20-30% gravi Lipsky

I piedi devono durare una vita! L’AUTOCONTROLLO E’ LA PRIMA FORMA DI PREVENZIONE

I piedi devono durare una vita! DIECI REGOLE PER UN PIEDE SEMPRE IN FORMA!

I piedi devono durare una vita! ISPEZIONARE I PIEDI TUTTI I GIORNI, ANCHE TRA LE DITA E LA PIANTA MAGARI AIUTANDOSI CON UNO SPECCHIO

I piedi devono durare una vita! LAVARE REGOLARMENTE I PIEDI CON ACQUA TIEPIDA, VERIFICANDO LA TEMPERATURA CON IL GOMITO O CON UN TERMOMETRO, E UTILIZZANDO SAPONE NEUTRO. ASCIUGARLI MOLTO BENE SPECIALMENTE TRA LE DITA. EVITATE I PEDILUVI E ...

I piedi devono durare una vita! SE LA CUTE DEI PIEDI E’ SECCA IDRATATELA APPLICANDO QUOTIDIANAMENTE UN SOTTILE STRATO DI CREMA (IDRATANTE O EMOLLIENTE), TRANNE CHE FRA LE DITA

I piedi devono durare una vita! TAGLIARE LE UNGHIE QUANDO SONO MORBIDE (AD ESEMPIO DOPO IL LAVAGGIO) UTILIZZANDO DELLE FORBICINE A PUNTE SMUSSE, SEGUENDO LA FORMA DEL DITO SENZA EFFETTUARE TAGLI PROFONDI AI LATI.

I piedi devono durare una vita! NON CAMMINARE MAI A PIEDI NUDI ED EVITARE DI PORTARE SCARPE SENZA CALZE

I piedi devono durare una vita! CAMBIARE QUOTIDIANAMENTE LE CALZE, CHE, POSSIBILMENTE, DOVREBBERO ESSERE DI COTONE O LANA. INDOSSARE CALZE CON CUCITURE ESTERNE O, MEGLIO, PRIVE DEL TUTTO DI CUCITURE.

SCARICO FISIOLOGICO

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Biomeccanica del passo Il ciclo del passo è costituito da due fasi distinte: Una di carico o appoggio che inizia con l’appoggio del tallone e finisce con il distacco delle dita; occupa circa il 62% del ciclo Una di scarico o volo che inizia con il distacco delle dita e finisce con l’appoggio del tallone; occupa circa il 38% del ciclo

Biomeccanica del passo

Distribuzione dei carichi plantari nella deambulazione

Le ortesi nel piede diabetico Il ruolo delle ortesi, intese come scarpe e plantari, è quello di attenuare piuttosto che correggere le alterazioni biomeccaniche del piede diabetico, in particolare gli ipercarichi patologici a livello delle teste metatarsali.

CLASSE DI RISCHIO E CALZATURE Profilo di rischio Frequenza controllo Calzatura indicata 1 Piedi normoconformati Assenza di neuropatia Ogni anno Scarpe comode con tomaia morbida e di misura corretta 2 Neuropatia Ogni 6 mesi Scarpa automodellante o termoformabile (con plantari su misura) 3 Neuropatia, arteriopatia e/o deformità Ogni 3 mesi + Suola biomeccanica 4 Pregressa lesione o amputazione Ogni 1-3 mesi Extrafonde, termoformabili, con suola biomeccanica Suola biomeccanica (flessibile o rigida) Modificata da: Documento di consenso internazionale sul piede diabetico - 2007

I piedi devono durare una vita! CALZATE SEMPRE SCARPE COMODE DELLA GIUSTA MISURA, CON PUNTA ROTONDA, CALZATA AMPIA E TACCO ATTORNO AI 4cm, CHE ABBIANO A CONTATTO DEL PIEDE MATERIALI POSSIBILMENTE MORBIDI E TRASPIRANTI. NON UTILIZZATELE PIU’ QUANDO SONO CONSUMATE.

I piedi devono durare una vita!

I piedi devono durare una vita!

L’Ortesi Plantare Riduce l’eccessiva pressione nell’area interessata ; Riduce lo shock (forza verticale) e lo shear (forza tangenziale); Accomoda, stabilizza e supporta le deformità; Limita il movimento delle articolazioni interessate.

I piedi devono durare una vita! Categoria A3

Scarpe da tempo libero Scarpe tempo libero o snickers: sono le classiche scarpe da “ginnastica”, vanno usate per camminate, per fare palestra o per il tempo libero, ma sono decisamente sconsigliate per la corsa in quanto hanno un’ammortizzazione incapace di assorbire gli impatti della corsa in modo ottimale ed inoltre non hanno la stabilità necessaria.

Non sono tutte uguali ! Nelle scarpe sportive la soletta interna deve potersi estrarre, sia per poter inserire un eventuale plantare su misura, sia per poterla estrarre per aerare la scarpa e lavarla. Considerato che a volte abbiamo una ridotta mobilità articolare, se non rigidità, sono sconsigliate le scarpe da basket, la scarpa per attività fisica deve avere suola biomeccanica che agevoli il rotolamento del passo.

Per chi vuole correre… Scarpe A3 o massimo ammortizzamento: scarpe con suola molto ammortizzata, che favorisce l’assorbimento dell’energia cinetica sviluppata, hanno un dislivello abbastanza evidente tra avampiede e tallone per proteggere il tallone e il tendine di Achille dagli impatti. Sono studiate per esser comode (300-400 gr) e sono da consigliare a runner con tutti i tipi di appoggio neutro, o in supinazione, o in leggera pronazione. Consigliate per chi usa plantari correttivi. Scarpe A4 o stabili: indicate a chi non ha un ottimo controllo del piede in corsa, provviste di supporti stabilizzanti che impediscono l’iperpronazione quando cioè il piede cede verso l’interno, tipico di un pubblico femminile.

I piedi devono durare una vita! ISPEZIONARE QUOTIDIANAMENTE L’INTERNO DELLE SCARPE PER RICERCARE EVENTUALI CORPI ESTRANEI (SASSOLINI O ALTRO) CHE POTREBBERO LESIONARE LA PELLE

I piedi devono durare una vita! EVITARE IL CONTATTO DIRETTO DEI PIEDI CON FONTI DI CALORE TIPO CUSCINI ELETTRICI, STUFETTE, RADIATORI O BORSE DELL’ACQUA CALDA

I piedi devono durare una vita! NON UTILIZZARE STRUMENTI TAGLIENTI NE’ CALLIFUGHI PER LA CURA DI CALLI E DURONI; RIMUOVETELI DELICATAMENTE CON UNA PIETRA POMICE O UNA LIMA DI CARTA O MEGLIO ANCORA RIVOLGETEVI A PERSONALE QUALIFICATO (PODOLOGO O PERSONALE DEL SERVIZIO DIABETOLOGICO)

I piedi devono durare una vita! FATE CONTROLLARE REGOLARMENTE I PIEDI DA UN OPERATORE SANITARIO QUALIFICATO (PODOLOGO O PERSONALE DEL SERVIZIO DIABETOLOGICO)

I piedi devono durare una vita!

I piedi devono durare una vita! Non abbiate paura di chiedere ! Interpellate il vostro medico se riscontrate un problema nuovo al piede: Una ferita aperta Un taglio Una vescica Una lesione dovuta a una puntura Un arrossamento della cute Una sensazione diversa dal solito (dolore, bruciore, formicolio o intorpidimento)

I piedi devono durare una vita! IN CASO DI FERITE, GRAFFI O VESCICHE DISINFETTATE LA PARTE, COPRITELA CON UNA GARZA STERILE DI COTONE AVENDO CURA DI FARLA CONTROLLARE AL PIU’ PRESTO DA PERSONALE QUALIFICATO

Grazie per l’attenzione! I piedi devono durare una vita! Grazie per l’attenzione!