I Facoltà di Medicina e Chirurgia Stent e microembolia Bruno Gossetti Cattedra di Chirurgia Vascolare UOC di Chirurgia Vascolare A Policlinico “Umberto I” di Roma

Il problema dello stenting carotideo sono le MICROEMBOLIE CEREBRALI

omolaterali bilaterali

CAS: origine delle microembolie Placca carotidea Arco aortico Stent materiale conformazione adesione alla parete copertura della lesione

Carotid Wallstent – Boston Scientific Nextent – Boston Scientific Stent a celle chiuse Carotid Wallstent – Boston Scientific acciaio XAct – Abbott nitinolo Nextent – Boston Scientific nitinolo

Stent a celle aperte Exponent – Medtronic Protégé – ev3 Acculink - Guidant Zilver 518 Cook Conformex Bard Smart Precise Cordis Sinus Optimed

Comparazione area delle celle Celle chiuse Celle aperte Wallstent Precise Nexstent Acculink

Comparazione area delle celle chiuse chiuse chiuse aperte aperte aperte aperte FREE CELL AREA (mm²) Tipo di celle Basata su Houdart, Cirse 2005

Analisi basata sulla “Free cell area” Eventi neurologici post-procedurali OR=5.976 7.0% Celle aperte 5.2% Celle chiuse 1.9% OR=4.309 1.2% Italian- Belgium Registry EJVES 2007

Controllo postoperatorio dello stent incompleta copertura della lesione mancata adesione alla parete vasale

Timing degli eventi avversi 2/3 di tutte le complicanze si verificano nelle fase post-procedurale Late (%) Intra-procedura TIA Minor stroke Major stroke Morte Post-procedura (0-30 gg) 1 0.8 0.6 0.4 0.2

Timing degli eventi avversi Eventi neurologici 1 6 5 4 3 2 Intra-procedura Post-procedura Placca Filtro Stent Placca Stent Nuovi eventi embolici // Procedura Base 24 h 30 giorni Valutazioni DWI

Sistema di protezione cerebrale

Filtri Filterwire EZ (Boston) Emboshield (Abbott) Angioguard (Cordis) Filterwire EZ (Boston) Emboshield (Abbott) Interceptor (Medtronic) Spider (EV3) RX Accunet (Guidant) Rubicon (Rubicon Medical)

Sistemi di protezione ad occlusione Flusso prossimale bloccato Flusso invertito Flow Reversal A-V Shunt MO.MA (Invatec) PAES (ArteriA)

Monitoraggio del sistema di protezione Apertura del sistema di protezione

Malfunzionamento del sistema di protezione FILTRO DI Ø INCONGRUO APERTURA INCOMPLETA POSIZIONE DEL FILTRO DISASSATA

Squeezing

Esperienza di Mathias

Wholey MH et al, Catheter Cardiovasc Interv. 2003

Complicanze neurologiche intraprocedurali Registro Italiano per lo Stenting Carotideo Strokes Neuro-Decessi Totale Totale 1210 casi) 13 1.1% 8 0.7% 21 1.8% Con protezione cerebrale (1107 casi) 10 0.9% 7 0.6% 17 1.5% Senza protezione cerebrale (103 cases) 3 2.9% 1 4 3.8%

Doppler transcranico intraoperatorio

Gli eventi microembolici possono essere DTC e microembolie Gli eventi microembolici possono essere BOLLE D’ARIA segnali sovrapposti di grande ampiezza (>60 dB) E. CORPUSCOLATI isolati di minor ampiezza (10-60 dB)

In corso di TEA o Stenting Microemboli sono registrati 100% 5 in media 74% 60 in media

DTC e microembolie nello stenting Passaggio attraverso l’arco aortico Cateterizzazione della carotide comune (Predilatazione) Posizionamento del sistema di protezione Rilascio dello stent e pallonamento Estrazione dei cateteri Angiografia ?

Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo 100 pazienti Pazienti con emboli bolle gassose emboli corpuscolati 19% 81% 100% ? 69% 31% 54% 100% 90% cateterismo angiografia stenting e pallonamento Microemboli sono stati identificati in più di una fase (35-250 MES)

Correlazione fra microemboli e fasi dello stenting carotideo Pazienti con emboli Emboli corpuscolati 100 pazienti arco aort. placca cateterismo stenting e Pallonamento postoperatorio 54% 90% 7% 81% 31% 7% placca filtro stent placca stent

Microemboli analisi istomorfometrica da 0.7 a 5043.5 micron materiale trombotico cellule schiumose cristalli di colesterolo

Doppler transcranico Risonanza magnetica a diffusione Test cognitivi

DTC - Finestra temporale inadeguata % 30 25 20 15 10 5 Uomini Donne 7.9 26.4 8.1 21.9 7.3 20.9 6.9 19.2 6.0 17.7 7.8% 6.9% tot 9.9% 11.9% 12.3% ‘91-’94 ’95-’96 ’97-’98 ’99-’04 ’05-’08 anni

Test cognitivi Questionario SF-12 Mini mental state Beck depression inventory Self-rating anxiety state

DWI positiva dopo TEA 48 32 2 4.2 51 NA 6 11.8 25 1 0.4 88 40 15 17.0 autori n° PT sintomatici DWI + % n° lesioni Barth, 2000 48 32 2 4.2 Tomczack, 2001 51 NA 6 11.8 Feiwell, 2001 25 1 0.4 Wolf , 2004 88 40 15 17.0 >37 Flach, 2004 23 8.7 Garcia-Sanchez 2004 10 10.0 Wolf, 2004 33 8 24.2 Poppert, 2004 42 Roh, 2005 24 19 Poppert, 2006 93 44 16 17.2 TOTALE 483 67 13.9%

DWI dopo stenting senza protezione Autori n° PT Sintomatici n° procedure DWI + % n° lesioni Lovblad, 2000 19 NA 4 21.1 multiple Jaeger, 2002 67 70 20 29.9 59 (7 altri distretti) Pogady, 2002 23 12 52.2 Garcia-Sanchez, 2004 10 40.0 Gauvrit, 2004 15 7 2 13.3 Poppert, 2004 41 18  41 22 53.7 Roh, 2005 8 Krapf, 2005 74 45  74 42 56.8 188 (42 altri distretti) Cosottini, 2005 36.4 49 Hauth, 2005 105 76 21.0 64 (9 altri distretti) Rosenkranz, 2005 27 6 22.2 13 (2 altri distretti) Poppert, 2006 Kastrup, 2006 44 67.2 235 TOTALE 531 217 40.9

DWI dopo stenting con protezione autore n°PT sintomatici N° procedure DWI + % N° lesioni Jaeger, 2001 16 9 5 (3 altri distretti) 31.2 13 Terada, 2003 31 NA 10 32.2 Schluter, 2003 42 44 21.4 26 Flach, 2004 21 42.8 31 (6 altri distretti) Gauvrit, 2004 7 4 0.0 Tanemura, 2005 17 8 47.1 Gonzalez, 2005 67 11 16.4 Cosottini, 2005 30 26.6 Tsumoto, 2006 6 3 50.0 Hammer, 2005 53 18 21 (7 altri distretti) 39.6 124 Asakura, 2006 45 20 42.6 91 (52 altri distretti) McDonnell, 2006 110 81 23 20.9 2 18.2 du Mesnil de Rochemont, 2006 48 50 19 38.0 53 (18 altri distretti) Pinero, 2006 162 122 28 (9 altri distretti) 17.2 58 Schillinger, 2006 14 1 7.1 1 (1 altri distretti) Kastrup, 2006 139 73 68 48.9 404 TOTALE 816 245 30.0

Eventi microembolici asintomatici nostra esperienza stenting carotideo TEA carotidea Minor stroke 4% 2% MES 100% 74% n° MES 35-250 (60 media) 2-30 (5 media) Post-op DWI + 44% 4% (28% bilaterali) Peggioramento capacità cognitive 36% 4%

EMBOLI ENCEFALO DTC e microembolie AREE SILENTI PICCOLE LESIONI SHUNT A -V (emboli gassosi)

Emboli a “rischio” corpuscolati di maggiori dimensioni DTC e microembolie Emboli a “rischio” corpuscolati di maggiori dimensioni ravvicinati nel tempo

Eventi microembolici dopo CAS ostruzione della cerebrale anteriore

Eventi microembolici dopo CAS fibrinolisi → rTPA bolo i.a. 5 mg successivamente per 1-2 h i.a. 0.025 mg/Kg/h