Un caso di tiroidite autoimmune nell’ambito di poliendocrinopatia Francesca Feyles Dott. Andrea Corrias Torino 14-4-2012

Fabio, 12 anni, giunge all’osservazione nel 2005 per: ASTENIA intensa negli ultimi 6 mesi e particolarmente evidente dopo intervento di appendicectomia effettuata un mese prima episodio di LIPOTIMIA DOLORI ADDOMINALI e VOMITO già presenti prima e persistenti dopo l’intervento IPERPIGMENTAZIONE cutanea da diversi mesi POLIARTRALGIE da qualche anno

E.O: Condizioni generali mediocri, cute e mucose aride, dolenzia addominale nei quadranti inferiori, dolore alla palpazione delle articolazione della caviglia, iperpigmentazione delle articolazioni interfalangee. Tiroide palpabile ai limiti superiori della norma. Gonadi 2 ml.

POTASSIEMIA: 7.8 mEq/l (v.n. 3,5-5) Esami Laboratorio: SODIEMIA : 106 mEq/l (v.n. 135-145) POTASSIEMIA: 7.8 mEq/l (v.n. 3,5-5) Magnesemia: 1.29 mEq/l (v.n.1.2-1.9) Cloremia: 79 mEq/l (v.n 98-105) VES 44 mm/h, PCR 64 mg/l Emocromo, glicemia, fosforemia, calcemia, creatinina, enz epatici, bilirubina, PT, PTT, proteine totali, esame urine: nella norma Eco addome e RX addome: negativi

2. PERDITA GASTROINTESTINALE 3. SIADH 4. MORBO DI ADDISON Quali sono le possibili cause di IPOSODIEMIA e IPERPOTASSIEMIA? INSUFFICIENZA RENALE Ma creatinina e esame urine nella norma 2. PERDITA GASTROINTESTINALE Vomito in anamnesi, ma il vomito si associa a ipokaliemia 3. SIADH Spiegherebbe l’iponatremia, ma non l’iperkaliemia 4. MORBO DI ADDISON 5. IPERGLICEMIA ma la glicemia è normale

Cortisolo: 4 μg/dl (v.n. 6-30) ESAMI: ACTH >1200 pg/ml (v.n. 10-70) Cortisolo: 4 μg/dl (v.n. 6-30) Aldosterone: 80 Renina: 40 ng/ml/h INSUFFICIENZA SURRENALICA PRIMITIVA (MORBO DI ADDISON)

QUAL E’ LA CAUSA DELL’IPOCORTICOSURRENALISMO DI FABIO? Anticorpi anti-surrene: POSITIVI IPOCORTICOSURRENALISMO AUTOIMMUNE Quali ulteriori indagini diagnostiche sono necessarie? Nessuna, la causa è già stata evidenziata Un’ecografia surrenalica Dosaggio degli autoanticorpi (antiTPO, anti-tireoglobulina, antitransglutaminasi) - Analisi della funzionalità tiroidea

Ipotiroidismo primitivo subclinico TSH: 12 mU/L (v.n. 0.4-4.4) fT3: 4.13 pg/mL fT4: 10 pg/mL Anticorpi TPO: POSITIVI 126 U/L (v.n <16) Anticorpi anti-tireoglobulina negativi Anticorpi anti- transglutaminasi: NEGATIVI PTH, calcio, fosforo nella norma Ipotiroidismo primitivo subclinico Poliendocrinopatia autoimmune di tipo2

Si dimette con terapia: CORTONE cp da 25mg: ½ cp ore 8, ¼ di cp ore 20 FLORINEF cp da 0.1 mg: ½ cp ore 8 e ½ cp ore 20 NaCl bustine da 500 mg: 1 bustina x 4 volte/die EUTIROX cp da 50 μg: 1 cp ore 8 Triplicare la dose giornaliera di CORTONE in caso di stress intercorrenti psico-fisici In caso di impossibilità ad assumere il Cortone per os  somministrare FLEBOCORTID 100mg e.m. e recarsi in DEA

Follow up ecografico: - Ecografia tiroidea 2005 (alla diagnosi) : Ecostruttura bilateralmente disomogene, con alternanza di aree ipoecogene e altre iperecogene. Assenza di formazioni nodulari o cistiche. Ecografia tiroidea 2007: invariata - Ecografia tiroidea 2009: struttura del tutto sovvertita per la presenza di multiple aree disomogeneamente ecogene di aspetto nodulare . Noduli di maggiori dimensioni a sx 1.2 x 0.8, a dx 1.5 x 1. All’ecocolor-doppler non si rilevano circoli neoformati. Modesta linfoadenomegala latero-cervicale bilaterale con LN disomogeneamente iperecogeno a sx, almeno in apparenza parzialmente calcifico.

Cosa fare di fronte a un nodo tiroideo >1 cm? Monitorare con ecografia periodicamente e procedere con indagine invasive in caso di aumento del diametro Eseguire una FNAB solo in presenza di linfoadenomegalia sospetta o famigliarità Eseguire FNAB (agobiopsia con ago sottile) Tiroidectomia

La patologia nodulare tiroidea in età evolutiva Rapporto carcinoma tiroideo / noduli tiroidei 299 / 1134 ( 26.4 %) Niedziela (2006) . Endocrine related – cancer 13; 427 – 453 Mazzaferri L. , N. Engl. J. Med 1993 ; 328 , 553 – 9

Tumore tiroideo in casi con tiroidite autoimmune Nell’adulto viene riportata la presenza di patologia tumorale in percentuali oscillanti tra 1.1% e 32% (Carson 1996 e Ott 1985) In età evolutiva pochi studi hanno valutato il problema. In uno studio nazionale della SIEDP ( Arch Pediatr Adolesc Med 2008 ; 162 , 526 ) è stato evidenziata su 365 casi la presenza di 11 carcinomi papillari diagnosticati in un periodo oscillante tra 0 e 9 anni rispetto alla diagnosi di tiroidite autoimmune. Parameters Benign lesion Malignant lesion P N=37 N=11 Lymphadenopathy 9 (24.3%) 7 (63.6%) 0.025 Growth of nodule during L-T4 therapy 5/26 7/8 0.033 Age at JAT diagnosis, Age at discovery of thyroid nodule, Multinodularity/Uninodularity, Hypoechogenicity N.S.

Caratteristiche ecografiche di malignità Niedziela M, 2006

Lesione benigna Lesione maligna

Biopsia con ago sottile ( FNAB ) Nodulo >1 cm o con caratteristiche di sospetta malignità Lesione maligna Lesione sospetta (microfollicolare) Lesione benigna 10% 20% 70%

FNAB Carcinoma papillare TIROIDECTOMIA + RADIOTERAPIA METABOLICA ISTO: Ca papillifero varietà sclerosante diffusa del lobo tiroideo sx associato a tiroidite cronica linfocitaria sclerosante. pT3 N1a Mx la paratiroide sinistra viene asportata e trapiantata nel muscolo sternocleidomastoideo

- Ipotiroidismo iatrogeno in trattamento con eutirox 100μg die - Ipoparatiroidismo iatrogeno transitorio in trattamento con calcio e vitamina D (sospesi dopo 6 mesi)

In conclusione: TIROIDITE AUTOIMMUNE E IPOCORTICISMO AUTOIMMUNE POLIENDOCRINOPATIA AUTOIMMUNE di tipo II CARCINOMA PAPILLIFERO in ambito di tiroidite autoimmune IPOTIROIDISMO IATROGENO